胰岛素治疗方案 (2)PPT讲稿
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• 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖 • 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可
采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。
• 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改
为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或 连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。
口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素
胰岛素补充治疗的方法
再联合口服药，如增敏剂、双胍类等
Plasma Insulin µ U/ml)
基础－餐前胰岛素给药吸收模式
75 Breakfast Lunch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00 Time
20:00 24:00 4:00 8:00
替代治疗方案（1）
两次注射/日
两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意
RI RI RI＋UL RI RI＋NPH RI
RI
RI
RI
RI＋UL
RI
RI＋UL
RI
RI
＋/－RI RI
RI
RI
NPH
UL NPH
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
• 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要
40-50单位；
• 多数病人可从每日18-24单位起始
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态
• 妊娠糖尿病 • 各种继发糖尿病
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
2型糖尿病的胰岛素补充治疗
随着2型糖尿病病程的进展：
• 妊娠合并糖尿病
胰岛素强化治疗的禁忌证
• 有严重低血糖危险增加的病人 • 幼年和高年龄患者 • 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) • 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 • 酒精中毒和有药物成瘾者 • 精神病或精神迟缓者
胰岛素强化治疗常见方案
类型
早餐前 中餐前 晚餐前 睡前
注射胰岛素 方案1 方案2 方案3 方案4 方案5 CSII
• 口服药失效的T2DM患者
HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起 始治疗
AACE Guideline
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
• 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 • 停用口服降糖药，改为胰岛素替代 • 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）
预混胰岛素2次/日注射模式
替代治疗方案（2）
三次注射
早餐前 午餐前 晚餐前
R
R
R + NPH
接近生理状态
注意点：
量大时 12Am-3Am低血糖
NPH晚餐前Ⓗ
量小时 FBG控制不好
替代治疗方案（3）
四次注射
• R R R NPH 睡前 • 目前临床上常使用的方案 • 符合大部分替代治疗
基础+餐时胰岛素4次/日注射模式
• 口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制 在4-6 mmol/L(个体化) 如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不 满意，建议改为预混胰岛素两次注射
• 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌 剂
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210
胰岛素补充治疗建议 ___基础胰岛素
• 继续使用口服降糖药物 • 晚10点后使用中效或长效胰岛素 • 初始剂量为0.2 U/kg • 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰
岛素用量 • 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U • 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)
2007中国糖尿病防治指南
• 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空
腹及晚餐前血糖达标
2007中国糖尿病防治指南
何时选择预混胰岛素为起始 ？
强化生活方式干预的基础上，如果
• 未使用口服药治疗过的患者
HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始，
不适合单独选择基础胰岛素
胰岛素治疗方案 (2)课件
胰岛素分泌 (pmol/min)
正常人胰岛素分泌模式
800 600 400 200
0 0600
1000
1400
Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777
1800 wk.baidu.com间
2200
0200
0600
糖尿病胰岛素治疗的策略
• 模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式 • 根据不同患者制定个体化方案 • 控制血糖在理想范围
胰岛素强化治疗
（基于血糖强化达标的替代治疗）
血糖“达标”意味着:
• HbA1c ≤ 6.5%
• FBG < 110mg/dL • 2h PPG < 140mg/dL
胰岛素强化治疗适应证
• 1型糖尿病 • 妊娠期糖尿病 • 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当
用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目 的时,可考虑强化治疗）
替代治疗方案（4）
五次注射 R R R 三餐前
NPH 8Am左右 NPH睡前Ⓗ
✓ 两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分 ✓ 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药
方式
替代治疗方案（5）
胰岛素泵治疗
• 采用连续皮下胰岛素输注方式 • 符合生理需要 • 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 • 多用于1型糖尿病患者 • 费用昂贵
糖尿病胰岛素治疗的目标
• 消除高血糖症状、控制血糖达标 • 预防糖尿病酮症酸中毒 • 阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指
数及恢复去脂肪体重
• 降低感染发生率 • 降低孕期的胎儿和母体的患病率 • 预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症
Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:681
胰岛素治疗的适应证
胰岛素补充治疗建议 ___预混胰岛素
• 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c
较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始
• 停用胰岛素促泌剂 • 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例
分配到早餐前和晚餐前
