中医学笔记——四诊

四诊★四诊概念：是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四法。

★诊法的基本原理：人体是一个有机的整体，人体的皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，以脏腑为中心，通过经络通联内外，因而通过审察外部征象，探求疾病的本质。

★四诊合参：指诊察疾病时，必须将望、闻、问、切四诊所收集的资料全面结合分析。

第一节望诊望诊，是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。

一、全身望诊（一）望神•广义：是人体生命活动总的外在表现。

•狭义：精神意识思维活动。

望神：是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。

有得神、失神、少神、假神四种情况。

（二）望色⒈常色•主色：指由禀赋所致、终生不变的色泽。

•客色：指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。

⒉病色•病色包括五色（青、黄、赤、白、黑）善恶与变化。

•善色：明润光泽而含蓄，表示病情较轻，预后较好；•恶色：晦暗枯槁而显露，表示病情较重，预后欠佳。

（1）青：主寒、痛、瘀血、惊风面色淡青或青黑者属寒盛、痛剧。

•久病面色与口唇青黑者，多属于心气、心阳虚衰，或肺气闭塞，呼吸不利。

•突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微者多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛病人。

•面色青黄（苍黄）者，可见肝郁脾虚，肝脉瘀阻。

•小儿眉间、鼻柱、唇周见青色，为小儿惊风。

（2）赤：主热证满面通红（实热证）两颧红赤（虚热证）（3）黄：主脾虚、湿•萎黄：脾胃气虚•黄肿: 脾虚湿盛阳黄：湿热证阴黄：寒湿证（4）白色：主虚、寒•面色淡白无华: 气血虚•面色晃白: 属阳虚•面色苍白: 亡阳、脱血夺气或阴寒内盛。

（5）黑色：主肾虚、水饮、瘀血•面色淡暗: 肾阳虚•面黑干焦: 肾阴虚•眼眶周围色黑: 肾虚水饮或寒湿带下。

•面色黧黑，肌肤甲错: 多为瘀血久停所致。

（三）望形体1.肥胖—痰湿体质干瘦—多火体质2.浮肿水肿证臌胀证3.瘦瘪恶病质疳积证（四）望动态1.动静•多动—多为阳证，热证，实证•少动—多为阴证，寒证，虚证2.咳喘•气粗声重，坐而仰首者—多为热证，实证；•喘促气短，坐而俯首—多为寒证，虚证。

3.抽搐：主肝风内动4.偏瘫：中风偏枯证5.痿痹•痹证—关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。

•痿证—四肢痿软无力，行走困难。

（一）望头面•头过大、头过小——先天不足。

•口眼歪斜——中风（二）望五官•眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉（三）望颈项躯体•瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝•羸疬——痰凝或血瘀•项强——经气不利或热极生风•鸡胸——先天不足，后天失养•腹部深陷——久病虚弱，新病津脱•腹部青筋暴露——肝郁血瘀（四）望皮肤1.外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2.斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。

3.疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。

4.痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖（五）望毛发三、望排出物1.望痰涎涕唾2.望呕吐物3.望大便4.望小便清稀、腥味------寒证、虚证黄稠、恶臭------实证、热证四、望小儿指纹•正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。

•内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。

•部位：分风、气、命三关。

•临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。

五、望舌•舌质：即舌体，舌的肌肉脉络组织。

•舌苔：舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。

•望舌注意事项：光线；自然伸舌；顺序：舌尖→舌中→舌根→两侧；舌苔→舌质。

•注意辨别染苔。

正常舌象舌淡红、苔薄白病舌及主病1. 舌质•舌色：淡白、红、绛、紫•舌形：老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕（1）舌色淡白：主虚证、寒证。

•舌色淡白（气血不足证）•淡白而瘦薄（气血两虚）•淡白而胖嫩（虚寒证）红舌：主热证舌红苔黄（实热证）舌红少苔（虚热证绛舌：主邪热炽盛、阴虚火旺•舌绛有苔—温热病热入营血，或脏腑内热炽盛；•舌绛少苔或无苔，或有裂纹—久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。

青紫舌：主气血不畅阴寒内盛—舌色淡紫带青，嫩滑湿润热毒炽盛—舌紫红、紫绛而干枯少津舌青紫或紫黯—外伤瘀血阻滞局部—紫色斑点（2）舌形•老舌：实证、热证•嫩舌：虚证、寒证胖舌：主虚、湿•舌淡白胖嫩，苔白水滑，多为脾肾阳虚，水湿停留；•舌红绛胖大，苔黄厚腻，多是脾胃湿热，痰浊停滞；•舌赤肿胀而苔黄，乃热毒壅盛，心脾有热；•舌肿胀紫暗多为中毒。

瘦舌舌瘦瘪淡红而嫩：心脾两虚；气血不足舌瘦薄绛干：热盛伤阴芒刺：主热证•舌尖—心火亢盛•舌中—胃肠热甚•舌边—肝胆火盛齿印：主脾虚湿盛•舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；•舌体胖大，舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为阳气虚弱，水湿内停2．舌苔•苔色：白、黄、灰、黑•苔质：厚薄、腐腻、润燥（1）苔质厚苔：主里证，外邪入里薄苔：主表证，疾病轻浅润苔：津液未伤燥苔—津液亏耗、热盛伤津腐苔—主食积胃肠，痰浊内蕴腻苔—主湿浊、痰饮、湿温2）苔色：白苔:主表证，寒证◎苔薄白为病邪在表；◎苔白而厚，主湿浊内盛，或寒湿痰饮；◎苔白滑黏腻多主痰湿；◎若舌苔白如积粉，舌质红赤，则主湿遏热伏，或瘟疫初起；◎苔白厚燥裂，可见于湿温病邪热炽盛，暴伤津液。

