人为因素THERP实例分析和研究
prp失败案例
PRP失败案例分析PRP（Platelet-Rich Plasma）技术是一种通过抽取患者自身血液，经过离心分离得到富含血小板的血浆，然后将这种血浆注入到受损关节腔内，从而促进软骨再生和修复的技术。
然而，在某些情况下，PRP治疗也会失败。
本文将通过一个具体案例，分析PRP失败的原因，并探讨其相关因素。
一、案例介绍患者李先生，45岁，因长期从事重体力劳动，导致膝关节疼痛、肿胀、活动受限。
经过多次保守治疗无效后，李先生决定接受PRP治疗。
在经过一系列检查和评估后，医生决定为李先生进行PRP治疗。
然而，在治疗过程中，李先生出现了严重的过敏反应，导致治疗失败。
二、原因分析1.个体差异：每个人的体质和免疫系统都存在差异，对于同一种治疗方法，不同人可能会有不同的反应。
李先生可能对PRP中的某些成分过敏，导致过敏反应。
2.操作不当：在PRP治疗过程中，如果操作不当，如血液采集、离心分离、注射等环节出现问题，也可能导致治疗失败。
例如，如果血液采集不规范或离心分离不充分，就无法得到足够的血小板血浆；如果注射不准确或注射量不足，就无法达到预期的治疗效果。
3.疾病本身因素：PRP治疗主要用于修复关节软骨损伤，但对于一些严重的关节疾病，如骨关节炎、类风湿性关节炎等，PRP治疗效果可能不佳。
此外，如果患者的疼痛和肿胀等症状是由其他疾病引起的，如腰椎间盘突出、颈椎病等，PRP治疗也难以取得理想效果。
三、相关因素探讨1.过敏体质：对于过敏体质的患者，应在使用任何药物或治疗方法前进行过敏测试。
在PRP治疗前，应对患者进行详细的病史询问和过敏测试，以避免过敏反应的发生。
2.操作规范：在PRP治疗过程中，应严格遵守操作规范。
医生应熟练掌握PRP技术，确保血液采集、离心分离、注射等环节的准确性和安全性。
同时，应对患者进行充分的沟通和解释，告知治疗过程中的注意事项和可能出现的风险。
3.疾病诊断：对于关节疼痛、肿胀、活动受限等症状的患者，应首先明确病因。
典型人因可靠性分析方法评述[1]
![典型人因可靠性分析方法评述[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/97194e18844769eae009edda.png)
国防科技大学学报第29卷第2期JOURNAL OF NATIONAL UNIVERSITY OF DEFENSE TECHNOLOGY VoI.29No.22007文章编号：1001-2486（2007）02-0101-07典型人因可靠性分析方法评述*谢红卫，孙志强，李欣欣，李政仪，张明，史秀建，李龙（国防科技大学机电工程与自动化学院，湖南长沙410073）摘要：对比较典型的第一代和第二代人因可靠性分析方法进行综述。
首先讨论人因可靠性的基本定义；然后选取几种比较有代表意义的第一代方法进行对比分析，以此为基础介绍第一代方法的基本思想和特征；接下来分析第二代人因可靠性分析方法中两种典型方法，讨论它们的基本特点，并分析它们相对于第一代人因可靠性分析方法的优势以及自身的一些问题；最后展望人因可靠性分析方法的发展趋势。
关键词：人因可靠性分析；HRA方法；性能形成因子；认知模型；事件树中图分类号：TP307 文献标识码：AAn Overview of Typical Methods for Human Reliability AnalysisXIE Hong-wei，SUN Zhi-giang，LI Xin-xin，LI Zheng-yi，ZHANG Ming，SHI Xiu-jian，LI Long （CoIIege of Mechatronic Engineering and Automation，NationaI Univ.of Defense TechnoIogy，Changsha410073，China）Abstract：Some typicaI methods for human reIiabiIity anaIysis are surveyed.FirstIy，the definition of human reIiabiIity is discussed.SecondIy，severaI typicaI methods are chosen from the first generation methods for comparison and review.Their basic characters and Iimitations are discussed.ThirdIy，two typicaI methods of the second generation are anaIyzed in detaiI.The comparison between the above and the preceding methods is carried out whiIe their advantages and drawbacks are presented. FinaIIy，further research suggestion is proposed.Key words：Human ReIiabiIity AnaIysis（HRA）；HRA method；Performance Shaping Factor（PSF）；cognitive modeI；event tree人因可靠性分析HRA（Human ReIiabiIity AnaIysis）的研究开始于20世纪50年代。
人因工程案例
人因工程案例在工程设计和实施过程中，人因工程是一个至关重要的因素。
它涉及到人的生理和心理特点，对工程设计、设备操作和工作环境等方面都有着重要的影响。
下面我将通过一个实际案例来说明人因工程在工程实践中的重要性。
某公司在生产线上引入了一台新的自动化机器人，以提高生产效率和降低成本。
然而，在机器人投入使用后不久，公司却发现了一些问题。
