排卵障碍性子宫出血的诊治(ppt)
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排卵障碍型异常子宫出血PPT培训课件
C 凝血功能障碍 coagulopathy O 排卵障碍 ovulatory dysfunct E 内膜病变 endometrial I 医源性 iatrogenic N 未归类 not yet classified
Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
4
异常子宫出血（ AUB ）定义
是妇科常见症状和体征， 作为总的术 语，是指与正常月经的周期频率、规律性、 经期长度、经期出血量任何1项不符的、源 自子宫腔的异常出血。 是指真正的“月经 不调”， 不包括来自外阴、阴道、宫颈、 泌尿道、 肛门及直肠的出血， 也不包括妊 娠和产褥相关的出血。
5
AUB术语的范围
胞的有丝分裂活动，排列整齐趋向单层； • 3.促进活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化，增强雌二醇脱氢
酶和异柠檬酸脱氢酶的活性，加速雌激素的代谢和排泄。 • 4.孕激素使子宫内膜局部松弛素分泌增加，子宫内膜松弛、水
肿。
24
• 使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全， 正因非常完全，可能会导致血红蛋白下降20g～ 30g/L。 故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成 严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。 使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因肌注的黄 体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应， 血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
②.刮宫
ⅳ.口服复方避孕药
③.辅助治疗
⑵.调整月经周期
20
• ⑴.止血
AUB-O治疗
• ⑵.调整月经周期
21
止血
• 止血有3种方法： 1.性激素治疗、 2.刮宫、 3.辅助治疗
22
性激素治疗
• 有4种方法： ①子宫内膜脱落法； ②子宫内膜修复法； ③子宫内膜萎缩法； ④复方短效口服避孕药。
排卵障碍性异常子宫出血的指南解读2018版 PPT
排卵障碍性异常子宫出血指南解读 （2018）
前言
• 本指南参照国际妇产科联盟（FIGO）和国内的指南,将AUB限定 于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不 包含青春期前和绝经后出血
• FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性 AUB”替代“大出血”的概念
• 本指南中牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别
• 炔雌醇环丙孕酮片(达英-35) • 屈螺酮炔雌醇片（优思明） • 屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦） • 去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆） • 复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)
方法为1 片/次 急性AUB多使用2～3次/d 淋漓出血者多使用1～2次/d 大多数出血可在1～3 d完全停止
继续维持原剂量治疗3d以上仍无出血可开始减量，每3～7天减少1片，仍无出 血，可继续减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可
• 黄体酮 20mg/d×3天，肌注
急性AUB建议
• 微粒化黄体酮 200~300mg/d×6-10天
• 安宫黄体酮6~10mg/d×7-10天 • 地屈注射
停药后1-3天发生撤推性出血，约1周内血止
止血（二）：短效COC
止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便 但禁用于有避孕药禁忌证的患者
，建议检查血或尿hCG 2. PALM-CEIN：酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要时
行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀 疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。AUB-E使 用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。 3. 甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌 情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。
Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
前言
• 本指南参照国际妇产科联盟（FIGO）和国内的指南,将AUB限定 于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不 包含青春期前和绝经后出血
• FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性 AUB”替代“大出血”的概念
• 本指南中牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别
• 炔雌醇环丙孕酮片(达英-35) • 屈螺酮炔雌醇片（优思明） • 屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦） • 去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆） • 复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)
方法为1 片/次 急性AUB多使用2～3次/d 淋漓出血者多使用1～2次/d 大多数出血可在1～3 d完全停止
