烧伤病人护理

3. 重度烧伤:TBSA30~49%; 或Ⅲ°面积10~19%;
或虽不到上述比例但已有并发症或有复合伤.
4. 特重烧伤:TBSA50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上
;或已有严重并发症.
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四. 吸入性损伤 (Inhalation injury)
诊断:
⑴.密闭的环境中烧伤。 ⑵.面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。 ⑶.剌激性咳嗽,痰中有炭屑 ⑷.鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状 ⑸.声嘶、吞咽困难或疼痛 ⑹.呼吸困难或(和)哮鸣
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烧伤临床分期
一、急性体液渗出期(休克期 Shock stage)
烧伤后体液渗出立即开始,2~3小时最快, 8小时达高峰,48小时基本停止。 有资料显示TBSA＞40%,12h可丧失血容量的 75%。
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烧伤临床分期
二、感染期: 多在伤后3d ~ 2w发生。
早期暴发性感染: 3天内发病,急骤,见于延 期复苏病人,多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症: 痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑, 多为侵袭性感 染.
2.TAT的应用
3.创面处理:已有休克的病人待休克稳定后再清创。
4.建立静脉通道,补液治疗。
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烧伤休克的防治 及创面处理
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烧伤休克的临床表现
1、中、重度烧伤早期表现为烦躁不安，随着循环 血量的减少严重者可出现昏迷 2、 心率增快,脉搏细弱,呼吸浅、快，长时间 HR>150次/分，提示心肌存在器质性损害 3、血压下降,早期收缩压正常或稍增高，以舒张 压增高较明显，脉压差减小 4、尿量减少<0.5ml/kg.h，为休克早期的常见临 床表现 5、口渴
13
占成人体表面积1%
占儿童体表面积% 9+（12—年龄）
3
3 3 9
7
6 5 9×3 9×2 9×2
13 1
5（6）△
9×3
21 13 7（6）△ 9×5+1 9×5+1—（12—年龄）
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表2 烧伤深度判断
烧伤深度 Ⅰ度（红斑性） Ⅱ度（水疱性） 肿胀明显，水疱饱满，基 底潮红 肿胀明显，水疱小，基底 红、白相间。网状血管栓 塞 感觉过 敏 剧痛 感觉迟 钝 疼痛 感觉迟 钝 疼痛消 失 无感染2周内愈 合，无疤痕， 短期色素沉着 无感染3—4周 愈合，多留疤 痕 损伤深度 表皮浅层 临床特征 局部微红、肿、无水疱、 干燥 感觉 微过敏 烧灼痛 愈合过程 3—7天脱屑愈 合无疤痕
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处理创面
主要目的是清洁，保护创面，防治感染， 促进愈合，减少瘢痕产生，最大限度地恢 复功能。
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包扎疗法的护理
护理： 抬高肢体并保持功能 位 观察肢端血液循环及 动脉搏动 保持敷料干燥，观察 体温，及分泌物 优点：保护创面，减 轻疼痛，减少污染， 及时引流，对环境要 求低 缺点：换药痛苦，不 利于散热，不利于观 察情况
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烧伤病人的护理
重症医学科
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概述
烧伤 ——泛指由热力、电流、化学物质、激 光、放射线等所造成的组织损伤。
通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损 伤。 其它原因造成的烧伤则以病因称之,如电烧伤、 化学烧伤等。
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热烧伤的病理生理改变取决于: 1. 热源温度. 2. 受热时间. 3. 病人的机体条件 病理生理变化的严重程度主要取决于烧 伤面积的大小和烧伤深度.
肺泡萎陷
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伤情判断
一.烧伤面积估计 手掌法: 以病人本人的一个手掌(指并拢)
占体表面积1%估计. 中国新九分法
二.烧伤深度识别：三度四分法(见表)
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表1：九分法
部 位 发 头颈 面 颈 双上臂 双上肢 双前臂 双手 躯干前 躯干 躯干后 会阴 双臀 双大腿 双下肢 双小腿 双足
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烧伤休克的补液治疗
第二个24小时补液量: 晶、胶体: 为第一个24h实际输入量的一半。 基础需水量: 同第一个24h。 晶体: 首选平衡盐溶液，生理盐水，适当补充碳酸氢钠溶 液
胶体: 首选血浆，白蛋白，全血；低分子右旋糖酐，羟乙
基淀粉，聚明胶肽等。（使用代血浆紧急抢救时总量不超 过1000ml） 基础需水量：5%GS或10%GS
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特殊烧伤部位的护理
吸入性损伤：吸氧，及时清除呼吸道分泌物，床 边备吸引装置，必要时气管切开。应用纤支镜灌 洗，加强口腔护理。 眼部烧伤：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局 部涂烧伤膏或凡士林纱布覆盖，保持局部湿润。 耳部烧伤：及时清理流出的分泌物，外耳道入口 放置无菌干棉球；耳周应用无菌纱布铺垫，尽量 避免患侧卧位
2.肠源性感染.
3.肺部感染.
4.导管感染.
感染细菌: G+菌:主要是金葡菌. G-菌:主要是绿脓杆菌.
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全身性感染临床表现
神志的改变.
心率加快.呼吸急促.血压改变.
体温升高(39℃以上)或下降(36℃以下).
