难治性高血压病例分享
一例难治性高血压病例分析
一例难治性高血压病例分析临床上常常遇见一些难治性高血压病人，给患者带来烦恼与不良的后果。
下面这例病人是在临床工作中治疗的一例难治性高血压病人。
患者李华爱女57岁，因“头痛、头晕1年，加重1月”来诊，患者于1年前因“脑梗死”治愈后出现头痛、头晕，呈波动性头痛，每次持续时间约1-2小时左右，多位于右侧颞区，偶有黑蒙，无恶心呕吐，无视物旋转。
自述1月前生气后头痛症状加重，疼痛持续时间延长，伴全身乏力、右下肢活动无力，无胸闷心悸，自测血压最高200/110mmhg,，在家不规律自服“珍菊降压片、阿司匹林”等药物，血压控制不理想。
既往有”高血压病”22年、糖尿病3年、手足麻木3年。
查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压210/110mmhg，神志清，精神不振，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，二尖瓣瓣膜听诊区闻及全收缩期2/6级吹风样杂音。
腹平软，左下腹轻压痛，肝脾肋下未触及肿大。
左下肢轻度凹陷性水肿，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射存在，双侧巴彬斯基症阴性。
辅助检查：血生化:球蛋白19g/l，血糖8.59mmol/l，肌酐107umol/l，钾1.58mmol/l，钠146.8mmol/l,钙1.83mmol/l；尿常规：葡萄糖（+++），心电图：窦性心律ST-T改变。
入院诊断为“高血压病3级（很高危），2型糖尿病糖尿病周围神经病变，脑梗塞后遗症期，低钾血症”，初步考虑低钾可能为患者长期服用降压药有利尿效果，糖尿病多尿，醛固酮增多症等原因致钾排出过多。
入院后给予舌下含化硝苯地平后监测血压亦降不下来，不排除继发性高血压可能性，原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等。
辅助检查肾功、甲状腺功能正常，血钾低、钠高，长期高血压难以控制，伴肌无力、烦渴、多尿症状，高度怀疑醛固酮增多症。
颅脑MRI检查示：双侧半卵圆中心、双侧基底节及脑干多发性腔隙性脑梗死，老年性脑改变。
双侧肾上腺MRI未见明显异常。
胰岛素释放试验及C-肽试验回报：高峰延迟，自空腹到3小时未见下降趋势，胰岛B细胞功能受损。
面向基层难治性高血压病例
• 是否存在其他影响血压的因素？
策略
加用两A：阿司匹林 100mg
阿托伐他汀 20mg
动态血压监测
拜新同改为60mg
双肾、肾上腺、肾动脉彩超
结果
动态血压：白天160/96mmHg
夜间156/90mmHg
超声：左肾动脉狭窄、血流加快
4年前肾动脉超声未发现狭窄征象
肾动脉造影
心内科病例分享
CASE 1
男性，57岁。
高血压病史10年余，血压最高220/100mmHg，长
期间断服用尼群地平、北京降压0号、硝苯地平等药
物治疗，血压控制水平不详。
门诊血压190/100mmHg。
查体：体型偏胖，心肺听诊未闻及明显异常。
心电图：窦性心律、左室肥厚。
策略： 心率偏快—BB，美托洛尔，47.5mg，po，qd； 3级高血压—CCB，络活喜，5mg，po，qd； 代文，80mg，po，qd； 强化非药物治疗。 2周后空腹复诊。
2周复诊： 血压160/90mmHg
血压为什么还是较高？
可能的原因 1. 剂量不够 2. 没有按时按量吃药 3. 饮食没有控制 4. 没有规律运动 5. 休息不好 6. 精神紧张、压力大 7. 对这些药物不敏感……
这个时候，我们多想了一层
会不会有继发性高血压？
应该考虑继发性高血压的情况 1. 年轻高血压 2. 恶性、急进性高血压 3. 对常规降压药物不敏感 4. 波动性较大 5. 短期内出现的高血压……
左肾动脉开口狭窄
植入支架1枚
• 术后1h血压156/92mmHg