继续维持原剂量治疗3d以上仍无出血可开始减量，每3～7天减少1片，仍无出 血，可继续减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可
• 黄体酮 20mg/d×3天，肌注
急性AUB建议
• 微粒化黄体酮 200~300mg/d×6-10天
• 安宫黄体酮6~10mg/d×7-10天 • 地屈注射
停药后1-3天发生撤推性出血，约1周内血止
止血（二）：短效COC
止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便 但禁用于有避孕药禁忌证的患者
，建议检查血或尿hCG 2. PALM-CEIN：酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要时
行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀 疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。AUB-E使 用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。 3. 甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌 情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。
Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
异常子宫出血的诊治_图文
有 影
像
学
技
术
全身凝血功能障碍（AUB-C）
或
组
织
排卵功能障碍型（AUB-O）
病 理
学
子宫内膜型（AUB-E）
尚 无
法
医源性（AUB-I）
确 诊
的
AUB
未分类AUB（AUB-N）
AUB分类中国2014
——按发病进程提出了新术语
• 慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理
、但需进行规范诊疗的AUB
自然妊娠或辅助生殖技术治疗
➢ 手术治疗：
– 合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确 – 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等
（四）AUB-M临床表现及诊断
不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因
➢ 临床表现： – 主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生 – 少数为IMB，患者常有不孕 – 常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者
AUB定义中国指南2014
◆月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标
术语
范围
周期频率
月经频发 月经稀发
<21d >35d
周期规律性（近1年的周期 之间的变化）
规律月经 不规律月经
闭经
<7d ≥7d ≥6个月无月经
➢ 诊断：
– 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 – 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查
* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周 期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血
排卵障碍性子宫出血的诊治教材
Crook D, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(3):298-304.
孕激素预防子宫内膜异常增生
• 孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌
期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的
表达 • 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生 的子宫内膜具转化作用
缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险
美国妇产科协会（ACOG）于2015年发布的《ACOG
实践指南（No.149)：子宫内膜癌》中指出：
COEIN
无器质性病变
可有明确病因：凝血、IUD 有或无月经周期，症状轻重 起伏不定 与年龄有关 影像支持有限
内分泌检测证据
有影像学支持
DUB
(Discarded)
AUB-O AUB-E
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
孕激素控制月经周期
• 孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分 泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内 膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落 较完全，出现类似正常月经的出血 • 孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期， 出血天数和经量的作用 • 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，可控制药物 撤退后的经量。
•无孕激素拮抗的雌激素（无论是内源性或外源性的） 长期作用，均与Ⅰ型子宫内膜癌的发病有关。 •与未接受激素替代治疗的患者相比，持续使用孕激素 的患者，其子宫内膜癌的发病风险更低。
ACOG, SGO. Obstet Gynecol. 2015;125(4):1006-26．
比较不同的口服孕激素 促使子宫内膜达到分泌期的剂量
孕激素预防子宫内膜异常增生
• 孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌
期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的
表达 • 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生 的子宫内膜具转化作用
缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险