• 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前
及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量
采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。
• 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改
为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或 连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。
口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素
胰岛素补充治疗的方法
再联合口服药，如增敏剂、双胍类等
Plasma Insulin µ U/ml)
基础－餐前胰岛素给药吸收模式
75 Breakfast Lunch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00 Time
20:00 24:00 4:00 8:00
替代治疗方案（1）
两次注射/日
两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意
RI RI RI＋UL RI RI＋NPH RI
RI
RI
RI
RI＋UL
RI
RI＋UL
RI
RI
＋/－RI RI
RI
RI
NPH
UL NPH
胰岛素强化治疗初始剂量的确定
• 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要
40-50单位；
• 多数病人可从每日18-24单位起始
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态
• 妊娠糖尿病 • 各种继发糖尿病
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
2型糖尿病的胰岛素补充治疗
随着2型糖尿病病程的进展：
• 妊娠合并糖尿病
胰岛素强化治疗的禁忌证
• 有严重低血糖危险增加的病人 • 幼年和高年龄患者 • 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) • 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 • 酒精中毒和有药物成瘾者 • 精神病或精神迟缓者
胰岛素强化治疗常见方案
类型
早餐前 中餐前 晚餐前 睡前
注射胰岛素 方案1 方案2 方案3 方案4 方案5 CSII
• 口服药失效的T2DM患者
HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起 始治疗
AACE Guideline
糖尿病胰岛素治疗方案
胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗
胰岛素补充治疗转换至替代治疗
• 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 • 停用口服降糖药，改为胰岛素替代 • 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）
预混胰岛素2次/日注射模式
替代治疗方案（2）
三次注射
早餐前 午餐前 晚餐前
R
R
R + NPH
接近生理状态
注意点：
量大时 12Am-3Am低血糖
NPH晚餐前Ⓗ
量小时 FBG控制不好
替代治疗方案（3）
四次注射
• R R R NPH 睡前 • 目前临床上常使用的方案 • 符合大部分替代治疗
基础+餐时胰岛素4次/日注射模式
• 口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制 在4-6 mmol/L(个体化) 如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不 满意，建议改为预混胰岛素两次注射
• 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌 剂
朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210
胰岛素补充治疗建议 ___基础胰岛素
• 继续使用口服降糖药物 • 晚10点后使用中效或长效胰岛素 • 初始剂量为0.2 U/kg • 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰
岛素用量 • 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U • 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)
2007中国糖尿病防治指南
• 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空
腹及晚餐前血糖达标
2007中国糖尿病防治指南
何时选择预混胰岛素为起始 ？
强化生活方式干预的基础上，如果
• 未使用口服药治疗过的患者
HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始，
不适合单独选择基础胰岛素
胰岛素治疗方案 (2)课件
胰岛素分泌 (pmol/min)
正常人胰岛素分泌模式
800 600 400 200
0 0600
1000
1400
Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777
1800 wk.baidu.com间
2200
0200
0600
糖尿病胰岛素治疗的策略
• 模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式 • 根据不同患者制定个体化方案 • 控制血糖在理想范围
胰岛素强化治疗
（基于血糖强化达标的替代治疗）
血糖“达标”意味着:
• HbA1c ≤ 6.5%
• FBG < 110mg/dL • 2h PPG < 140mg/dL
胰岛素强化治疗适应证
• 1型糖尿病 • 妊娠期糖尿病 • 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当
用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目 的时,可考虑强化治疗）
替代治疗方案（4）
五次注射 R R R 三餐前
NPH 8Am左右 NPH睡前Ⓗ
✓ 两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分 ✓ 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药
方式
替代治疗方案（5）
胰岛素泵治疗
• 采用连续皮下胰岛素输注方式 • 符合生理需要 • 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 • 多用于1型糖尿病患者 • 费用昂贵
糖尿病胰岛素治疗的目标
• 消除高血糖症状、控制血糖达标 • 预防糖尿病酮症酸中毒 • 阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指
数及恢复去脂肪体重
• 降低感染发生率 • 降低孕期的胎儿和母体的患病率 • 预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症
Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:681
胰岛素治疗的适应证
胰岛素补充治疗建议 ___预混胰岛素
• 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c
较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始
• 停用胰岛素促泌剂 • 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例
分配到早餐前和晚餐前
• 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前
及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量