哮喘急性发作的病情严重度分级

小儿支气管哮喘的诊断治疗

小儿支气管哮喘的诊断治疗支气管哮喘是以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。

诊断要点一、诊断标准（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限：一是支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激发剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；二是抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%；三是最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。

符合第（1）～（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。

二、咳嗽变异型哮喘的诊断标准（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作，以干咳为主；（2）临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。

以上（1）～（4）项为诊断基本条件。

三、哮喘的分期及病情分级1．哮喘的分期分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期是经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

儿童哮喘急性发作治疗概述

儿童哮喘急性发作治疗概述哮喘急性发作定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常伴有呼吸困难。

常表现为进行性加重的过程，以呼气流速下降为特征，通过肺功能评估可定量化和监测。

哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态。

哮喘急性发作轻重程度不一，病情加重可在数小时或数天内出现，支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命。

1.评估[1]儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。

根据哮喘急性发作的症状、体征等情况，对≥6岁和<6岁进行严重度分级，见表1和表2 。

表1 ≥6岁儿童哮喘急性发作的严重分级临床特轻度中度重度危重度点气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸机活动及三凹症常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分比（%）SABA治疗后：>80SABA治疗前：>60-80SABA治疗后：>60-80SABA治疗前：≦50SABA治疗后：≦60无法完成检查血氧饱0.90-0.90-0.940.90<0.9和度（吸空气）0.94表2 <6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）≧0.92<0.92讲话方式<100>200(0-3岁)>180(4-5岁)脉率（次/min）无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失二、治疗[1-2]哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。

支气管哮喘

治疗

支气管哮喘
（2）色苷酸钠
部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质

MDI （3）LT调节剂
调节LT的生物活性而发挥抗炎作用舒张支气作用支气管平滑肌

扎鲁司特
孟鲁司特
治疗

支气管哮喘
三、哮喘的教育与管理：
哮喘的治疗目前是控制症状，预防病情恶化，如果支持合理的系统防治，大多数可以有效控制。反复发作、防治不当可导致难以逆转的肺功能损害。所以需要患者了解哮喘的相关知识，积极配合预防、治疗。

病因和发病机制
变应原
刺激
支气管哮喘
炎症细胞
炎症介质
细胞因子
气道上皮损害
上皮下神经末梢裸露
高反应性
病因和发病机制

支气管哮喘
4、神经机制：发病的重要环节
ß -肾上腺素受体功能下降迷走神经张力亢进 α –肾上腺素能神经反应性增加非肾上腺素、非胆碱能神经系统作用
血管活性肽（VIP）一氧化氮（NO）
成都中医药大学临床医学院潘敏娟
概述

支气管哮喘

一、定义：由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。多种细胞气道慢性炎症细胞组分气道高反应性遗传易感全体气道缩窄激发因素可逆性气流受限哮喘
概述

支气管哮喘
二、临床表现：反复发作性的喘息、呼气性

支气管哮喘
1、缓解哮喘发作（1 ）β 2 肾上腺素受体激动剂
激活腺苷酸环化酶，环磔腺苷增加、Ca++减少，舒张支气管（不主张长期用： β 2 功能下调，气道反应性增高）

哮喘病情严重程度分级

中华医学会儿科学会分会呼吸学组，等, 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）[J].中华儿科杂志，2016, 54(3): 167-181.
步骤2：确定长期方案等级
中华儿科杂志. 2016,54(3):167.
病情严重程度分级（回顾性评估）
中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志.2016；54（3）：167-181
症状精神意识血氧饱和度（治疗前）a 讲话方式b 脉搏（次/min）
紫绀哮鸣音
轻度无 ≥0.92 能成句＜100
无存在
重度 c 焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清
＜0.92 说单字 >200 (0–3岁) >180 (4–5岁) 可能存在减弱，甚至消失
注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值； b需要考虑儿童的正常语言发育过程； c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级
哮喘--病情严重程度分级
哮喘急性发作严重程度分几种？
哮喘的急性发作
✓ 喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状突然发生，或原有症状进行性加重 ✓ 以呼气流量降低为特征 ✓ 常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发
急性发作严重度分级的意义
✓ 哮喘急性发作起病缓急和病情轻重不一，部分可短时间内危及生命
✓ 需根据患儿年龄、发作严重程度及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。
病情严重程度分级（回顾性评估）
中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志.2016；54（3）：167-181
儿童哮喘长期治疗方案（ 6岁）
中华儿科杂志. 2016,54(3):167.
儿童哮喘长期治疗方案（ 6岁）