美国妇产科协会（ACOG）于2015年发布的《ACOG
实践指南（No.149)：子宫内膜癌》中指出：
COEIN
无器质性病变
可有明确病因：凝血、IUD 有或无月经周期，症状轻重 起伏不定 与年龄有关 影像支持有限
内分泌检测证据
有影像学支持
DUB
(Discarded)
AUB-O AUB-E
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
孕激素控制月经周期
• 孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分 泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内 膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落 较完全，出现类似正常月经的出血 • 孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期， 出血天数和经量的作用 • 用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，可控制药物 撤退后的经量。
•无孕激素拮抗的雌激素（无论是内源性或外源性的） 长期作用，均与Ⅰ型子宫内膜癌的发病有关。 •与未接受激素替代治疗的患者相比，持续使用孕激素 的患者，其子宫内膜癌的发病风险更低。
ACOG, SGO. Obstet Gynecol. 2015;125(4):1006-26．
比较不同的口服孕激素 促使子宫内膜达到分泌期的剂量
异常子宫出血ppt课件
异常子宫出血
• 诊疗要点 2、子宫腺肌病（ AUB-A）
确诊需病理检查 临床上初步诊断可根据典型症状及体征、血 CA12s 水平增高。盆腔超声检查可辅助诊断。
异常子宫出血
• 诊疗要点 2、子宫腺肌病（ AUB-A）
可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 治疗 3-6 个月。 近期无生育要求、子宫大小小于孕 8 周大小者也可放置 LNG-IUS; 对子宫大小大于孕 8 周大小者可考虑 GnRH-a 与 LNG-IUS 联合应用。 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全 切除术。 有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 +GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。
异常子宫出血
调整周期：
– 主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者
宜选用天然或接近天然的孕激素 – COC主要适合于有避孕要求的妇女 – 对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNGIUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜 增生
异常子宫出血
促排卵治疗：
– 适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因
卵巢雌激素分泌不足 无排卵 手术创伤 炎症 粘连
异常子宫出血
• 经间期出血 (IMB)：
指有规律、在可预期的月经之间发生 的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、 围排卵期出血、黄体期出血。
异常子宫出血
异常子宫出血 • 诊疗要点
1、子宫内膜息肉（AUB-P）
70%-90% 的子宫内膜息肉有 AUB 可经盆腔 B 超检查发现，最佳检查时间为周期第 10 天 之前 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。 直径 <1 cm 的息肉若无症状，可观察随诊。 体积较大有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫， 盲目刮宫容易遗漏。 对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用 短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS) 以减少复发风险。 对于无生育要求、多次复发者，可建议行子 宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫 切除术。
章汉旺老师-排卵障碍型异常子宫出血的危害及诊疗原则
口服单孕激素
主要作用于子宫内膜
作用机理 使用方法
补充孕激素，停药后，孕激素水 平下降，子宫内膜剥脱 黄体期用药（月经周期第15-25 天） 使雌激素作用下的内膜增生转化 为分泌期来减少血量。 • 美国、英国指南没有相关推荐
减少月经出 血量机制 指南推荐
临床获益
• • •
•
预防子宫内膜增生等病变
24
1 《世界卫生组织计划生育服务提供者手册》
中国共识：推荐COC用于长期管理AUB
COC对AUB的长期治疗作用
l l
COC 对各种无结构性改变病因导致的 AUB 均有不同程度的治疗作用； COC 可减少月经量，周期性使用可规律月经周期。
COC用于AUB长期管理的治疗方案
l
为调节月经周期， 一般在止血后， 周期性使用COC3 个周期， 病情 反复者可酌情延长至 6个周期。3-6周期后，患者需要长期治疗方案， 并根据随访情况制定恰当方案。
l
GnRH 腺垂体
l
卵巢
诱因
(压力大、劳累、 疾病等)
子宫内膜 正反馈 负反馈
孕激素
雌激素
图片源自：妇产科学（第七版）. 北京：人民卫生出版社. P19-20
AUB-O的治疗原则
出血期止血并纠正贫血， 血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发。
止血是 对症
调经是长 期管理
1 异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志.2014;49(11):801-6;
美国2,3
加拿大4
2013
英国5
2007
法国6
2010
芬兰7
2007
西班牙8
2013
症状及诊断
药物治疗(通常为首 选治疗)
排卵障碍性子宫出血的诊治PPT课件
DUB
(Discarded)
无器质性病变
可有明确病因：凝血、IUD 有或无月经周期，症状轻重 起伏不定 与年龄有关 影像支持有限
内分泌检测证A据UB-O
AUB-E
Munro MG, et al. Fertil Ste 2208.e1-3.