• 术后次日血压144/90mmHg
• 术后3天血压120/86mmHg
• 术后1周拜新同改为30mg
顽固性高血压病例分享
目录
CONTENTS
01. 病 例 概 述 02. 诊 断 和 评 估 03. 治 疗 方 案 04. 治 疗 效 果 和 随 访 05. 病 例 总 结 和 讨 论
患者基本信息
年龄：52岁
性别：男
身高：170cm
体重：80kg
病程和治
团队协作：加强医生、护士、药师等医疗团队协作，为患者提供全面、连续的诊疗服务。
汇报人：XX
度
治疗过程：患 者接受过的治 疗方法和效果
治疗方案调整： 针对不同阶段 的治疗方案调
整和原因
并发症处理： 针对并发症的 治疗方法和效
果
顽固性高血压定义和影响
顽固性高血压定义： 指在采取改善生活 方式和服用足够剂 量且有效的降压药 物治疗情况下，仍 不能将血压控制在 目标水平以下的高
血压。
影响：顽固性高血 压会增加心血管疾 病、肾脏疾病、脑 血管疾病等并发症 的风险，严重影响 患者的生活质量和
临床试验和药物研发：需要加强临床试验和药物研发，为顽固性高血压患者提供更多有效的 治疗选择。
提高诊疗效果和患者管理的建议
定期监测：对顽固性高血压患者进行定期监测，及时发现并处理病情变化。
综合治疗：采用药物治疗、生活方式的调整和心理干预等多种手段进行综合治疗，提高治疗效 果。
患者教育：加强患者教育，提高患者的认知度和自我管理能力，促进患者主动参与治疗。
了解患者病史，包括家族史、 用药情况等
进行实验室检查，如肾功能、 血脂等
评估患者的生活方式，如饮 食、运动等
鉴别诊断和排除其他疾病
鉴别诊断：通 过临床表现、 实验室检查等 手段，与其他 类似疾病进行
区分
排除其他疾病： 通过一系列检查， 排除可能导致高 血压的其他原因， 如原发性醛固酮 增多症、嗜铬细
顽固性高血压68例临床分析
顽固性高血压68例临床分析下文为大家整理带来的顽固性高血压68例临床分析，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
顽固性高血压，又称难治性高血压。
以往我们将使用了3种以上的抗高血压药物，其舒张压仍不能控制在90mmHg(1mmHg=o．133kPa)以下者．称为难治性高血压［１］。
2003年美国的JNC7对难治性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140／90mmHg(糖尿病和肾病患者为130／80mmHg)以下目标血压者，称为难治性高血压。
欧洲2007年高血压指南也有类似定义［２］。
老年单纯收缩期高血压患者，如果经过足够剂量的3种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降160mmHg以下者，也称为难治性高血压。
我国高血压指南(2004年)指出高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140／90mmHg)以下时，称为难治性高血压。
而2008年美国AHA对顽固性高血压的定义为：同时服用不同作用机制的抗高血压药物，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种抗高血压药物才能使血压达标者，称为难治性高血压。
1一般资料2治疗顽固性高血压的治疗应从以下几方面着手：2.1提高患者的依从性：加强宣教，提高患者对高血压的认识和控制血压的重要性，鼓励患者积极参与到血压控制中来。
鼓励患者自测血压，关心自己的血压。
鼓励患者的家属参与治疗计划。
尽量精简治疗计划。
选择长效的药物，每日服药1次。
选用固定复方制剂，减少服药片数。
选择价格较低的药物，尽量减少患者的负担。
以上这些措施可能会提高息者的依从性。
2.3利尿剂的应用：联合治疗方案应包括足量的利尿剂在内。
噻嗪类利尿剂中氯噻酮优于氢氯噻嗪。