首先，操作工人对新的机器人操作界面不熟悉，需要花费大量时间去学习和适应；其次，机器人的工作速度过快，导致操作工人无法及时跟上，容易出现操作失误和安全隐患；最后，机器人的工作噪音和振动对操作工人的身体健康产生了一定的影响。
针对以上问题，公司决定进行人因工程分析和优化。
首先，他们重新设计了机器人的操作界面，将其简化和优化，使操作工人更容易上手；其次，调整了机器人的工作速度，使其与操作工人的操作节奏更加匹配；最后，对机器人的噪音和振动进行了有效的控制，保障了操作工人的身体健康。
经过人因工程优化后，公司发现生产效率得到了显著提升，操作工人的工作负担也得到了有效减轻，工作环境得到了明显改善。
这个案例充分说明了人因工程在工程实践中的重要性。
只有充分考虑到人的特点和需求，才能设计出更加安全、高效的工程系统。
在实际工程项目中，我们需要不断关注人因工程，从人的角度出发，进行合理的设计和优化。
只有这样，我们才能真正实现工程的可持续发展和人的全面发展。
总之，人因工程是工程设计和实施中不可忽视的重要因素。
通过以上案例，我们深刻认识到了人因工程在工程实践中的重要性，并且明白了只有充分考虑人的特点和需求，才能设计出更加安全、高效的工程系统。
希望我们在今后的工程实践中，能够更加重视人因工程，为人们创造更加安全、舒适的工作环境和生活环境。
人的可靠性综合分析模式及应用
人的可靠性综合分析模式及应用孙瑞山;张思远【摘要】Enhancing human reliability is the key process for enhancing system reliability .Hence , it is necessary to analyze humanreliability .Currently, various human reliability analysis ( HRA) models are used to accomplish this goal .However, these models have their own limits .In order to analyze human er-rors in aviation, three HRA models are applied , including technique for human error rate prediction ( THERP) , cognitive reliability and error analysis method ( CREAM) , and information decision action in a crew ( IDAC) , compared and eventually combined .By establishing an integrated model which makes use of threemodels'advantages , the human errors in aviation can be effectively analyzed .An example is given to illustrate the application of the proposed model .%提高系统可靠性的关键步骤是提高系统中人的可靠性，这需要对人的可靠性进行分析。
人因PHA 分析
①烟头，火柴/火机， 电线漏电等火源与易 11 火灾 燃物如书，杂志等接 触②灭火器的过期失 效③故意纵火 结论：对很少发生但灾难性级别的事故采取加强管理，高度重视的态度（ 能忽视，严格控制（如触电等），对一些可忽略的但经常发生的事故要不
图书馆人因安全预先危险分析表 严重程度 灾难性的 严重的 中等的 可忽略的 后果 对人的腿 部，腰部夹 伤 头部碰伤甚 至流血 级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 系统：图书馆 子系统;大厅及各阅览室
分析人： 日期： 事故发生概率及严重程度 Ⅲ D
Ⅲ C
摔伤，扭伤 甚至骨折
Ⅳ-Ⅲ D
砸伤头部甚 至流血致残 书架倒塌对 人体砸伤， 压伤，甚至 病残死亡 重要证件， 贵重物品， 钱财的丢 失，被盗 发生挤压， 踩踏事故造 成不同程度 的人身伤害 从轻微到重 度电伤不等 （如手或地 面的潮湿， 接触导电物 书籍受损， 电子设备被 破坏
图书馆人因安全预先危险分析表 危险发生频率 经常发生 很可能发生 偶尔发生 很少发生 不可能发生 序号 危险 1 等级 A B C D E 原因
电子过道门有 电子过道门出现故障 缺陷 没有及时维修 一楼梯处的低 低头上楼时没有注意 梁 ①大厅地板潮湿或有 地面过滑，梯 积水②摆放或拿取书 子坏掉 籍时梯子损坏或发生 故障 高空坠物 ①一楼桌椅摆放在窗 户下面②书架高处的 书籍摆放不当坠落
2
345来自倒塌倚靠不牢靠的书架
6
偷窃
书柜没有上锁，个人 疏忽
7
踩踏
①楼梯打滑，不慎跌 倒②故意推挤
8
触电
电线老化，插头，开 关漏电 ①下雨导致天花板， 屋顶漏水②暖气管道 内部损坏，出现漏洞
9
漏水
10
爆炸
①电子阅览室的设备 发生漏电，爆破损坏 ②暖气管道内气温气 压过高导致爆炸③其 他易爆品与火源接触 并达到爆炸极限
系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例分享(Ⅰ)
系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例分享在工业生产中，系统可靠性设计是一项非常重要的工作。
在一个复杂的系统中，往往存在着各种各样的设备和人员。
而人因可靠性建模就是要考虑到人的因素对系统可靠性的影响，通过建模分析，找出潜在的风险和问题，从而进行有效的预防和管理。
下面我们就来分享一些系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例。