AUB
子宫出血(月经)的机制
• COX2↑ • -PGF2α、
PGI2↑ • 炎性介质↑， • MMP↑
溶酶P体酶释放 纤溶酶-活化
E P
出血
血管收缩 内膜剥脱崩解
内凝血因子释放
月经血 F体D(P++二+聚) 暗红色,不凝的
小结
• 急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止 • 出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成 • 新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导 • 青春期功血——雌激素相对不足 • 更年期功血——孕激素缺乏
功能失调性子宫出血的诊治
曲军英 2016－4－13
内容
异常子宫出血的症状鉴别诊断 排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点 排卵障碍异常子宫出血的病因 排卵障碍异常子宫出血的管理策略 地屈孕酮在围绝经期控制月经，保护内膜的作用
异常子宫出血的临床表现
• 月经过多 : 经量>80ml，或患者自觉经量明显多于平常 • 经期延长: 经期>7天 • 月经过少：经量少于5ml • 月经频发： 周期短于20天 • 月经稀发: 周期长于40天 • 月经不规则：周期无规律 • 不规则月经过多： 周期不规律伴一次或多次月经量>80ml • 经间期出血 : 两次月经的间期有少量出血，包括排卵期
https:///-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=1&ts=20160213T0327540687
异常子宫出血课件_图文
1
雌激素扩张末梢 血管致体温下降
13 15
27
31
孕酮刺激体温中枢引 起体温上升0.5°C
高温相正常14±2天
BBT 不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全（体温升高天数）≤11 天）、黄体萎缩不全（高相期体温下降缓慢伴经前期出血）。
• 概念
异常子宫出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期 频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符 的、源自子宫腔的异常出血。
低水平雌激素维持 在阈值水平
间断性少量出血，内膜修 复慢，出血时间延长
高水平雌激素且维持在 有效浓度
内膜增厚但不牢固，易发生 急性突破出血，血量汹涌
多数生长卵泡退化闭锁， 导致雌激素水平突然下降， 内膜失去激素支持而剥脱 出血
15
【症状】
• 无排卵性功血：子宫不规则出血，特点是月经
周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至 大量出血。
无法确诊AUB
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）
子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）
• 子宫切除术：
经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择 适用于病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。
• 月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄 体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。 【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。
排卵障碍性异常子宫出血
诊断
1. 病史： 2. 临床表现： 3. 基础体温：双相型，下降缓慢 4. 月经第5-6天诊刮病理：
分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存
BBT
诊刮（月经第5日）
治疗
孕激素
绒毛出血的临床表现？
2. 无排卵性异常子宫出血的内分泌治疗原则？
谢谢
endometrial hyperplasia simple hyperplasia complex hyperplasia atypical hyperplasia proliferative phase endometrium atrophic endometrium
临床表现
• 月经周期紊乱 • 经期长短不一 • 出血量时多时少，甚至大量出血 • 出血期无下腹疼痛或其他不适 • 出血多或时间长者常伴贫血
促排卵
适于青春期、育龄期功血尤其不孕者