慢性肾病患者可用袢利尿剂呋塞米(2次／d)或托拉塞米(1次／d)。
一般用小剂量利尿剂，如所用剂量较大，应考虑补充钾盐和纠正糖、脂及尿酸代谢紊乱。
难治性高血压2例
难治性高血压2例1 临床资料患者男，35岁，身高169.5 cm，体重90.5 kg，体重指数31.5 kg/m2，无烟酒等嗜好。
1年前在当地医院体检，测血压21.0/14.0 kPa，无头晕、头痛、耳鸣等不适，被诊断为原发性高血压。
给予络活喜5 mg，1次/d，晨起口服，降压效果欠佳，遂增加络活喜剂量为10 mg，1次/d，而后经常在家自测血压为17.3/12.7 kPa左右。
5个月前在我院体检，测血压20.7/14.4 kPa（未服降压药），在追述病史时患者诉其睡眠时打鼾伴憋气已有2年多，还伴日间嗜睡、记忆力减退，父亲患高血压20余年。
我院耳鼻咽喉科体检未见明显异常，医生考虑为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，故介绍患者到睡眠门诊就诊。
体格检查：体温36.3℃，脉搏76次/min，呼吸17次/min，血压17.3/13.1 kPa，颈围41.3 cm；心、肺无异常，腹部膨隆，腹壁脂肪层增厚，无压痛，四肢活动自如，病理反射未引出。
即行多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测，发现患者睡眠时出现反复发作的呼吸暂停，夜间最低脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)为0.84，睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)为33次/h。
初步诊断：中度OSAHS[1]。
给予经鼻腔持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)治疗及低盐低脂饮食、加强锻炼等综合治疗4周，患者晨起血压17.3/12.7 kPa（未服降压药）；上述综合治疗12周，患者停用络活喜等降压药，血压基本控制在16.7/11.3 kPa，日间嗜睡、记忆力减退等症状消失。
其父，59岁，身高163 cm，体重82.5 kg，体重指数31.1 kg/m2，颈围43.2 cm，无烟酒等嗜好，被诊断为高血压病近20年，口服络活喜（10 mg，1次/d）、洛汀新（10 mg，1次/d）、寿比山（2.5 mg，1次/d）等降压药物治疗，血压控制欠佳，基本控制在18.6/12.6 kPa，患者诉其睡眠时打鼾伴憋气已有20余年，伴晨起头痛、日间嗜睡、记忆力明显下降；3月前经PSG监测，发现患者睡眠时亦出现反复发作的呼吸暂停，夜间最低SpO2为0.80，AHI为37次/h；初步诊断：中度OSAHS[1]。
程志清教授治疗难治性高血压验案拾萃
程志清教授治疗难治性高血压验案拾萃本文内容摘自国家正规医学图书、杂志、报刊等，文底有具体来源出处。
文章标题为原标题、文中内容提取。
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可根据来源出处去查原文件，看是否一致。
程志清教授治疗难治性高血压验案拾萃作者 / 余昱浙江中医药大学中医诊断教研室编辑 / 许红红⊙ 校对 / 钱秀华高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。
95%的高血压患者的病因不明，称为原发性高血压。
西医根据不同患者的特点单用或联合应用六大类降压药物来达到控制血压的目的。
虽然，降压药物的降压疗效确切，但是在临床中我们发现仍有不少患者已联用多种降压药物也未能控制血压水平到正常范围，甚者血压持续不降，这使得临床医生和患者都感到异常棘手。
浙江中医药大学程志清教授从医40余载，精于医理，勤于临床；师古不泥，善融新知；对内科杂证的诊治见解独到，尤擅长于心血管系统疾病的诊治；对高血压的防治从中医学角度进行了有益的探索，积累了宝贵的临床经验。