案例一：医疗设备使用中的人因可靠性建模在医疗设备的设计中，人的因素是至关重要的。
一个优秀的医疗设备应该易于操作，并且在人员操作失误的情况下能够及时发现并纠正。
在某医疗设备设计项目中，工程师们通过对医护人员的操作习惯和使用场景进行了深入的调研和分析，结合人因可靠性建模的方法，建立了一套完整的使用案例和人员操作流程模型。
在模型中，他们考虑了不同人员的操作技能水平、注意力集中程度以及紧急情况下的反应能力等因素，从而建立了一个较为准确的人因可靠性模型。
通过模拟实验和反复测试，他们成功地发现了系统设计中的一些问题，并在最终方案中进行了相应的调整和改进。
案例二：交通设施运营中的人因可靠性建模在城市交通系统中，人的因素同样占据着重要地位。
一个好的交通系统需要充分考虑到乘客的安全、舒适和便利。
在某城市地铁建设项目中，工程师们通过人因可靠性建模，分析了不同运营场景下的乘客行为和员工操作，从而建立了一套涵盖了各种情况的模型。
通过实地观察和模拟实验，他们成功地发现了一些人为因素对系统可靠性的影响，比如站台上的拥挤情况对安全的影响、列车员的操作习惯对车辆运行的影响等。
最终，他们通过对模型结果的分析，对地铁车厢的设计和员工培训提出了一些有益的建议和改进方案。
案例三：工业生产中的人因可靠性建模在工业生产中，人因可靠性建模尤为重要。
在某汽车工厂的自动化生产线设计中，工程师们通过对员工操作流程和工艺参数的模拟实验，发现了一些潜在的人为因素导致的系统故障和事故。
比如，在某个工序中，由于工人的操作失误导致了零部件的损坏，从而影响了整个生产线的稳定性。
人因工程学案例
人因工程学案例积极的案例1、过去路标牌是用一般的油漆作为涂料的，现在路标牌全部用反光油漆，夜间司机可以借助路标牌反射自身车灯的光线，在很远的距离就可以看见路标牌，提醒时间提前，使司机有更充足的准备时间。
并且，该油漆还有一个特点，就是反射光线是有特定方向的，司机只能看到自己车灯的反射光。
这样避免其他汽车光线产生的眩光伤害司机眼睛，使之不能看清前面的路况。
2、肯德基麦当劳等快餐点的设施布置是很人性化的。
例如洗手间水池一高一低，考虑了儿童实际身高条件。
另外，他们均设置了单人的就餐环境，面向墙或窗外的餐桌适合单个顾客就餐，符合人的心理需要。
3、汽车是人因工程应用比较多的地方。
首先座椅是根据销售地人群的实际身体条件设计的，还具有调节功能，司机可以根据需要进行调节。
其次，汽车的紧急制动是用手来操作的，而脚只负责非紧急情况下的制动，由于手动比脚踩要迅速的多，所以在紧急情况下，需要手动制动。
4、卫生间的设计应更多地考虑人的因素，当前流行卫生间装修，马桶的颜色选褐色，蓝色等，但是人体的尿液是通过颜色来反映人身体是否有某种疾病的，用彩色的马桶会掩盖尿液的颜色，从而不能及时发现身体的疾病。
5、楼层日光灯的开关以前是灯绳控制的，这种开关的缺点是灯泡怀掉需要更换时不知道开关是通的还是断的，未切断电源更换灯泡更容易造成危险。
现在采用按钮式开关，可以一目了然地看到开关的通断情况，避免上述危险的发生。
更先进的开关还有声控式开关，这类开关仅在有声音的情况下自动接通电源，声音消失自动切断电源。
这样省去了人的操作，而且更加节约能源。
6、手机是现代化的通信工具，但是在很多情况下手机来电铃声会打扰别人的工作和休息，带有震动功能的手机就很容易避免这种问题。
7、在机动车道拐角出的建筑物通常会有圆角或斜角，对于要转弯的司机来说，看不见弯道的路况，容易发生事故，图二布局，司机视野开阔，可以降低事故发生概率。
8、过去的笔记本是固定装订的，记不同课程的笔记不得不按照笔记本的顺序记录，这样到复习时，各科笔记混在一起，非常不便。
最新整理人因可靠性分析
人因可靠性分析第一节人因可靠性研究一、人因可靠性分析的研究背景随着科技发展，系统及设备自身的安全与效益得到不断提高，人-机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。
核电厂操纵员可靠性研究是“核电厂人因工程安全”的主要组成部分。
在核电厂发生的重大事件和事故中，由人因引起的已占到一半以上，震惊世界的三里岛和切尔诺贝利核电厂事故清楚地表明，人因是导致严重事故发生的主要原因。
据统计，(20~90)%的系统失效与人有关，其中直接或间接引发事故的比率为(70~90)%，这其中包括许多重大灾难事故，如：l印度B h o p a l化工厂毒气泄漏l切尔诺贝利核电站事故l三里岛核电站事故l挑战者航天飞机失事因此，如何把人的失误对于风险的后果考虑进去，以及如何揭示系统的薄弱环节，在事故发生之前加以防范，便成为亟待解决的重要问题。
而这些都以详尽和准确的人因可靠性分析(H u m a n R e l i a b i l i t y A n a l y s i s，H R A)为基础。
对人因加以研究，在核电厂各个阶段应用人因工程的原则来防止和减少人的失误，已成为国际上核电事业发展所面临的重大课题。
目前，我国核电厂操纵员的可靠性研究还处于起步阶段。
在理论方面，以往的研究主要停留在利用国外较成熟的理论模型阶段，对理论模型的深入研究较为缺乏；在实际方面,所进行的研究还未能与我国的核电厂实际运行紧密配合。
因此，对我国核电厂操纵员进行可靠性研究有着重要的意义：第一，填补在高风险情况下人对事故响应的可靠性数据的空白；第二，了解操纵员或其他电厂人员如何对事故进行响应,改进核电厂的操作规程；第三，为改善安全管理系统提供建议；第四，为提高操纵员的技术与素质培训提供条件。
二、人的自然倾向与可靠性人的可靠性可定义为在规定的最小限度内，在系统运行的任一要求阶段，由人成功地完成工作或任务的概率。
影响人操作可靠性的因素：包括人的因素和环境的因素。
桥梁工程中的人因可靠性分析方法
V〇1.43,N〇.3 f h丨v£讨第43卷第3期March,2017_________________________Sichuan Building Materials________________________2017 年3 月桥梁工程中的人因可靠性分析方法罗岸峰(重庆交通大学，重庆400074)摘要:桥梁施工安全性受多方面因素的影响，人因可靠性是影响桥梁施工安全可靠性的一个重要因素。