1) 氯米芬：体内有一定水平雌激素的功血患者 2) 绒毛膜促性腺激素： 一般与其他促排卵药联用 3) 尿促性素和促性腺激素释放激素激动剂：
仅用于对氯米芬效果不佳，要求生育患者
手术治疗
刮宫术 迅速止血，除外病变 对无性生活患者刮宫应慎重
子宫内膜切除术 子宫切除术
绝经过渡期 卵巢功能衰退，卵泡对垂体促性腺激素的反应性下降， 雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱。FSH水平升 高，不能形成排卵前高峰
生育期 内、外因素
正常月经： 正常月经的内膜出血为排卵后雌-孕激素撤退性 出血，具有自限性
无排卵性异常子宫出血： 由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌 激素撤退性出血
适用于内源性雌激素不足者 主要用于青春期患者
• 常用结合雌激素、戊酸雌二醇
排卵障碍性异常子宫出血
• （二）诊疗配合
• (1)止血:需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血病人，使 用最低有效量激素，减少药物副作用。对大量出血病人，要求性激素治疗 8小时内见效，24~ 48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血， 应考虑有器质性病变存在的可能。
四、排卵障碍性异常子宫出血
• 【护理措施】
• （二）身心状况
• 绝经过渡期者常常担心疾病严重程度，疑有肿瘤而不安。黄体功能不足常 可引起不孕、妊娠早期流产，病人常感焦虑。
三、排卵障碍性异常子宫出血
• 【常见护理诊断/问题】
• 1.疲乏 与子宫异常出血导致的贫血有关。
• 2.有感染的危险 与子宫不规则出血、 出血量多导致贫血，机体抵抗力 下降有关。
• 3)孕激素法:适用于有内源性雌激素的青春期或组织学检查为子宫内膜增 生期的病人。可于月经周期后半期(撤药性出血的第16~25日)口服孕激素， 如地屈孕酮、微粒化孕酮、醋酸甲羟孕酮等，或肌内注射黄体酮，酌情应
四、排卵障碍性异常子宫出血
• 4)宫内孕激素释放系统:放置含孕酮或左炔诺孕酮缓释系统的宫内节育器， 每日释放左炔诺孕酮20ug，能在宫腔内局部抑制子宫内膜生长，减少经 量80%~90%，甚至出现闭经，有效期4~5年，适用于已无生育要求的育 龄期病人。
• 1)性激素:①雌孕激素联合用药:性激素联合用药的止血效果优于单一药物。 采用孕激素占优势的口服避孕药，可以有效治疗青春期和生育期无排卵性 异常子宫出血。目前使用第三代短效口服避孕药，如复方屈螺酮片、去氧 孕烯炔雄醇片、复方孕二烯酮片或复方醋酸环丙孕酮片。②单纯雌激素: 应用大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血，也 称“子宫内膜修复法”，适用于急性大量出血的病人。常用药物有:结合 雌激素(片剂、针剂)，戊酸雌二醇等，也可在24 ~ 48小时内开始服用口 服避孕药。所有雌激素疗法在血红蛋白计数增加至90g/L以上后均必须加 用孕激素撤退。对存在血液高凝状态或血栓性疾病史的病人，禁忌应用大 剂量雌激素止血。③单纯孕激素:孕激素可使雌激素作用下持续增生的子 宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素作用。停药后子宫内膜脱落较完全， 起到药物性刮宫作用，也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。适用于
• (1)止血:需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血病人，使 用最低有效量激素，减少药物副作用。对大量出血病人，要求性激素治疗 8小时内见效，24~ 48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血， 应考虑有器质性病变存在的可能。
四、排卵障碍性异常子宫出血
• 【护理措施】
• （二）身心状况
• 绝经过渡期者常常担心疾病严重程度，疑有肿瘤而不安。黄体功能不足常 可引起不孕、妊娠早期流产，病人常感焦虑。
三、排卵障碍性异常子宫出血
• 【常见护理诊断/问题】
• 1.疲乏 与子宫异常出血导致的贫血有关。
• 2.有感染的危险 与子宫不规则出血、 出血量多导致贫血，机体抵抗力 下降有关。
• 3)孕激素法:适用于有内源性雌激素的青春期或组织学检查为子宫内膜增 生期的病人。可于月经周期后半期(撤药性出血的第16~25日)口服孕激素， 如地屈孕酮、微粒化孕酮、醋酸甲羟孕酮等，或肌内注射黄体酮，酌情应
四、排卵障碍性异常子宫出血
• 4)宫内孕激素释放系统:放置含孕酮或左炔诺孕酮缓释系统的宫内节育器， 每日释放左炔诺孕酮20ug，能在宫腔内局部抑制子宫内膜生长，减少经 量80%~90%，甚至出现闭经，有效期4~5年，适用于已无生育要求的育 龄期病人。