哮喘病情分期和严重程度分级管理课件

中度哮喘管理方案
总结词
控制症状、预防复发及改善生活质量
详细描述
中度哮喘患者在接触过敏原或刺激因素时可能出现因素、规律使用控制药物外，还需使用长效β₂受体激动剂、茶碱类药物等。此外，患者应接受哮喘教育，学会自我管理和监测，以改善生活质量。
重度哮喘管理方案
总结词
紧急处理、控制症状及预防并发症
详细描述
重度哮喘患者在接触过敏原或刺激因素时可能出现严重的喘息、咳嗽等症状，甚至出现呼吸衰竭等并发症。管理方案需紧急处理，包括氧疗、机械通气等措施，同时使用大剂量控制药物和缓解药物。此外，患者应接受严密监测和评估，及时调整治疗方案，预防
并发症的发生。
哮喘患者教育与自我管理
哮喘知识教育
01
02
03
哮喘定义与症状
向患者解释哮喘是一种慢性炎症性疾病，常见的症状包括喘息、胸闷、咳嗽等。
哮喘的触发因素
指导患者识别并避免哮喘的触发因素，如烟雾、花粉、宠物毛发等。
正确使用药物
向患者介绍吸入性糖皮质激素、长效β₂受体激动剂等药物的使用方法。
自我管理技能培训
压力。
应对压力
指导患者采取有效应对压力的方法，如进行放松训练、寻求社会支持等。
克服自卑感
鼓励患者克服因疾病产生的自卑感，积极参与社交活动，提高生活质量。
谢谢观看
病情监测
教导患者如何记录哮喘日记，包括症状、用药情况等，以便及时发现病情变化。
预防措施
指导患者采取措施预防哮喘发作，如保持室内空气清新、避免接触过敏原等。
紧急处理
教授患者在哮喘急性发作时的紧急处理方法，如使用急救药物、寻求医疗帮助等。
心理支持与辅导

重度哮喘发作的定义

根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，哮喘急性发作可根据病情严重程度分为轻度、中度、重度和危重型4级。

见表1。

表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（一）重度哮喘发作：患者休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不能成句。

常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓。

呼吸频率常>30次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

双肺满布响亮的哮鸣音，脉率>110 次/min。

常有奇脉。

使用ß2-激动剂后PEFR或FEV1<50%正常预计值或本人平时最高值，或<100L/min,或疗效<2小时。

PEF昼夜变异率>30%。

吸入空气情况下，PaCO2>45mmHg,PaO2<50mmHg,SaO2<91–92%，pH降低。

（二）危重哮喘发作：又称为致死性哮喘，除上述重度哮喘的表现外，患者常不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹征，呼吸音减弱或消失（沉默肺），心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒，提示危险征兆，患者呼吸可能很快停止，于数分钟内死亡。

原因可能为广泛痰栓阻塞气道，呼吸肌疲劳衰竭，或并发张力性气胸、纵隔气肿。

总体上根据其临床特点，危重哮喘可分为两种基本类型（表2）。

1.缓发持续型（致死哮喘I型）此型多见于女性，约占致死性哮喘的80%~85%。

患者症状控制不理想，常反复发作，或长时间处于哮喘持续状态不能缓解，常规治疗效果不佳，病情进行性加重，在几天甚至几周内恶化，以迟发性炎症反应为主，病理改变为气道上皮剥脱，粘膜水肿、肥厚，粘膜下嗜酸性粒细胞浸润，粘液栓堵塞。

2.突发急进型（致死哮喘II型）此型较少见，主要发生在青壮年，尤其是男性病人。

病情突然发作或加重，若治疗不及时，可于短时间内（几小时甚至几分钟内）迅速死亡，故也称之为急性窒息性哮喘。

以速发性炎症反应为主，主要表现为严重气道痉挛，病理变化气道粘膜下以中性粒细胞浸润为主,而气道内无粘液栓。

哮喘急性发作期病情严重程度分级

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哮喘急性发作期病情严重程度分级
哮喘急性发作患者常表现为气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，多伴
有呼气困难为主的呼吸困难，轻重不一，病情可持续数小时或数天，偶可危及生命，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致，此期根据临床特点可分为4级：
1、轻度
轻度患者步行或上楼梯时气短，可平卧，说话可连续成句，精神状态尚可；体格检查无辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音不明显，心率＜100次/分钟；实验室检查氧分压正常，二氧化碳分压＜45mmHg，血氧饱和度＞95%。