本文介绍了人因可靠度分析中使用较为广泛的人误率预测技术(THERP)、人的认知可靠性模型（HCR)和成功似然指数法(SLIM)，并分析了人因可靠性分析在现今桥梁工程实际运用中存在的问题与不足《关键词：人因失误；人因可靠度;桥梁安全性中图分类号:U445. 1文献标志码:B文章编号：1672 -4011(2017)03 -0126 -02DOI：10. 3969/j.issn. 1672 -4011. 2017. 03. 062〇前言随着经济水平的快速发展，我国的基础设施建设在近几 十年屮一直S现出了持续増长的态势，桥梁工程作为公路运输中的重要一环亦是如此。
然而，从总体上来看，我国的工 程建设仍然属于劳动密集型产业，绝大多数项目建设仍存在 劳动密度大、机械化水平低的生产现状。
作为参与建设的主 要劳动群体，建筑工人普遍存在文化水平不高、技术水平偏 低、生产水平较差等问题。
大跨度桥梁的结构施工难度大，体系比较复杂，建设周期长，而人自身作为桥梁整个建设过 程中的控制、组织和决策者，由于人本身的造成失误将有可 能严m威胁到桥梁结构的安全性。
人因失误有很多种，包括 结构的设计、施工阶段施工质量把控不3等，这些人因失误 是造成工程安全事故的重要原因之一，国际上统计桥梁工程 事故的80%以上是由人因失误造成的。
人因失误已经成为 了造成桥梁施工安全事故的m要原因之一9所以人因可r性分析（HRA)对于保障桥梁施工安全性越来越重要#1几种常用的人因可靠性分析方法现阶段HRA的方法主要有人误率预测技术（THERP)、操作员动作树（OAT)、AIPA事故引发与进展分析、人的认知 可靠性模型(HCR)、成对比较法（PC)、直接数字估计法(DNE)、成功似然指数法（SLIM)、社会-技术人的可靠性分析法（STAHR)、认知可靠性与失误分析方法（CREAM)等0人因可靠性分析的发展很快，方法也很多，有的方法已经运 用到了实际中，有的方法尚处在理论阶段5本文仅选择运用 较为广泛的人误率预测技术、人的认知可寒性模型和成功似 然指数法进行介绍。
人因可靠性分析方法
人因可靠性分析方法人因可靠性分析方法是一种用于评估和改进人因可靠性的方法。
它是基于人因工程学原理，旨在识别和解决人为失误和行为问题，以提高工作效率、降低错误率，并减少潜在的事故和故障发生的概率。
下面将介绍几种常用的人因可靠性分析方法。
1.任务分析方法：任务分析是人因可靠性分析的核心步骤之一、它通过对特定任务的分解和分析，确定操作员需要完成的任务，包括任务目标、任务要求、任务环境等。
任务分析的目的是了解任务的可靠性需求，发现人为失误和行为问题，并设计改善措施。
2.人因失误分析方法：人因失误分析是一种系统性的分析方法，通过对人的行为和决策过程进行分析，找出可能导致人为失误的原因，并提出相应的改进措施。
常用的人因失误分析方法包括谱系分析法、HEART分析法和THERP分析法等。
-谱系分析法根据失误的类型和性质，将失误分为动作失误、认知失误、决策失误等，然后通过对失误链和失误树的分析，找出失误发生的主要原因和潜在的影响因素，并提出改进措施。
-HEART分析法（人类失误分析和评估技术）是一种基于心理学原理的失误分析方法，通过对人的心理状态、行为和环境等因素进行评估，识别出可能导致人为失误的关键因素，并提出相应的改进措施。
-THERP分析法（人类错误及后果分析）是一种定性和定量相结合的人因失误分析方法，通过对人的任务特性、行为和错误发生的可能性等因素进行评估，确定人为失误的概率，并评估其对系统可靠性的影响。
3.人机界面分析方法：人机界面是指操作员与机器、设备、系统之间相互作用和信息传递的界面。
人机界面分析方法是一种通过分析和评估人机界面的设计质量和可用性，发现和解决人因可靠性问题的方法。
常用的人机界面分析方法包括任务分析、认知任务分析和多模态界面分析等。
任务分析通过对操作员的任务需求和操作流程进行分析，确定操作员与系统之间的交互方式和信息传递方式，发现可能导致人为失误的因素，并提出相应的改进措施。
认知任务分析是一种基于认知心理学原理的人机界面分析方法，通过对操作员的注意力、记忆、决策等认知过程进行分析，评估人机界面的适应性和可理解性，并提出相应的改进建议。
人因可靠性分析综述
• 3．多依赖专家判断。由于缺乏在复杂系统中人在 真实运行环境下或培训模拟机上的人员失误数据， 只能采取弥补性质的模型（如时间相关性模型） 和/或专家判断作为HRA的基础。专家判断法的使 用难以显示出专家群体水平的一致性，并且预测 的正确性和准确性受到很大的主观因素影响。 • 4．缺乏对模拟机数据修正的一致认同。使用来自 模拟机的数据，对专家判断的人的绩效数据进行 修正必须得到足够的重视。但是模拟机实验并不 能完全反映真实的运行环境，如何修正来自模拟 机的数据以反映真实环境下的人的绩效一直是一 个有待研究的课题。
人的自然倾向与可靠性
• 人的可靠性可定义为在规定的最小限度内， 在系统运行的任一要求阶段，由人成功地 完成工作或任务的概率。 • 影响人操作可靠性的因素：包括人的因素 和环境的因素。 ①人的因素：心理因素、生理因素、个体 因素、操作能力。 ②环境因素：机械因素、环境因素和管理 因素。
人因失误
• 人的失误指人不能精确地、恰当地、充分地、可 接受地完成其所规定的绩效标准范围内的任务， 在系统的正常或异常运行中，人的某些活动超越 了系统的设计功能所能接受的限度。人的失误将 产生的不期望后果：即生产能力、维修能力、运 行能力、绩效、可靠性或系统的安全性的丧失或 退化。 • 首先是感觉阶段，第二是识别判断阶段，第三是 行动操作阶段。 • S(感觉)-O(思维) -R(动作)所需要的时间长短不一， 如果这三个阶段进展顺利，即感觉正常、判断准 确、动作无误，则整个过程效果良好。