• 1)性激素:①雌孕激素联合用药:性激素联合用药的止血效果优于单一药物。 采用孕激素占优势的口服避孕药，可以有效治疗青春期和生育期无排卵性 异常子宫出血。目前使用第三代短效口服避孕药，如复方屈螺酮片、去氧 孕烯炔雄醇片、复方孕二烯酮片或复方醋酸环丙孕酮片。②单纯雌激素: 应用大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血，也 称“子宫内膜修复法”，适用于急性大量出血的病人。常用药物有:结合 雌激素(片剂、针剂)，戊酸雌二醇等，也可在24 ~ 48小时内开始服用口 服避孕药。所有雌激素疗法在血红蛋白计数增加至90g/L以上后均必须加 用孕激素撤退。对存在血液高凝状态或血栓性疾病史的病人，禁忌应用大 剂量雌激素止血。③单纯孕激素:孕激素可使雌激素作用下持续增生的子 宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素作用。停药后子宫内膜脱落较完全， 起到药物性刮宫作用，也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。适用于
异常子宫出血最新PPT课件
内分泌系统疾病、其他任何可能引起下丘脑－垂体－ 卵巢轴异常，从而引发排卵障碍因素
内分泌疾病
其他病因
多囊卵巢综合征（ＰＣ ＯＳ）
甲状腺功能减退 高泌乳血症 卵巢功能异常
心理应激 肥胖 厌食
体重减轻 高强度体育训练
19
AUB-O 的诊断
一般评估：病史和体格检查 实验室检查：血常规，甲状腺功能，血HCG，血清性激素 明确排卵情况：包括基础体温测定(BBT)、估计下次月经前5—9
7.0
10^9/L）
中性粒细胞分类（% 90.2
86.4
57.1 64.6
63
）
中性粒细胞绝对值 14.3
13.2
4.7
4.1
4.4
（10^9/L）
3P
阴性
阴性
阴性 /
/
纤维蛋白原（g/l） /
2.54
3.51 /
/
11
相关实验室检查结果
项目/时间
11.18
总蛋白（g/L） 39.2
白蛋白（g/L） 24.9
24
COC
每次1-2片，每8～12小时1次，血止3d后逐渐减量至每天l片， 维持至第21天
25
高效合成孕激素内膜萎缩法
炔诺酮(其他名称：妇康片，0．625mg/片)治 疗出血量较多的功血 时，首剂量为5mg，每8小时1次，血止2～3 d后，每3天递减1/3量， 直至维持量为每天2.5-5.0 mg；持续用至血止后21d停药，停药后3～ 7d发生撤退性出血。也可用左炔诺孕酮1.5-2.25 mg/d，血止后按同 样原则减量。
8
治疗经过
11.18：11月18日 入室后患者BP116-136/55-71mmHg，P126-138次/分，脉律齐
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子宫出血(月经)的机制
• COX2↑ • -PGF2α、
PGI2↑ • 炎性介质↑， • MMP↑
溶酶P体酶释放 纤溶酶-活化
E P
出血
血管收缩 内膜剥脱崩解 内凝血因子释放
出血
月经血 F体D(P++二+聚) 暗红色,不凝的
止血
小结
• 急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止 • 出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成 • 新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导 • 青春期功血——雌激素相对不足 • 更年期功血——孕激素缺乏
性、反应性、暂时性、反复性特点）
卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响
月萎增 经缩生 其性期 内内内 膜膜膜
单复 纯杂 增增 生生
分 泌 不 良
功血
无排卵型：
分类及临床表现
•周期长短不定 •出血多少不定 •病程较长，多有起伏 •突发大量出血（HMB） •不能自止
有排卵型
•有规律周期或短 或长
•经期延长 •经量变化不大 •多能自止
急性 青春期 更年期
慢性 育龄期
功血的子宫内膜病理表现
无排卵型子宫出血：
•增生期子宫内膜 •内膜单纯增生 •内膜复杂性增生 •内膜不典型增生 •萎缩性子宫内膜 •腺体增生伴有间质蜕膜样变 •间质与腺体不同步
有排卵型功血：
•分泌期子宫内膜 •分泌不良 •分泌延迟 •间质与腺体不同步 •增生期内膜残存腺体分泌期改变
• 月经过多 • 有无规律 • 月经前后（经期延长） • 排卵期
异常子宫出血
确定出血部位
宫颈、阴道、尿道
除外妊娠相关
除外器质性疾病
其他对症治疗
除外卵巢外影响 确定是否排卵
其他内分泌疾病治疗
BBT 内膜诊刮 性激素测定 超声测卵泡
功血
按时间分 急性 慢性
.