创面骤变,出现坏死斑.
腹胀.
WBC计数骤升或骤降,血气变化.
烧伤休克重在预防，若已发生应及早治疗. 液体大量渗出是烧伤休克的发病基础，根本措施是迅速 恢复血容量，目前尚无抗渗出的治疗手段。 烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损害，故也需遵循 复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心 血管功能。及时建立静脉通道，保证补液通畅。
先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，
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特殊烧伤部位的护理
鼻烧伤：及时清理分泌物与痂皮，鼻粘膜表面涂 烧伤膏保持局部湿润，防止出血，合并感染者用 抗菌滴鼻液。 会阴部烧伤：多采用暴露法，保持局部清洁干燥 ，留置导尿管，预防尿路及会阴部感染。
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防治感染
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烧伤全身性感染
感染途径: 1.创面感染.
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暴露疗法的护理
护理： 安排隔离病房，维持 室内温度在28~32℃， 湿度70%左右 保持创面干燥，及时 处理渗液 适当约束，防止抓伤 使用翻身床 优点：使创面保持干 燥，便于观察，节省 敷料 缺点：环境要求条件 高
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创面的护理
手术治疗：去痂和植皮 感染创面的护理： ⑴加强换药。 ⑵用湿敷、浸浴等方式去除脓液和坏死组织。 ⑶根据感染特征，细菌培养及药敏选择外用药。
液种交替，见尿补钾
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烧伤休克的补液治疗
第一个24小时补液估算公式: 补液量＝1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×Kg×1.5ml＋基础需 水量 (儿童1.8ml 婴儿2.0ml)
胶:晶 中重度烧伤1:2 特重1:1 基础需水量: 成人5%GS 2000ml ≤2岁儿童5%GS100~150ml/kg ＞2岁儿童5%GS50~100ml/kg 前8小时—— 1/2 丧失量+1/3基础需水量 后16小时—— 1/2 丧失量+2/3 基础需水量
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全身性感染的防治
1.防治休克. 2.防治肠源性感染. 3.正确处理创面. 4.抗生素的合理应用. 5.CRRT治疗. 6.营养支持治疗,注意水、电解质平衡.
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其他护理
1、心理护理. 2、健康指导. ——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热 的水，不能搔抓初愈的皮肤；在愈合面涂抹湿润 膏，穿棉质内衣，1年内烧伤部位避免接触太阳暴 晒。 3、康复锻炼.
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烧伤休克的临床表现
6、消化道症状：恶心、呕吐。有糜烂性溃疡时呕 吐物可呈咖啡样或血性，呕吐量较多时应警惕急 性胃扩张或麻痹性肠梗阻可能 7、末梢循环差，肢体发凉，皮肤苍白或发绀，出 现花斑纹 8、电解质酸碱紊乱，血气分析示乳酸增高
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烧伤休克的补液治疗原则
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烧伤临床分期
三、修复期: Ⅰ度烧伤：3~7天自行修复 浅Ⅱ烧伤：2周愈合，有色素沉着 深Ⅱ烧伤：3~4周愈合，留有瘢痕 Ⅲ度烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能 四、康复期：深度创面愈合后，可形成瘢痕
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烧伤治疗原则
（一）、现场急救 （二）、防治休克
（三）、创面护理
浅Ⅱ度
真皮浅层
深Ⅱ度
真皮深度
Ⅲ度（焦痂性）
皮肤全层， 甚至皮下， 肌肉骨
创面蜡白或焦黄干燥、皮 革样，树枝样栓塞血管
3—5周焦痂分 离后需植皮修 复，遗留疤痕
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三. 烧伤严重性分度(小儿各项指标减半) 1. 轻度烧伤:Ⅱ°TBSA 9%以下. 2. 中度烧伤:Ⅱ°TBSA10~29%;或面积不足10%.
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液体复苏有效指标：
成人每小时尿量达0.5ml/kg,小儿每公斤体重每小时不低
于1ml.
病人安静，不烦躁 无明显口渴 脉率<120次/分，小儿脉率<140次/分 收缩压维持在90mmHg、脉压差在20mmHg以上，中心静脉压
为5~12cmH2O，
呼吸平稳 ART、乳酸值
（四）、防治感染
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现场急救Fra Baidu bibliotek
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烧伤的现场急救
1.迅速脱离热源
冷水冲淋: 作用为降温
2.保护创面
止痛
减少渗出
3.保持呼吸道通畅
4.处理合并伤
5.止痛药:一般不用,剧痛时静脉用药
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烧伤转送与初期处理
1.转送时机:大面积烧伤病人原则上就近治疗,一般
休克期不长途转送。
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烧伤病理生理和并发症
容易感染←免疫力下降←低蛋白血症 烧伤→皮肤屏障缺陷→渗出→蛋白质丢失 焦 痂 细菌入侵→侵袭性感染→脓毒症 心肌抑制因子、LPS→心肌功能下降
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烧伤病理生理和并发症
应激性溃疡 , 胃扩张等并发症←内脏缺血(胃肠) →肠源性 口渴 感染 肺间质肿 ARDS← 肺泡通,换气障碍← 肺泡水肿 渗出→血容量↓→低血容量性休克→ 急性肾衰