2、中度
中度患者轻微活动后即感觉气短，需要做起才能正常呼吸，说话断断续续，精神状态可，偶有焦虑和烦躁；体格检查偶有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音清晰并广泛存在，心率＜120次/分钟；实验室检查氧分压60～80 mmHg，二氧化碳分压≤45mmHg，血氧饱和度91%～95%。

3、重度
重度患者休息时也能感觉到气短，只能端坐呼吸，说话只能说词语或单字，精神状态差，焦虑烦躁明显；体格检查有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音清晰并广泛存在，心率＞120次/分钟；实验室检查氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞45mmHg，血氧饱和度≤90%。

4、危重
危重患者不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态；体格检查胸腹矛盾运动，哮鸣音消失，多有心率失常；实验室检查患者呈酸中毒状态，PH值降低，濒临死亡。

哮喘急性发作的病情评估及治疗流程

• 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者
• 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者
• 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 • 近期没有使用吸入糖皮质激素者 • 过度依赖于速效吸入型β2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者
• 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者
哮喘急性发作危及生命的症状体征
• 经测定PEF <35%
• 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小
• 心搏徐缓或低血压 • 衰竭，焦虑或昏迷 • SaO2 <92% , PaO2 <60 mmHg • PaCO2≧45 mmHg
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
β2受体激动剂的作用机制和分类
严重发作标准
•具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 •PEF< 60％预计值或个人最佳值 •体检：静息时症状严重，“三凹征” •初始治疗后无改善
治疗：
治疗：
•吸氧 •吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物 •全身使用糖皮质激素 •静脉注射镁
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.

支气管哮喘(内科学)ppt课件

正正常常 <<4455mmmmHHgg >>9955%％
稍稍事事活活动动喜喜坐坐位位单单词词时时有有焦焦虑虑或或烦烦燥燥有有增增加加可可有有响响亮亮、、弥弥漫漫
110000～～112200次次
可可有有
休休息息时时端端坐坐呼呼吸吸单单字字常常有有焦焦虑虑、、烦烦躁躁大大汗汗淋淋漓漓常常>>3300次次／／mmiinn 常常有有响响亮亮、、弥弥漫漫
有关哮喘发作机制总结于图
遗传因素
环境因素
气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用
气道炎症气道重构
气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常
气道高反应性
支气管哮喘
哮喘发病机制示意图
[病理]
早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
使用β2激动剂后PEF预计值
PaO2（吸空气） PaCOO2（2 吸空气） SPaOC2O（2 吸空气） PSPHaHO2（吸空气）
步行、上楼楼时时可平卧连续成句可有焦虑尚尚安安静静常无轻度增加常无散在，呼吸吸末末期期
<100次／mmiinn 无，<100mmmmHHgg >80％ >80％
• 出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。
• AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘者几乎都存在AHR。
• 目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。

重症哮喘的现代诊断与治疗

在发作之前，哮喘症状轻微和控制良好，但气道反应性增高
03
触发因素可能是接触了大量抗原、服用乙酰水杨酸或非甾体内抗炎药、或β受体阻滞剂
04
突出表现是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显
05
对支气管舒张剂的治疗反应通常是迅速的，缓解相对较快
06
（二）突发急进型（致死性哮喘Ⅱ型）
环境控制，避免危险因素
减少暴露于室内变应原避免吸烟避免吸入汽车尾气识别工作环境中的刺激物减敏疗法
01
对病情缺少适当的评估与监护治疗不及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。
02
哮喘炎症的三期
炎性细胞募集
血管通透性和水肿
炎性介质释放
粘液分泌支气管收缩
炎性细胞激活
刺激
气道反应性增高
组织损伤
凋亡减少
炎性细胞持久存在
细胞因子生长因子释放
成纤维细胞巨噬细胞激活
基质蛋白沉积
哮喘急性发作定义
2002 GINA
哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征
1％－3％哮喘急性发作患者病情得不到控制需住院治疗
1
重症哮喘患者占住院病例的10％，其病死率高达9％－38％
2
重症哮喘的概况
重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者
01
在《支气管哮喘防治指南》的哮喘急性发作时病情严重程度分级中的重度和危重
02
《GINA》中哮喘恶化的严重度分级的Severe和Respiratory arrest imminent属重症哮喘。
03
文献中相关术语哮喘持续状态（Status asthmaticus）潜在致死性哮喘（Potentially fatal asthma）濒死性哮喘（near-fatal asthma）脆性哮喘（brittle asthma）难治性急性重症哮喘（Severe acute intractable asthma）突发致死性哮喘（Sudden-onset fatal asthma）突发窒息性哮喘（Sudden asphyxic asthma）