• 5．HRA方法的正确性与准确性难以验证。HRA 的各种方法，对于真实环境下的人的可靠性的预 测的正确性几乎无法得到证明。特别是非常规任 务中人的可靠性评价的正确性更是一个难题，例 如与时间相关的误诊断、误决策的概率。 • 6．HRA方法缺乏心理学基础。一些HRA方法/模 型中缺乏对人的认知行为及心理过程的探索和研 究；另一方面，尽管认知模型类型颇多，但难以 找到与工程实际的结合点。 • 7．缺乏对重要的行为形成因子的恰当考虑和处理。 即使在较好的HRA方法中，一些重要的PSF也没 有给予充分的考虑，例如组织管理的方法和态度、 文化差异、社会背景和不科学行为等，在处理方 法上也缺乏一致性和可比性。
人因事故分析的基本理论与方法
人的行为类型 ：技能型、规则型、知识型 技能型行为(Skill-based behavior) 只 依赖于人员的实践水平和完成该项任务的 经验，是个体对外界刺激或需求的一种条 件反射式、下意识的反应 规则型行为(Rule-based behavior) 人的 行为由一组规则或协议所控制、所支配 知识型行为(Knowledge-based behavior) 当遇到新鲜情景，没有现成可用的规程， 操作人员必须依靠自己的知识和经验进行 分析诊断及处理
人因可靠性专题讲座之三
人因事故分析的基本理论与方法
张 力教授
国家自然科学基金资助项目（79870004， 70271016，70573043） 国防军工技术基础计划项目（Z012002A001， Z012005A001)
湖南工学院安全工程与管理研究所
1 几项重要基本概念
人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活
不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识 型，而是将这三种行为类型看成完成一个（或多个） 任务时，人的不同的往复的认知层次。
目 标 时间制约
条
件 识别确认 （状况/状态） 推理判断 （状态/原因、理由） 方案设计 （原因、理由、预测/任务）
（知识级）
结合（状况/状态、状况/作业）
结合（状况/作业规则） （规则级）
组织管理缺陷 规程原因诱发 理论知识欠缺 基本操作较差 准备不良 缺乏交互检查 粗心大意 违章
0.037 0.044 0.022 0.014 0 .014 0.031 0.037 0.007
6 人因失误结构
作业状况因素 工作特性 物理环境 作业时间特性 正在进行的作业 装置设计 程序设计 制造、 安装、 检 查、 运行 测试、 校正 保养、 修理 监督、 管理
《人为因素教材》课件
人力资源管理中的人为因素
招聘与选拔
分析如何运用人为因素进行招聘和选拔，包括面试技巧、人才测评和员工背景 调查等方面的策略。
培训与发展
探讨如何通过培训和发展提高员工的技能和能力，以及如何为员工提供职业发 展机会和晋升通道。
企业文化中的人为因素
企业文化塑造
分析如何通过人为因素塑造积极的企业文化，包括价值观、使命和愿景等方面的 建设。
THANKS
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《人为因素教材》ppt课 件
• 人为因素概述 • 人为因素理论 • 人为因素在组织中的应用 • 人为因素的挑战与应对 • 人为因素的未来发展
01
人为因素概述
人为因素的定义
总结词
人为因素是指研究人在生产、生活和工作中与机器、环境、组织等相互关系对人的行为和绩效的影响 。
详细描述
人为因素是一门跨学科的综合性学科，旨在研究人在生产、生活和工作中与机器、环境、组织等相互 关系对人的行为和绩效的影响。它涉及到心理学、生理学、人机工程学、社会学等多个领域，旨在提 高人机交互的效率和舒适度，优化工作流程和产品设计，提高生产效率和安全性。
1 2 3
教育培养
在高等教育中，应加强人为因素相关课程的教育 和培训，培养具备人为因素知识和技能的未来领 导者。
实践经验
通过实践经验积累，让领导者在实际工作中理解 和应用人为因素，提高其在各个领域的领导能力 。
跨界合作
鼓励不同领域的专家和领导者进行跨界合作，共 同研究和解决人为因素相关的问题，培养具备全 局观的领导者。
人为因素在各领域的应用
• 总结词：人为因素在航空航天、交通运输、医疗保健、工业制造等领域 都有广泛应用。
• 详细描述：人为因素在航空航天领域的应用包括飞行器设计、航空管制和航天器控制等方面，旨在提高飞行和操作的安 全性和效率。在交通运输领域，人为因素的应用涉及车辆设计、交通规划和交通安全等方面，以提高道路交通的安全性 和效率。在医疗保健领域，人为因素的应用包括医疗设备设计、医疗服务流程优化和医疗差错预防等方面，以提高医疗 质量和安全性。在工业制造领域，人为因素的应用涉及生产线设计、人机界面优化和工作环境改善等方面，以提高生产 效率和安全性。
人因工程概述及应用举例
人因工程概述及应用举例-----安座宝（SAFETY BABY）在一些好莱坞的科幻大片里，未来的世界充斥着生硬冷漠的巨型建筑、和横行无阻的巨无霸机器人，人类成了一群柔弱渺小的蝼蚁，面对自己的造物一边作无力的挣扎，一边也对此前的技术狂热作绝望的反省。
另一方面，我们也见到近来有些厂商，尤其在计算机和家具产品领域，把“以人为本”、“人体工学”的设计作为产品的特质来重点宣传。
如何让技术的发展围绕人的需求来展开，产品和环境的设计如何更好地适应和满足人类的生理和心理的特点，关于这些问题的答案，就涉及到人因工工程的领域。
人因工程的基本研究对象是人的工作，有趣的是，其许多原理认识之后常常显得非常浅显，而认识之前又常常难以发现或者易于忽视。
就日常的熟悉程度，最典型的例子莫过于青少年的学习姿势和近视眼问题。
为了防止青少年写字时驼背和近视眼，人们曾设计出各种姿势纠正器具，来限制弓腰，使学生写字时保持直坐姿势。
这些器具也许会吸引家长掏腰包，但我要怀疑它们是否会得到学生的欢迎。
