护理临床思维与实践PPT课件

病史陈述者：亲人
入院方式：平车
主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时
27
精选ppt
现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛， 家属呼之不应，意识不清，伴小便失禁，无恶心、 呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲 市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出 血，右侧侧脑室变形。予以留置导尿、止血、脱 水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家 属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性 蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神 差，未进食，大便未解。
条；
--不但针对患者也针对家属
23
精选ppt
手术后第一天患者需复查CT；
手术后患者抵抗力低并带有引流管，请您向其家属告
知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；
术
手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护 人员会对您的肢体进行保护性约束，请您配合和理解；
后
如果术后您带有引流管，翻身活动时注意安全，避免管
29
精选ppt
体格检查 T：36.4 ℃ R：22 次/分 P:72次/分 BP：122/86mmHg
专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差， GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵 敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。
30
精选ppt
辅助检查结果： 2013-9-8 株洲市天元区人民医院头部CT： 蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形
11
精选ppt
情景模拟
急诊电话？ — SAH
12
精选ppt
初期印象
意识 瞳孔 生命体征
护理 初期评估
床位安置 物品准备 抢救准备
外伤性？自发性？
13
精选ppt
熟知常规治疗
百度文库点击输入标题信息
初期治疗
严密观察有无再出血 镇静绝对卧床休息 解除血管痉挛 保持大小便通畅 “宣教”
14
精选ppt
风险防范意识
颅内动脉瘤就是一个不定时 的炸弹，随时有破裂的风险，
从而导致病人死亡。
——宣教注意场合和方式
15
精选ppt
完善检查
CTA
DSA
16
精选ppt
选择治疗方案
手术治疗
介入治疗
保守治疗
17
精选ppt
18
精选ppt
19
精选ppt
前期的护理思维模式建立
初期治疗
初期评估
完善检查
治疗方案
个性化的护理宣教
20
22
精选ppt
前瞻性护理宣教
术前备皮，以防皮肤感染；
您须在术前一日晚10:00开始禁食水，为手术麻醉插管
术
做准备，以防止误吸； 手术前一日注意休息，保证充足睡眠，稳定情绪，以减
前
少机体反应过强，影响手术效果；
宣
手术当日早晨请脱去您自己所有衣物，只穿着病服，并
教
将所有物品交给家属保管；
准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾2
脑膜结构
硬脑膜 Arachoid Granulation 蛛网膜颗粒 上矢状窦
软脑膜
大脑镰
5
蛛网膜 蛛网膜下隙
精选ppt
内容
1 2 3 4
点击输入标题信息
疾病相关信息 初期护理思维的建立
病历有效信息收集 后期护理实践的重点
6
精选ppt
基本信息
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH) 指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网 膜下腔的统称。 病因：80%——90%以上颅内动脉瘤 。
7
精选ppt
大脑中动脉 大脑前动脉
颈内动脉 基底动脉 椎动脉
8
前
交 好发于分叉处
通 动
大
脉脉后
脑
交
动
通
脉
动
环
(Willis环）
大脑后动脉
精选ppt
➢ 病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失
9
精选ppt
影像资料
10
中山大学附属第一医院精神选经外pp科t
Hunt-Hess分级
点击输入标题信息
LOGO
护理临床思维与实践
—— SAH
主讲：彭杨燕
精选ppt
1
前言
大脑解剖结构非常神秘和复杂， 那么，这本身就导致我们护理 的过程中，会面对更多的护理 问题和风险。如何去理清我们 的护理思维，掌握更多信息去 指导我们的护理临床实践呢？
—— SAH
2
精选ppt
解剖结构
3
精选ppt
解剖结构
4
精选ppt
进一步 护理评估
病历资料
25
常规、生化 ECG、B超 CT、MRI等
精选ppt
病例有效信息
病例选择： 23床 王淑枚
26
精选ppt
入院记录
姓名：王淑枚
出生地：湖南株洲
性别：女
民族：汉族
年龄：50岁
职业：务农
婚姻：已婚
住址：株洲市天元区雷打石镇
联系电话：13873378034
入院时间：2013-9-8 10：35 记录时间：2013-09-08 12:39
宣
路脱出； 术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口
教
感染； 全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；
术后当天常规禁食水，进食常规顺序为
水---流质----半流质-----软食---普食；
术后请您适当进行肢体活动，避免深静脉血栓形成，病
情允许下，请尽早坐起；
24
精选ppt
入院记录 病程记录 护理记录
精选ppt
点击输入标题信息
DSA 检查
术前 宣教
术后 宣教
出院 宣教
前瞻性护理宣教的实施
21
精选ppt
前瞻性护理宣教
DSA
* 检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制 动24小时，并保持伸直位；穿刺点应 给予砂袋加压防出血6-8小时。
* 如果术后无恶心，呕吐等不适即可进 食，可多喝水有利于造影剂排出。
* 穿刺后24小时可撕除弹力绷带（温热敷）
Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和 颈项强直。
Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜 刺激征明显，除颅神经麻痹外无其他神经症状。
Ⅲ 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直， 有神经系统障碍和颅内压增高表现。
文本信息
Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系 统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。
Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧 或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状 态。
初步诊断： 自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？ 高血压病
28
精选ppt
既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。 有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史， 否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、 药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触 水，无吸烟、饮酒史，否认放射线、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在。 月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月 经不详。 家族史：否认家族性遗传病史。