现摘其临床验案可窥其一斑。
1 凉肝息风法治愈肝风头痛例1，患者，男，58岁，初诊：1978年9月16日。
主诉：头晕、头痛如劈，行走飘浮反复不愈一月余，住院前有高血压病史，长服降压药片，1周前因工作繁忙，头晕头痛剧烈，测血压210/120mmHg 而收住入院治疗，现经西药治疗血压下降而自觉病情未见好转，要求中医会诊。
诊查：面红如醉，头痛剧烈，头重脚轻，头晕欲仆，肢麻颤抖，以致不能下床行走。
舌红绛苔老黄糙，脉弦劲。
BP 170/100mmHg。
证属肝阳亢逆，风火相煽。
治法：凉肝息风。
羚羊角2g(先煎)，钩藤15g(后下)，生地18g，白芍12g，川贝6g，竹茹12g，滁菊12g，石决明30g(先煎)，广地龙12g，桑叶15g，川牛膝10g，决明子30g。
一例顽固性高血压病例分析
平日血压可达200/80mmHg。 4、补充诊断：肾功能不全
阳性化验结果：
检验时间 检验项目 参考范围
6.21 6.22 6.24 6.27 6.29 7.1
尿素
2.5-7.2 17.04 — 12.22 — 11.58 —
qd 6.21-7.9
18
螺内酯片
20mg po
qd 6.30-7.9
9
盐酸特拉唑嗪（高特灵）
1mg/2mg po
qn
7.6-7.7；7.7-7.9
3
盐酸咪达普利（达爽）
10mg po
qd/bid 6.21-6.22；6.22-6.23 3
琥珀酸美托洛尔（倍他乐克） 23.75mg po
qd 6.21-6.22
◆ 辅助检查：（2011-06-21我院）心电图：I、aVL，V4-V6
导联T波倒置。
◆ 既往病史：高血压、冠心病病史10余年，否 认糖尿病病史。
◆ 烟酒史：吸烟史约60年，平均2支/日，否认 嗜酒史。
◆ 过敏史：否认药物及食物过敏史。 ◆ 家族史：否认家族相关遗传病史。
诊断：
1、冠心病 ：冠心病病史10余年，间断胸痛，伴 乏力，服用硝酸甘油可缓解，近期无胸痛发作。
能不全，肌酐、尿素较高，替米沙坦主要通过肝脏代谢，较适合该患者； 患者下肢仍有水肿，加用氢氯噻嗪利尿；该阶段血压维持在200-290/80100mmHg，考虑硝酸酯类易产生耐药，停用单硝酸异山梨酯，改用盐酸 乌拉地尔泵入，用药两天效果不佳，改用硝普钠泵入。
◆ 6.30-7.9：停用氢氯噻嗪，改用螺内酯；期间血压维持在 160-230/80-100mmHg，停用硝普钠，改为口服盐酸特拉 唑嗪后，血压维持在210/80mmHg左右，下肢水肿消失， 患者状态较平稳，要求出院。
一例冠心病合并难治性高血压透析患者的病例分析
进行了相应的调整，效果明显。
其余医师虽然接纳了药师的意见，但是未能对用药医嘱进行调整。
这可能是因为沟通不畅，药师自身对药学知识掌握的不足，缺乏经验，不能为医师提供有效的干预措施。
还有可能是因为医院管理制度松散，导致不合理医嘱频繁出现。
药师要通过对药方的审核，防范医师处方的差错，防范用药错误[9]。
因此，临床药师要不断提高自身专业知识水平，与医师、护士、患者等进行有效的沟通，医院也应加强对医嘱药方的点评。
总之，医嘱用药错误极大的威胁着患儿的生命安全，轻则造成医疗资源的浪费，重则导致患儿死亡。
这也对医院医疗安全的管理提出了更高的要求，各医务人员也应发挥出主观能动性，避免医嘱用药错误事件的发生[10]。
临床药师需有效识别和防范医嘱用药错误，与医师、护士、患者等进行有效的沟通和交流，提高其药学知识水平以审方技能，保证医嘱点评的规范化，为患者的安全用药做好保障。