难题实际上在于，人的眼睛是向前长在脸上的，而不是向下长在下巴上的，而人的眼睛又倾向于对对象作正面的观察。
这样，看作业本就就要求面部向下倾斜，这时要挺直脊柱，必然导致颈部弯曲角度的加大；如果又要挺胸又要直颈，学生就只好使劲向下撇眼睛。
对此王小波在《白银时代》里有一段生动的描写：“只要不是工间操时间，我们都要挺胸垂着头写稿子，那样子就像折断了颈骨悬在半空中的死尸。
长此以往，我们都要像一些拐杖了。
”所以相比之下，在作业中自然形成的适度的驼背姿势，把这个角度的扭曲交由脊柱、颈部和眼睛来共同分担，倒可能是更适合人的生理特性的姿势。
这个问题合理的解决办法之一，是让桌面具有适当的斜度，及椅座具有所谓瀑布形的前缘，总之某种姿势的自然形成，是离不开相应的桌椅设计为诱导和支持的。
类似的问题，也出现在操作计算机的上机姿势中。
在现行的上机条件下，操作员常常是手臂向前悬空着来操作键盘和鼠标的。
利用therp和hcr相结合的方法对秦山三期psa人因可靠性进行修正
利用THERP与HCR相结合的方法对秦山三期PSA人因可靠性进行修正摘要人们对核电厂运行中人的因素对风险贡献的重要意义已达成普遍的共识，需要运用人因可靠性分析技术(HRA：Human Reliability Analysis)来理解,评价和量化人的失误行为，人们的失误在概率安全评价(PSA: Probability Safety Assessment)中也是一项必须考虑的内容。
本文利用HCR（Human Cognitive Reliability）和THERP (Technic for Human Error Rate Prediction)相结合的方法，对秦山三期蒸汽发生器单根传热管断裂和满功率下失去厂外电事故后的人因进行分析。
在需要人员干预的行动中，利用HCR处理与时间密切相关的人员诊断失误问题，用THERP处理诊断后操纵员的具体操作失误问题，并与秦山三期用筛选分析法（Screening Analysis Approach）得出的结果进行比较，如果有比较大的优越性，HCR和THERP相结合的方法就可以在今后的人因分析中推广使用。
分析结果表明，秦山三期在发生蒸汽发生器单根传热管断裂事故后操纵员进行响应干预的总失误率为0.0279，发生满功率下失去厂外电事故后操纵员进行响应干预的总失误率为0.2474。
秦山三期人因可靠性的评价采用的是一种比较简单的方法，即筛选分析法，人因可靠性的评价是一种简单的假设，即人因失误概率（HEP）完全与判断和执行该行动的时间相关。
其判断和执行该行动的时间来自于最终安全分析报告的事件发生序列。
第I 页可以看出，秦山三期PSA中所用的HEP只与时间相关，其所采用的HEP基本上没有什么依据，也没有对判断及执行行动进行分类，另外在事件树中对HEP的使用没有结合应急操作规程（EOP）,其结果可信度不高。
而HCR模型将人员的所有行为分为技能型、规则型及知识型等三种类别，考虑了操纵人员的训练程度、心理压力和人机界面对人们行为的影响，能较好地描述存在任务完成时间限制情况下，操纵员的诊断与决策失误概率。
人为因素THERP实例分析和研究资料
THERP对人的可靠性的研究
• 但应注意,THERP由查表量化所得的值仅为单 一操作员的失误率。人因可靠性分析往往 需要模拟整个运行班组的行为,因此,在使用 THERP时需另外考虑运行班组成员之间的相 关性,否则所得的结果将过于保守。
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THERP对人的可靠性的研究
• 我们选取起飞程序这个阶段进行分析，并 把这个阶段任务分解为连贯的动作。
THERP对人的可靠性的研究
按下起飞/复飞电门
驾驶员稍微前压驾驶杆，推力手柄推至N1 84节时，锁定自动油门信号变为推力保持模式 监控空速，V1时双手放在摇杆上，准备拉杆 VR时后拉摇杆 收轮
THERP对人的可靠性的研究
THERP
• THERP:Technique for Human Error Rate Prediction ,人的失误预测技术，主要用在 HRA(人的可靠性分析)中，评估与某些因素 有关的人为差错引起的系统变化，然后采 取措施，以减少系统内部发生错误的可能 ，使整个系统的安全水平得到提高。
3:行为形成因子(PSF)与任务相关性修正
•
在HRA事件树中，某一项子任务的失败概率(如 A)由基本HEP(BHEP)表示。它依据该项子任务的 动作类型，由相关的THERP表格查找大差别。因此，为了得到在HRA事件树中子任 务的实际概率HEP，必须用行为形成因子(PSF)进 行修正。一般而言，修正可用以下通式表表示: HEP= BHEP(PSF)1(PSF)2......, HRA事件树的每一项 子任务之间可能具有相关性，按照Swain手册提 供的方法，可将任务之间的相关情况分成5类:完 全相关(C D)，高相关(H D)，中相关(M D)，低相 关((LD),以及零相关(Z D)，相应的人误概率的计 算公式为:
THERP数据表(中文翻译)解析
PSA/HRA研究THERP分析数据表2003年于秦山核电厂修订在T时间内控制室人员对相继*报警的意外事件诊断失误的HEP S及EF S的初始筛选模型(来自表12－2)*“相继”是指在第二个意外事件控制室人员仍积极劳力诊断或策划对第一个事件的处理，这是一种特殊情况，但对初始分析，用在10分钟内作为对“相继”的定义。
该模型针对全体主控室人员，而非单个主控室人员。
**对于时间在到时间值中间的点，中值和EFP可从图12-3中选取。
+T是对一个意外情况的明确信号，通常考虑为一种报警，1.0的概率假设为观0察到有意外情况。
++对相继报警的第三个及随后的意外事件诊断为失误的HEP取1.0。