儿童哮喘分级、分期、评估

以下测试可以帮助哮喘患者（≥12岁）评估他们的哮喘控制程度请选择每个问题的得分。共有5个问题把每个问题的分数相加，计算哮喘控制测试总得分将结果与您的医生讨论
Primary Care Respiratory Jounal (2009); 18(1): 41-49
哮喘控制测试（ACTTM）
Primary Care Respiratory Jounal (2009); 18(1): 41-49
0.90-0.94
<0.90
危重度
呼吸不整不定
难以说话嗜睡、意识模糊
胸腹反常运动减弱乃至消失减慢或不规则
无法完成检查
<0.90
内容
01
儿童哮喘的分期
02
儿童哮喘的分级
03
儿童哮喘评估表的应用
儿童-哮喘控制测试（C-ACT）
是根据患儿近4周哮喘临床症状评估哮喘控制情况的成熟量表
该问卷共有7道问题 ➢1-4题由儿童单独完成 ➢5-7题由家长完成适用于4-11岁
哮喘的分级
哮喘控制水平的分级病情严重程度分级哮喘急性发作严重度分级
病情严重程度分级
哮喘的严重度不是固定不变的，会随着治疗时间而变化
轻度持续哮喘
第1或第2级治疗能达到良好控制
中度持续哮喘
第3级治疗能达到良好控制
重度持续哮喘
需要第4或第5级治疗的哮喘
回顾性评估
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.
Pediatr Pulmonol. 2015, 50(2): 202-8
儿童-哮喘控制测试（C-ACT）
让您的孩子回答这些问题：（请让您的孩子独立完成）

哮喘的诊断严重程度分级和治疗

阳性
阴性
COPD ？
排除其他肺部疾病
支气管哮喘
不典型
无异常发现
PEF监测变异率
中国哮喘联盟
诊断标准
China Asthma Alliance
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
IL-1
RANTES IFN- ECP
GM-CSF MCP-1
IL-3 O2
CR-3 EDN EDP
MBP
LTD-4
IL-5 MCP-3
IL-8
IL-1 IL-13
LTC-4
MIP-1
TNF- IL-2
IFN-
GM-CSF IL-6
PAF
IgE IL-8
嗜碱性细胞
MCP-1 PGE2
cytokines
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
中国哮喘联盟 China Asthma Alliance
缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上
支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138
中国哮喘联盟
气道炎症
正常人
China Asthma Alliance
哮喘病人
哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的
中国哮喘联盟 China Asthma Alliance CPLA2 IL-8 adhesion molecules
气道慢性炎症疾病 IL-16
GRO-

【基层常见疾病诊疗指南】支气管哮喘基层诊疗指南(完整版)

【基层常见疾病诊疗指南】支气管哮喘基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义支气管哮喘（哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致气道高反应性的发生和发展。

临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。

哮喘是一种异质性疾病。

（二）分期哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

二、危险因素哮喘的发病是遗传和环境两者共同作用的结果，但很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作。

常见的诱发因素包括：呼吸道感染（病毒、细菌、支原体）；室内变应原（尘螨、家养宠物、霉菌、蟑螂等）；室外变应原（花粉、草粉等）；职业性因素（面粉加工、动物饲养、大棚种植及塑料、纤维、橡胶制造等行业）；食物（鱼、虾、蛋类、牛奶等）；药物（阿司匹林、抗菌药物等）；非变应原因素（寒冷、运动、精神紧张、焦虑、过劳、香烟、厨房油烟、空气污染、刺激性食物等）[1]。