参考文献[1]刘霞，施长城.儿科住院不合理用药现状和危险因素分析[J].中国医院药学杂志，2019，39（21）：2210-2215.[2]王燕.某院儿科门诊3467张抗菌药物处方用药及不合理用药的原因分析及其对策[J].抗感染药学，2019，16（9）：1533-1535.[3]赵倩楠，郭雪梅.研究在儿科临床用药安全预防中采取护理风险管理的临床应用效果[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（62）：123.[4]丁翠芳，刘卫.儿科门诊用药处方中常用药物的合理性分析[J].中国医药指南，2019，17（20）：52-53.[5]王艳华.儿科临床中抗生素的合理应用方法探讨[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（20）：152.[6]吴陶玲.儿科临床用药存在的护理风险与管理对策[J].中医药管理杂志，2019，27（13）：140-142.[7]金敏，张文涛，韩永鹏，等.92402张儿科门诊处方用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2019，19（6）：745-747，751.[8]陈家仁，刘文燕.儿科门诊处方不合理用药调查分析[J].中国社区医师，2019，35（17）：9-10.[9]苏亚军，倪观锋，朱学鑫.我院2017年门诊儿科中药处方7012张用药分析[J].中国乡村医药，2019，26（9）：40.[10]张文，袁海玲，赵静，等.我院临床药师对儿科医嘱用药错误的审核分析[J].儿科药学杂志，2018，24（7）：42-44.高血压透析患者的血压控制一直是临床治疗的难题[1]，降压药物的选择和剂量调整是临床药师关注的重点。
高血压病例分享
妊娠妇女
颈动脉粥样硬化
心绞痛
老年单纯收缩期高血压
2007年
2003年
ESH/ESC指南
优先适应证
高膜亲和力，血浆半衰期短，贮存在细胞膜脂质双层中，缓慢释放至钙通道，是平稳降压的药理基础 —— 长效、平稳、持久降压 避免小动脉迅速“爆发式”扩张，踝部水肿发生率更低，良好耐受 乐息平®的高膜亲和力机制充分发挥其细胞膜内的抗氧化作用，而显示强抗动脉粥样硬化效应
化 验 指 标
血常规：Hb l32g／L，WBC 5.8×10 9／L，N 68%，L 320%，PLT 202×109／L； 尿常规（—） 肝功：ALT：40U/L，AST：50 U/L 血尿酸：426mmol/L 血肌酐：105mmol/L 血糖：FBG：6.6mmol/L，PBG：8.1 mmol/L. HbA1C：6.5% 离子I组：K 4.0 mmol/L，Na 138 mmol/L，CL 92 mmol/L 血脂： CHOL 5.6mmol/L TG 2.3 mmol/L HDL-C 0.92 mmol/L LDL-C 3.26mmol/L
诊断：2级高血压病（极高危险组） 2型糖尿病 高脂血症
诊 断 依 据 ？
根据入院测血压及血压监测结果+合并≥3个危险因素（老年男性，吸烟，高胆固醇血症，糖尿病等）
鉴 别 诊 断
1 肾实质性高血压 2 肾血管性高血压 3 原发性醛固酮增多症 4 嗜铬细胞瘤 5 皮质醇增多症 6 主动脉缩窄
既往史：体健，无冠心病、糖尿病和肾、脑血管疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，平均每日吸烟15支，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血，母亲死于冠心病。 查体：T 36℃，P 56次／分，R l8次／分，BP 185／100mmHg，身高：170cm，体重85kg，腹围:103cm。神清语明，发育正常，营养良好，两肺未及啰音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，肝脾肋下未及，未闻及血管杂音，双下肢不肿。
顽固性高血压 病例分享
188/102mmHg
200/110mmHg
小结
• 头晕、胸闷有所减轻，血压控制不理想 • 第五天复查肾功能： CR250.4μ mol/L，UA 398μ mol/L， BUN13.70mmol/L