在已诊断了一个意外事件*后，控制室人员依据规程的行为失效的HEPs及EFS的初始筛选模型（来自12-3）*注意该模式适用于控制室成员组,而不是单个人在T时间内控制室人员对相继报警的意外事件进行诊断失误的HEP及 EFS的各等模型(来自 12-4)事件的处理,这是一种特殊情况,但对初始分析,用在10分钟內作为对“相继”的定义。
注意这一模型适用于控制室成员组而不是单个人。
诊断的名义模型包括表12-1中所列的行为,即“观察”、“辨别”、“理解”、“诊断”，以及第一级的“决策”。
模型的模拟包括了表20-23中的报警响应模型中的各类行为。
因此，当使用诊断名义模型时，不能使用报警响应模型来进行初始诊断。
报警响应模型可以用来评估错误诊断的恢复因子。
**对于时间在所到时间值中间的点，中值和EFS可从图12-3中选取。
+To是非正常状态下的明显信号并通常被认为是一种信号的显示。
如果观察到发生非正常情形，其概率就假定为1。
++表12-5提供一些指导，用于调整或保留上表给出的名义HEPs。
意外事件发生后参与反应堆运行的人员及顾问的人数及他们之间的相关度：PRA假定*（来自18-2）* 这些假定是名义上的,可根据电厂及文件的特殊情况进行修正** 对于PRA,“认识”常定义为对一个明确信号的响应，诸如一个或多个报警器的报警+ 不考虑更多的操作员顾问的作用++ 这一栏给出了已在电厂内的每个加入控制的人员与其他人之间的相关度，这一相关程度假定不变，但可依据电厂情况分析后修正# 5分钟后其他辅助操作员AOS的作用及有关相关度需依据电厂及具体情况特点估计在准备书面资料的每一项目（或单元）时失误的HEP*（来自15-2）*不包括简单的读写误差，提供不完整或误导技术信息这类错误未在手册中体现估计值中没有包括恢复因素，这一因素可明显降低名义HEPS**正式的书面规程是指需长时期使用的规程，而一个特定规程针对一种情况，是非正式地为一些特殊目的而准备+假定最多只写5项，若多于5项时，每写错一项的概率取0.001(EF=5)有关管理控制失效的HEPs估计值（来自16-1）*对于定期的控制室內巡视这类活动的假设在第11章中“一般显示巡检模型”节中讨论，对于定期的，基本巡视检查的假设在第19章“基本巡视检查”节中讨论**读一项，执行一项，检查该项后记录。
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THERP的背景
• 20世界80年代初，swain和guttmann等著名 人为因素分析专家，经过多年艰苦细致的 工作，完成了研究报告“Handbook of human relibbility analysis with emphasis on nuclear power plant applications”(人因可靠 性分析手册)，这个报告的完成标志着人因 分析工作趋于成熟，进入系统化，这个报 告中提出了一套完整的人员可靠性分析方 法——人的失误率预测技术（THERP）。这 套方法问世以来广泛的引用于核电站，石 化工业，大型武器系统领域的风险评估中 。
谢谢观赏
THERP对人的可靠性的研究
• THERP模式的特性 • THERP为人因分析者提供了大量用于确定人 员操作失效的数据,用于评价人员的操作失 效比较方便。虽然THERP存在一些不足之处, 但它仍是较成熟、使用较普遍的人的可靠 性分析方法。
THERP对人的可靠性的研究
• 但应注意,THERP由查表量化所得的值仅为单 一操作员的失误率。人因可靠性分析往往 需要模拟整个运行班组的行为,因此,在使用 THERP时需另外考虑运行班组成员之间的相 关性,否则所得的结果将过于保守。
THERP对人的可靠性的研究
THERP
• THERP:Technique for Human Error Rate Prediction ,人的失误预测技术，主要用在 HRA(人的可靠性分析)中，评估与某些因素 有关的人为差错引起的系统变化，然后采 取措施，以减少系统内部发生错误的可能 ，使整个系统的安全水平得到提高。
★HRA事件树的定量评价
• 图2中的HRA事件树，可按如下方法进行定量评价: 如果任务是串联型，即该任务要求人连续先后完 成两项动作单元，那么人完成任务的成功概率或 失败概率分别为: P(S)=a( b a) P ( F)=1-a( b a)=a(B a)+A(b A)+A(B A) • 如果任务是并联型，则只要求完成两项动作单元 中的任何一项任务则系统成功，在这种情况下人 完成任务的成功概率或失败概率分别为: P(S)=1-A(B A)=a( b a)+a(B a)+A(b A)P( F)=A(B A) 式中，P( S)人员完成任务的成功概率;P( F)人员未 能完成任务的失败概率。
图一人的可靠性分析中THERPY应用过程示意图
系统熟悉阶段： •1系统考察，参观 •2系统分析信息收集 定性分析阶段 3走访调查 4任务分析 5建立HRA事件树 定量分析阶段 6基本HEP赋值 7估算PSFs因子 8考虑相关性及计算成功与失败概率 9确定恢复动作的影响 结果的应用阶段 10结果在PSA中考虑
THERP对人的可靠性的研究
• [3]童节娟，余少杰，赵军.核电站人员可靠性分析 方法THERP 中的班组因素.清华大学学报[J].2010 ，50(9)，1425—1428 • [4]黄祥瑞.可靠性工程[M].北京: 清华大学出版社 ，1990，P190—209． • [5]张力，黄曙东等.人因可靠性分析方法.中国安 全科学学报[J].2001(3).6—16. • [6]波音737—800飞机使用手册[M].NP20.22— 20.37
THERP对人的可靠性的研究
• 这只是一个理想化的模型，现实中影响因 子（PSF）众多且与理想情况偏差较大，而 且无论多先进的系统，人始终是主体，所 以通过分析，找出系统薄弱环节，在系统 设计开发的过程中使其他要素更适合于人 ，才是我们的最终目的。
THERP对人的可靠性的研究