三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断标准1．可变的呼吸道症状和体征：（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2．可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）<0.75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml）；（2）呼气流量峰值（peak expiratory flow,PEF）平均每日昼夜变异率>10%（每日监测PEF2次、至少2周）；（3）抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml）；（4）运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降低>10%且绝对值降低>200 ml）；（5）支气管激发试验阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20%）。

哮喘危重状态(哮喘持续状态)

抗胆碱药溴化异丙托品
其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定
急性发作期治疗
1 ß2受体激动剂(ß2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱
慢性持续期治疗
➢ 吸入型糖皮质激素 ➢ 白三烯调节剂 ➢ 缓释茶碱 ➢ 长效ß2受体激动剂 ➢ 肥大细胞膜稳定剂 ➢ 全身性糖皮质激素 ➢ 联合治疗
PEF 正常, 变异率<20%
病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内
诊断 FERENTIAL DIAGNOSIS)
毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫
支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染
治疗目标（GOAL OF TREATMENT）
预后
儿童哮喘的预后较成人好 30％～60％的患儿可完全治愈
总结
哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗
预防复发及教育管理
1、去除诱因 2、特异性免疫治疗 3、哮喘的教育与管理
哮喘的教育与管理
哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。加强医患联系，配合执行医疗计划。传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规
律，合理用药(吸入治疗指导)。耐心解释病情，心理疗法。强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。
那、复冬，禁用吗啡。
哮喘持续状态的处理
5、支气管扩张剂的使用：－吸入型速效2 受体激动剂－氨茶碱静脉滴注－抗胆碱能药物－肾上腺素皮下注射
6、抗生素酌情使用
7、机械通气的指征
持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善 PaCO2≧65mmHg

支气管哮喘评分

支气管哮喘的实验室和其他检查
1、血液学检查
2、痰液检查
3、呼吸功能检查
FEV1、MMER、PEF、 FEV1/FVC MEF25%、MEF50%
4、动脉血气分析
5、胸部X线检查
6、支气管激发试验
FEV1或PEF测定值正常范围，无其它禁忌，可谨慎试行。
6、支气管激发试验
• 1、辅助诊断哮喘 • 2、评估哮喘严重程度和预后。 • 3、判断治疗效果。
●
考虑静脉使用β2激动剂
● 考虑静脉使用茶碱类药物
● 氧疗
● 必要时进行插管和机械通气
改善
没有改善
入住重症监护病房 ●如果6～12h内无改善，则转入ICU
慢性持续期的治疗
哮喘患者长期治疗方案的选择（GINA）
严重度
每日控制治疗药物
其它治疗选择
第1级间歇状态
不必
第2级轻度持续
吸入糖皮质激素（≤500ugBDP或相当剂量其他吸入激素）
β2受体激动剂
• 长效β2受体激动剂：沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药
50ug q12h 吸入福莫特罗：经都保装置给药
4.5～9ug q12h 吸入吸入长效β2受体激动剂和糖皮质激素联合具有协
同抗炎和平喘作用尤适用于中重度持续哮喘患者的长期治疗。
起效时间速效慢效
β2受体激动剂的分类作用维持时间
4、抗胆碱类药物
• 气雾剂：溴化异丙托品 40 ～ 80ug 3 ～ 4/日
• 雾化泵：溴化异丙托品 50 ～ 125ug 3～4/日
• 抗胆碱类药物与受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。
5、白三烯受体拮抗剂
5、白三烯受体拮抗剂
• 减轻哮喘症状 • 改善肺功能 • 减少哮喘的恶化 • 作为联合用药，可减少中重度哮喘每日

如何对哮喘患者进行分期和分级

如何对哮喘患者进行分期和分级？分期根据临床表现支气管哮喘可分为3期：1、急性发作期（exacerbation）：是指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重，以峰值呼气流速值（PEF）降低为特征，它可以由肺功能检查（PEF或FEV1）来量化和监测。

常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

2、慢性持续期（persistent）：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。

3、临床缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

分级1.病情严重程度的分级：附表根据白天和夜间哮喘发作的频度和肺功能的测定结果分为4级，即①间歇发作，②轻度持续，③中度持续和④重度持续。

主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。

根据上表对临床哮喘严重度分级的注意事项：白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗；②一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗；③询问病人使用短效b2激动剂的次数可帮助正确分级；④肺功能检测在哮喘分级中十分重要。