• 高血压、肾功能不全恶性循环
• 调整降压方案、积极控制肾功能
调整治疗方案
• 降压：硝苯地平控释片（拜新同） 30mg bid，缬沙坦胶囊（托平）80mg bid • 改善肾功能：尿毒清颗粒 4g qid，a酮酸片 5片 tid，百灵胶囊 • 余治疗不变
难治性高血压一例
（高血压合并肾功能不全）
驻马店市中心医院 丁华永
基本信息
•患者：仝某、男、75岁
•主诉：发现血压升高10余年，头晕、胸闷3天
•既往史：肾功能不全，冠心病 心绞痛
现病史
• 患者发现高血压病10余年，间断口服“吲达帕胺、依那普利、尼 莫地平”等降压药，2年前发现肾功能不全，1年余前发现冠心病， 冠脉造影示钙化病变，未规律服药，3天前出现头晕、胸闷，测 血压200/110mmHg，附近诊所给予药物治疗效果差，血压180190/100-110mmHg。
入科查体
• T 36.4℃，R 19次/分，P 78次/分，BP 200/105mmHg W 80kg
• 一般情况可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界大，心律 齐， HR 78次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿。
12/8/2016
辅助检查
• WBC 5.76×109，N%60.30% • NT-proBNP1120pg/ml • CR246.8μ mol/L，UA 409μ mol/L， BUN14.69mmol/L • K 4.36mmol/L，NA 143.3mmol/L，糖化血红蛋白6.7% • 心电图示：窦性心律，多导联ST-T异常 • 心脏彩超：左心室肥大，主动脉瓣少量返流，主动脉硬化，EF 55%
高血压经典病例分析(2024)
21
治疗方案调整策略
根据血压控制情况调整药物剂量或种类
对于血压控制不佳的患者，可适当增加药物剂量或更换其他种类的降压药物。
联合用药的调整
对于联合用药的患者，可根据病情调整药物组合和剂量，以达到最佳降压效果。
2024/1/29
考虑患者合并症和禁忌症
在调整治疗方案时，需考虑患者的合并症和禁忌症，避免对患者造成不必要的损害。
16
其他相关辅助诊断技术
2024/1/29
24小时动态血压监测
01
连续记录24小时内的血压变化，了解血压波动情况及夜间血压
下降情况。
眼底检查
02
通过观察眼底血管变化，了解高血压对视网膜的影响及有无并
发症。
动脉功能检测
03
通过检测动脉脉搏波传导速度等指标，评估动脉弹性和硬化程
度。
17
04 治疗方案选择与 调整策略
注意药物副作用
在选择药物治疗时，应注意药物的副 作用和禁忌症，避免对患者造成不必 要的损害。
19
非药物治疗措施介绍
生活方式干预
通过改善生活方式，如减少钠盐 摄入、增加钾盐摄入、控制体重 、戒烟限酒等，来降低血压和减
少心血管事件的风险。
心理治疗
对于伴有焦虑、抑郁等心理障碍 的高血压患者，可给予心理治疗 ，以改善心理状态和降低血压。
31
未来发展趋势预测
2024/1/29
智能化管理
随着医疗技术的发展，未来高血压的管理将更加智能化，如利用 可穿戴设备实时监测血压等。
精准治疗
基因测序等技术的发展将有助于实现高血压的精准治疗，提高治疗 效果。
综合防治
未来高血压的防治将更加注重综合施策，包括改善生活方式、加强 心理干预等。
难治性高血压验案
难治性高血压验案慈ⅩⅩ，女，77岁。
患者有高血压病史多年，服用多种降压药物，近月来血压波动，于2012年12月3日首诊。
患者血压居高不下，伴头晕、乏力、口干，失眠严重，时有心悸，近日心电图检查未见异常。
舌苔白腻，质地紫暗，脉细弦，左﹥右。
血压160/75mmHg。
西医诊断：高血压病2级。
中医诊断：眩晕（肝风夹痰，痰瘀交阻），治以平肝熄风，清热化痰，益气祛瘀，方以羚羊钩藤汤加味。