• 参考文献: • [1]Barry Kirwan—The validation of three Human Reliability Quantification techniques— THERP, HEART and JHEDI:Part 1 — technique descriptions and validation issues，Applied Ergonomics Vol 27， No.6. pp. 359—373. 1996 • [2]陈圣斌，高峰等.直升机驾驶人员的可靠性分析 与研究.直升机技术[J]，2011(4)，6—11
THERP对人的可靠性的研究
• 同时,THERP使用行为修正因子(PSF),其PSF的 影响也由查表的方式决定。这些数据常由 分析人员主观选择,因此,其结果有不确定性。
确定并分析 起飞程序任 务剖面
将飞行任务 剖面分为各 个任务阶段
将每一阶段任务的 操作分解为一些列 连贯的顺序动作
与所要求的 人失误率进 行比较
P ( F5 ) 0 . 0004 * 0 . 9997 * 0 . 9999 P ( F6 ) 0 . 0002 * 0 . 9996 * 0 . 9997 * 0 . 9999
P ( F ) P ( F1 ) P ( F 2 ) P ( F 3 ) P ( F 4 ) P ( F5 ) P ( F 6 ) 0 . 0021
THERP对人的可靠性的研究
• 迄今为止最系统的人因可靠性分析方法 • 有较好的数据收集条件
• 在应用到事故分析时，可获得较为信赖的 结果 • 有一套完整的表格，查表可量化人因事故
THERP对人的可靠性的研究
• 用THERP方法完成人的失误率定量化计算包 括4个步骤： 1.熟悉系统 2.定性分析 3.定量分析 4.应用步骤 共有10个步骤，如图一所示。
2：HRA事件树的建造
• 建造HRA事件树的一般规 则。HRA事件树在人员任 务分析的基础上，以两状 态事件树的形式描述，以 时间为序的人的各项行为 与活动的过程。一般情况 下，用人因可靠性事件树 进行人的失误分析时，每 一个分支节点上都只存在 两种决策可能，即进行此 项操作时失败或成功的两 种可能性。图2给出了一个 简单的HRA事件树。建树 的有关规则如下:
THERP对人的可靠性的研究
P ( F1 ) 0 . 0001
P ( F2 ) 0 . 0004 * 0 . 9999
P ( F3 ) 0 . 0007 * 0 . 9996 * 0 . 9999
P ( F4 ) 0 . 0003 * 0 . 9993 * 0 . 9996 * 0 . 9999
P • 高相关HD： ( B / A )
1 P(B) 2 1 6P(B)
• 中相关MD: P ( B / A )
• 低相关LD： ( B / A ) P
7 1 19 P ( B ) 20
• 完全相关：P ( B / A ) 1
P • 零相关： ( B / A ) P(B)
（一）：熟悉系统
• • • •
该阶段对系统的考察访淡与资料收集，需完成以下任务: 1)了解系统PSA事件树和故障树中有关的人的失误事件; 2)了解与基本事件有关的人员任务; 3)人进行此项任务时的边界条件，包括:控制室的特点;系 统的总体布置;行政管理系统;任务的时间要求;工作人大写字母(如A)表小某一项子任务失败和它的失败概率， 相应的小写字母(如a)则表示该项子任务成功和它的成功概 率;位于HRA事件树各序列末尾的字母S和F分别表小人员完 成任务的成功和失败，如图2中的串联任务的情况，存在1 个成功分支序列和3个失败分支序列;HRA事件树的每个节 点上有两个分支，左侧的分支表小成功，右侧分支表小失 败，对于表小系统中硬件状态的分支点，从左至右按照失 误的严重状态予以排列;对于极小概率的分支事件可以从事 件树中册日去，并忽略恢复因子的影响;在HRA事件树中， 将相依的人员动作事件合并为一个子任务分支;对于HRA事 件树中的失败或成功节点，如果事件树中的一个支路已鉴 别出其分析任务为成功或失败，这一个节点不再进一步分 解。
（二）定性分析 1：任务分析 了解人员每项任务的内容并将它分解为相应的一 系列相连贯的动作或子任务序列;找出人一机系统 相互作用的界而;判断人在完成任务时所产生的失 误的类别，对于分解得到的每一项子任务，同时 必须查明以下儿点: • 1）动作实施的设备或仪表; • 2）要求操作人员的动作; • 3）可能潜在的人因失误; • 4）控制器、显小器、操纵阀的位置等。 • 5）当任务是由不同的人员完成时，还需了解人员 之间的监督关系对人员动作失误的恢复关系。
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THERP对人的可靠性的研究
• 我们选取起飞程序这个阶段进行分析，并 把这个阶段任务分解为连贯的动作。
THERP对人的可靠性的研究
按下起飞/复飞电门
驾驶员稍微前压驾驶杆，推力手柄推至N1 84节时，锁定自动油门信号变为推力保持模式 监控空速，V1时双手放在摇杆上，准备拉杆 VR时后拉摇杆 收轮
利用公式
P(F )
i 1 n P ( Fi )
计算总失误率
按之前讲的人失误 计算方法完成每一 阶段的人失误计算
是否满足相 关的要求 是 分析结束
否
找出影响人 的可靠性的 因素
对因素分析 并提出改进 措施
737—800飞行程序
0发动机启动程序 1推出或牵引程序 2起飞前程序 3起飞程序 4起飞后程序 5爬升和巡航程序 6下降和进近程序 7着陆程序 8着陆滑跑程序 9关车和检查程序
THERP对人的可靠性的研究
• 构建事故树
S2
S3
S4
S1
F1 F2
F3
F4
S5 S6
F5 F6
THERP对人的可靠性的研究
• 由于上述操作都是由合格的空勤人员完成 的，他们所在的驾驶舱都是环境控制的合 适的环境条件，其行为形成因子 PSF 应为 1 • 另外，上述的每一操作控制动作都是连贯 的顺序动作，前一个动作的失误将导致后 一个动作的失误。因此，前后动作完全相 依，相依性选一。
3:行为形成因子(PSF)与任务相关性修正