根据严重程度把哮喘分级对于决定初始治疗方案是有用的。

但是，必须认识到，哮喘的严重程度既与目前的病情有关，也与其对治疗的反应有关。

因此，一名哮喘患者初诊时由于严重的症状和气流阻塞而被分类为重度持续哮喘，但因其对治疗反应充分而被分类为中度持续哮喘。

另外，哮喘患者的严重程度不是一成不变的，在数月或数年中可以发生改变。

由于上述考虑，根据专家意见而不是循证医学证据提出的哮喘严重程度的分级，除了在某些临床研究中仍有价值外，不主张继续作为决定治疗方案的依据。

其主要局限性在于难于预计患者需要怎样的治疗？以及患者对治疗会出现怎样的反应？为了上述目的，定期评估哮喘的控制水平是更为可靠、更为有用的方法。

2.哮喘控制水平的分级：见表2-3-5。

这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。

哮喘急性发作的病情严重程度的分级

支气管哮喘1，哮喘急性发作的病情严重程度的分级。

哮喘急性发作的病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑/烦躁常有焦虑/烦燥嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加大于30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮呜音散在，呼吸未期响亮/弥漫响亮/弥漫减弱或无脉率（次/分）小于100 100-120 大于120 脉率变慢或不规则奇脉/深吸气时收缩压下降mmHg 无/小于10 可有/10-25常有/大于25无使用β2激动剂后PEF（最大呼气流量）预计值或个人最佳值% 大于80% 60-80%小于60%或小于100L/分或作用时间小于2小时PaO2 正常大于60 小于60PaCO2 小于45 小于45 大于45SaO2（氧饱和）大于95 91-95 小于90PH 降低2，社区转诊指征。

常规重度哮喘发作时就应转诊1，患者休息时有呼吸困难，躬身向前，说话单字不能成句（婴儿表现为拒食），焦躁不安，嗜睡。

或意识模糊，有心动过缓或呼吸频率大于30次/分。

2，哮呜音响亮或消失。

3，脉搏大于120次/分（婴儿大于160次/分）4，PEF低于预计值或个最佳值的60%，即使在初次治疗后仍低。

5，患者处于衰竭状态。

6，对最初的支气管舒张剂治疗反应缓慢，且不能持续3小时以上者。

7，开始口服糖皮质激素治疗2-6小时内症状未能改善者。

8，病情进一步恶化者。

3，护理对策。

1，呼吸系统病人，出现呼吸困难，乏氧状态（口周及甲床苍白或发绀者），均应常规吸氧。

2，嘱半卧或半坐位休息。

3，观察生命体征。

4，嘱禁止吸烟，酗酒。

5，加强锻炼，增强体质。

6，避免接触可疑过敏原。

危重病人就诊护士要做的事：1，吸氧2，测生命体征3，接上静脉通道4，抽三管血（血常规，急诊生化十一项，凝血功能）5，微机血糖6，检查及准备急救物品（如药品，吸痰器，气管插管等）7，如是外伤的，有出血的均应用沙块包扎。

哮喘急性发作

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
万托林® 起效迅速
吸入万托林®雾化溶液5分钟内就可使平均FEV1增加44.6%
60 平均 FEV 1 增加百分比 (%) 50 40 30 20 47.4 44.6 51.5 48.4 48.4
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
哮喘发作的诱因
室内、室外的变应原室内、室外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物流行性感冒接种肥胖情绪应激其他：鼻炎、窦炎、胃食管返流、月经前等
家庭治疗 •继续吸入β2受体激动剂 •必要时可考虑口服糖皮质激素 •考虑增加一种复合吸入制剂 •患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访改善
定期评估疗效差或6－12H内反应不完全，转入重症监护病房
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
PEF>70％氧饱和度>90％离院

1～2小时内疗效不完全
高危患者症状轻~中度
高危患者症状严重
PEF<30％ PaCO2>45%, PaO2<60% 入住ICU
PEF<70％氧饱和度没有改善

继续使用β2激动剂
必要时口服糖皮质激素
住院治疗
吸入β2激动剂或联合雾