无排卵妇女的激素变化
青春期
• 围绝经期
雌激素不足，突破性出血， 内膜修复困难
AUB-O的病因
• 主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵。 • 雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮对抗，引起雌
激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过 渡期。 • 有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催 乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以 及甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起。 • 黄体功能不足可引起经间出血。
COEIN
DUB
(Discarded)
无器质性病变
可有明确病因：凝血、IUD 有或无月经周期，症状轻重 起伏不定 与年龄有关 影像支持有限
内分泌检测证A据UB-O
AUB-E
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
异常子宫出血
急性大量：崩漏状，涌出，
✓ 流产/妊娠相关出血 ✓ 损伤 ✓ 青春期功血
持续大量：滴沥不尽
– 粘膜下肌瘤 – 更年期功血 – 凝血功能不良
不规则大量出血：断续不净
✓无排卵功血 ✓生殖道肿瘤 ✓不规则用药
慢性月经过多或经期延长
• 生殖道肿瘤—子宫肌瘤，腺肌症 ✓ 子宫内膜息肉，瘢痕憩室 ✓ 黄体功能不良
排卵障碍性子宫出 血的诊治(ppt)
（优选）排卵障碍性子宫出血的诊治
异常子宫出血的临床表现
• 月经过多 : 经量>80ml，或患者自觉经量明显多于平常 • 经期延长: 经期>7天 • 月经过少：经量少于5ml • 月经频发： 周期短于20天 • 月经稀发: 周期长于40天 • 月经不规则：周期无规律 • 不规则月经过多： 周期不规律伴一次或多次月经量>80ml • 经间期出血 : 两次月经的间期有少量出血，包括排卵期
绝经后1年
缺乏孕激素，ห้องสมุดไป่ตู้破性出血， 内膜剥脱不全
初潮
青春期
绝经过渡期 围绝经期
绝经早期 绝经晚期
1.张惜阴 主编. 实用妇产科学（第2版）.北京： 人民卫生出版社，2004 2.郁琦. 绝经相关激素治疗的历史、现状和展望. 中国实用妇科与产科杂志. 2011;27(5):325-7. 3.郁琦, 等. 绝经过渡期的特点和治疗策略.中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班. 2011.
年龄相关的月经异常
✓ 青春期； 功血 ✓ 更年期：内膜增殖/恶变 ✓ 不孕：PCOS
月经异常/出血 伴有疼痛
✓ 子宫内膜异位症 ✓ 子宫内膜炎/ 盆腔炎 ✓ 黄体破裂/ 宫外孕/ 卵巢瘤扭转
异常子宫出血定义——2009 FIGO
• 任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参 数的非妊娠子宫出血（AUB），可以是月经 频率、月经持续时间或者失血量的改变
张以文. 国际妇产科学杂志. 2013;40(2):105-7.
DUB诊断
诊断依据
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
诊断流程
• 确定出血部位 • 确定异常子宫出
血的模式 • 除外器质性疾病 • 鉴别有无排卵及
无排卵的病因
诊 断 流 程
• 妊娠试验 • 妇科检查 • 月经史、既往疾病、服药史 • 血常规、凝血 • 盆腔B超 • 内分泌激素测定 • 诊断或宫腔镜、病理检查
医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011
功能失调性子宫出血(DUB)
• 定义： 是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异
常子宫出血。 • “功能性子宫出血 也包括那些并非由明显的
器质性疾病导致的周期外的子宫出血。” (Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999) • 可能伴有子宫内膜的病理改变（受激素影响，有周期
https:///-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=1&ts=20160213T0327540687
非妊娠育龄妇女AUB病因分类及出血特点
（PALM-COEIN系统)
PALM
有子宫器质性病变：
有明确的月经周期 出血由少变多，时间变 长，症状渐加重 有影像学支持
AUB
有子宫结构 改变AUB
PALM
无子宫结构 改变
（内膜改变属 于对激素反应）
COEIN
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）
子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）