黄苔：主热证•薄黄苔常为风热在表；•苔黄黏腻，为湿热或痰热食滞；•焦黄干裂或有芒剌，为里热盛极，耗伤气阴。

灰黑苔：主里热、里寒之重证苔灰黑湿润多津，多由白苔转化而成，为寒湿.苔灰黑干燥无津液，多由黄苔转化而成，为火热证候.望舌的意义Ø判断正气的盛Ø分辨病位深浅Ø区别病邪性质Ø推断病情进退舌质--------正气舌苔------- 邪气第二节闻诊一、听声音1.声音•实证、热证—声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言•虚证、寒证—声音轻清，细小低弱，静默懒言•新病—声音重浊、嘶哑•久病—声音轻清、体弱2.语言•谵语—神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。

热扰心神•郑语—神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。

心气大伤，精神错乱•独语—神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。

心气不足，痰气郁结•狂言—精神错乱，语无伦次，不避亲疏。

痰火扰心•言謇—舌强语謇，言语不清。

中风⒊呼吸•呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。

•喘:实—病邪壅塞肺气虚—肾虚不纳气或肺气虚衰。

•哮:有冷热之别。

⒋咳嗽•暴咳声哑为肺实；咳声低弱而少气，或久咳音哑，多为虚证。

•外感病多咳声重浊；•小儿咳嗽阵发，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声，为百日咳；•小儿咳声嘶哑，如犬吠，可见于白喉。

⒌呕吐•虚证或寒证，呕吐来势徐缓，呕声低微无力；•实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力。

⒍呃逆•虚寒者，呃声低沉而长，气弱无力；•实热者，呃声频发，高亢而短，响而有力；•新病呃逆，声响有力，多因邪客于胃；•久病呃逆不绝，声低气怯，多为胃气衰败征兆。

二、嗅气味1.口气2.汗气3.痰涕气味4.二便气味5.经带气味6.病室气味一般而言，各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者多属实证、热证；凡带腥味者多属虚证、寒证。

第三节问诊问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。

十问歌•一问寒热二问汗，三问头身四问便。

•五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。

•九问旧病十问因，再兼服药参机变。

•妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。

•再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。

一、问寒热寒—恶寒和畏寒。

恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。

畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。

热—实热和虚热。

实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。

虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。

•恶寒发热-----表证（表寒表热）•但寒不热-----里寒证（实寒虚寒）•但热不寒-----里热证（实热虚热）•寒热往来 -----半表半里证二、问汗•表证辨汗无汗为外感风寒；有汗为外感风热或表虚证。

•里证辨汗自汗，汗出不已，动则加重，多为气虚，阳虚所致。

盗汗，睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚内热所致。

•局部辨汗头汗，阳热或湿热。

半身汗出，痰湿或风湿阻滞，或中风。

手足心汗出，脾胃湿热或阴经郁热。

三、问疼痛（1）疼痛的性质•新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按——实证。

•久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按——虚证。

•胀痛，痛处不定——气滞。

•刺痛，痛处固定——瘀血。

•冷痛——寒•灼痛——热•重痛——湿•游走痛——风•酸痛——湿阻或肾虚（2）疼痛部位头痛•太阳经头痛—痛连项背。

•阳明经头痛—痛在前额或连及眉棱骨。

•少阳经头痛—痛在两颞或太阳穴附近。

•太阴经头痛—头痛而重，腹满自汗。

•少阴经头痛—头痛连及脑齿。

•厥阴经头痛—痛在巅顶，牵引头角。

四肢痛（多见于痹证）：•游走痛—风胜（行痹）；•剧痛喜暖—寒胜（痛痹）；•重着而痛—湿胜（着痹，湿痹）；•红肿热痛—热胜（热痹）；•足跟痛或胫膝酸痛—肾虚。

四、问饮食口味1.食欲和食量2.口渴和饮水3.口味五、问睡眠失眠实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡虚证：心血不足，阴虚火旺实证：痰湿内盛，困扰心神六、问二便⒈问小便•小便色黄而短小者——热证。

•尿白而清长——寒证。

⒉问大便•便秘久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。

新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。

•泄泻大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。

大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。

大便酸臭为食滞。

久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。

黎明前腹泻为肾阳虚。

腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。

大便脓血，里急后重为痢疾。

七、问小儿及妇女⒈问小儿2.问妇女⑴月经⑵带下第四节切诊切诊，包括脉诊和按诊，是医生运用手和指端的感觉，对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法一、脉诊（一）脉象的形成原理与脉诊的临床意义（二）脉诊的部位和方法•脉诊部位：常用取寸口脉。

寸口可分寸、关、尺三部。

•切脉方法：时间、手法、指法切脉注意①病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一水平线上，手掌心向上，前臂平放。

②运用三种指力。

先浮取（举），再重取（按），后中取（寻）。

寸关尺三步，每部有浮中沉三候，谓之三部九侯。

③环境要安静。

④诊脉时间不少于一分钟。

（三）正常脉象三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。

（四）常见病脉及主病浮脉•←脉象：轻取即得，如水上浮木。

特点是脉搏显现部位表浅。

•←主病：表证。

有力为表实证，无力为表虚证。

沉脉•←脉象：重按始得，如石沉水底。

特点是脉搏显现部位深沉。

•←主病：里证。

有力为里实证，无力为里虚证。

迟脉•←脉象：一息脉来不足四至。

特点是脉搏次数少。

•←主病：寒证。

有力为实寒，无力为虚寒。

数脉•←脉象：一息脉来五至以上。