处方如下：松原市中医院治未病科赵东奇羚羊角粉（分冲）1.3g钩藤（后下）18g桑叶12g菊花18g生地30g白芍18g生甘草6g浙贝15g淡竹茹30g茯苓18g生黄芪30g 三棱15g莪术20g苍术30g仙鹤草60g天花粉80g，水煎服，7付。
同时，口服百乐眠4粒，3次/日。
2012年12月10日二诊，患者服药一周，自述头痛、头晕、乏力、失眠诸症若失，且监测血压平稳，对中药之疗效甚感惊喜。
苔腻积粉，BP135/75mmHg。
继续上方巩固疗效，加用荷叶30g。
2012年12月18日三诊，患者血压平稳。
惟多汗，余无不适。
BP130/75mmHg。
苔薄质暗，脉细弦。
效不更方，上方加用煅牡蛎30g浮小麦30g。
同时，以五倍子60g，琥珀1.5g共研粉，敷脐。
按：高血压病总的病机应为气血阴阳失调，风、火、痰、瘀互结，临证多见虚实夹杂，病在肝肾，涉及心脾。
证型演变的一般规律为：阳亢→阴虚阳亢→阴阳两虚→阳虚，痰湿、瘀血可见于疾病的不同发展阶段。
一般早期以阴阳失衡为主，治疗的关键在于清肝潜阳、化痰降浊；中期虚实夹杂，以痰瘀互结为主，治疗宜化痰祛瘀通络兼顾滋阴补肾；后期以虚为主，出现中风、冠心病、心衰、肾衰等，痰瘀交结，凝滞尤甚，着重于调整阴阳平衡。
“痰”、“瘀”是高血压进一步发展的重要病机。
该患者为老年女性，高血压病多年，结合患者临床表现、舌像脉诊，其方证病机为肝风夹痰、痰瘀交阻。
方用羚羊钩藤汤加味。
方中羚羊角粉、钩藤凉肝熄风；桑叶、菊花平肝清透，清金制木；生地、白芍、生甘草养阴增液；浙贝、竹茹清热化痰；另加生黄芪、三棱、莪术益气祛瘀，调节升降；方中用仙鹤草和血利水，有补虚、强壮之作用，天花粉助清热泻火、生津止渴。
56例难治性高血压临床分析
５ ６例难治性 高血压 临床分析
高丽娜 苏会璇 。 ． （广西医科 １ 大学附属第九医院 检中 北海 ５６０； 广西医 体 心 ３０ ２ ０． 科大学附 属第九医 分泌科 北 院内
海 ５ ６ ０） ３ ０ ０
摘要 ： 目的 ： 分析难治性 高血 压治疗失败的原 因， 高治疗水平。方法 ： 提 回顾性分析 ５ ６例难 治性 高血压 降压 治疗失败的原 因及 处理。结果 ：１ 治疗失败原 因： 疗方面： （） 诊 （ 降压 治疗方案欠合理的 ３ ５例。 治疗顺从性差 ５ ② ０例。 继发性 高血压 ２例。 同 （ ④ 时服 用 了互相桔抗的升压药 ２例 。 ⑤合并胰 岛素抵抗和 高胰 岛素血症 ２例。 ⑥过 于重视并发症的治疗， 忽视 了降压治疗。 ２ 调 （） 整治疗后 ， 血压降至正 常 ５ ， ２例 控制不理想 ４ 。结论 ： 例 分析并排除难 治性 高血压 的原因制定合理方案， 可明显提 高其控制率。
关键词 ： 高血 压 临床
中图 分 类 号 ： ５ ４１ Ｒ ４．
文献 标 识 码 ： Ｂ
文章 编 号 ：６ ２ ８ ５ （ ０ ０ — ０ ２ ０ １７ — ３ １２ １ ５ ０９ — ２ ２）
目前 ， 我国每 ５ 个人中有 一个人患高血压 ， 全国至少有 过于重视并发症 的治疗 ， 估计 忽视 了降压治疗 。 ２亿高血压患者 ， 其中难治性高血压约占高血压患者的 ５ ２ ％， ３２调整治疗方法后的效果 －０ ． 在解决了顺从性差的问题基础上逐渐加量或联用降压药 而且仍呈不断增长的态势ｆ。 １ 挑战将越来越严峻 。 ｌ 我们在 ２ ０ — ０７ ２１年， ００ 治疗了 ５ 例难治性高血压 ， ６ 现作一回顾『 生 分析如下。 物 ，未用利尿剂者加服利尿剂 双氢克尿塞 １． ５ｍ ，其中有 ２５ ０ ｇ １ 例同时加服了螺 内脂 （ 日２ — ０ ｇ 。 ８ 每 ５ ５ｒ ） 停服避孕药 、 ａ 减肥药 ， １资料与方法 １１ ． 一般资料 对合并糖尿病者积极控制血糖 ， 治疗高血脂 。经 ３ ６ － 个月时间 ５ 例 中男姓 ３ 例 ， ６ ６ 女姓 ２ 例 ， 龄 ４ ～ ６岁， ０ 年 ６７ 平均（６ ± 的治疗随访后 ， ５． ２ 血压降至 目标水平 ５ 例 ， ２ 控制不理想 ４ 例。 ２ ） 。全部病例均按心血管药物对策专题组建议的血压测量 ４讨 论 ．岁 ５ 方法ｐ 行血压测量。难治性高血压 的诊断符合中国高血压防 进 难治性高血压是指联用足够剂量 的 ３种药物仍不能控制 治指南 的诊断标准『 ｌ １ 。病程在 ３ 以上 ， 联合使用 ３种或 以 血压达标或至少 ４种药物才能控制血压达标 的高血压 ， 年 经 其可能 上降压药 ，在药量调至大耐受剂量治疗两 个月后 ，血压仍 ≥ 的原 因主要包括［ ①降压治疗顺从性差。②降压药物选择使用 。 １ ： １０ ０ Ｈ ４ ／ ｍｍ ｇ的难治性高血压患者。其高血压 １ １ 例 ， ９ 级 １ ２级 不当。③仍在应用拮抗药物。④未改变不 良生活方式或改变失 ２ ９例 ， ３级 １ 例 ， ６ 单纯 收缩期高血压 ７例 ， 糖尿病 ７例 ， 伴靶 败。⑤容量负荷过重。⑥ 慢性疼痛和长期焦虑。⑦假性难治 眭 器官损害 ｌ 例 ， 稳定 型冠心病心绞痛 ５例 。有家族史者 ３ 高血压（ ４ 伴 ２ 测量方法不当和单纯诊室高血压 ） 。⑧继发性高血压。 例。Ｂ ＞ ４ ｇ ２ ， Ｍｌ２ ｋ／ 者 ３例 高脂 血症 １ ， ｍ ７例 糖尿病者 ７例 ， 左 本组难治性高血压治疗失败最主要 的原 因是降压治疗方 室肥厚 ２ ４例 ， 冠心病者 １ ， ９例 肾损害者 ４例 ； 有饮酒史 者 ２ 案欠 合理 ，为 ４ ５ ３例 占全组的 ７ ．９ ６ ％，其 中有未用利尿剂 ３ ６ ９ 例 ， 中长期大量 嗜酒者 １ ， 其 ４例 有吸烟史者 ２ ７例。 例， 占不合理用药 中的 ９ ． ％。这 ３ 例患者在联用利尿剂双 ００ ７ ９ ２评 价 方 法 氢克尿塞的基 础上加用了醛 固酮拮抗剂——螺内酯 ， 限盐 结合 ２１ ．治疗 ： 视个 体化情况和用药史选择 药物种类 ， 从单 种药 物、 饮食 ， 起到了很好的效果。有研究表 明这种在双重利尿剂基础 小剂量开始用药 ，逐渐增加 剂量 后血压仍控制不满意时调整 上的降压方案 ，可以使收缩压下降 ２￣ ５ ｇ 舒张压下降 １ ０２ｒ ， ａ ０ 为两种或两种 以上 的药物。增加用药更改治疗方案 ， 应考虑用 １ｎ ， ／ ２ ｍＨｇ１ ７ 。结果５ 例血压平稳地降至 目标水平（４ ／０ ｍＨ ） ２ １０ ｍ ｇ ９ 药是否达到最大疗效所 需的时间 ，如一般未达 ２周就过早调 以下 ， ４例控制欠 理想 （５ ／５ Ｈ ） １０９ｍｍ ｇ 以下（ 为进展性 肾性 高血 整用药属于不合理用药 。 压） 。提示 了难治性高血压患者有容量负荷过重的情况较为普 ２２ ．顺从性 ： 医嘱要求按时 、 按 按量按方法服药及复诊 。按要求 遍 ， 需要特别强调利尿治疗 的重要性 。 ａ ｒ Ｊ Ｔ ｌ 认为 ， ｅｓ 此类患者 每 天测量血压 ， 在用药或更改剂量 、 调整治疗方案后 的前 ３天 必须加用利尿剂或增加利尿剂的剂量后治疗才有效果Ｈ 。 每 天、 其他时间每周 ２天到我 院门诊测 量复查 血压 ， 时在社 平 治疗依从性差是难 治性 高血压治疗失败的一个 最常见的 区服务 中心测量 。在治疗 ２ 个月后酌情检测尿 、 肾功能 、 血糖 、 原 因之一 ， 本组有 ３ ４例治疗顺从性差 （ 占全组 ６ ．１ ， ０ ％） 未按 ７ 血脂 、 血尿酸及行彩超 等检查 。 医嘱要求服用药物 ， 因此 ， 要寻找并解决引起患者不顺从 的原 ２３进行有成效 的健康知识 和理念宣 教工作 ， ． 鼓励 患者 改变生 因 ， 提升患者的顺从 性 ， 督促患者 回到主动配合治疗的方向上 活 方式 ， 进入全新的健康 生活方式。 自愿放 弃危险 因素 ： 重 来具有非常重要的前提作用 。 超 者减重 ； 钠盐高钾饮食 ； 低 限制饮酒 ； 当运 动 ； 烟 ； 轻精 适 戒 减 Ｂ Ｉ ２ ｋ／ ２ Ｍ Ｉ ４ ｇ 者高 血压 的风险是体 重重者 的 ３ ４倍 ， ＞ ｍ － 超 神压力 ； 保持平衡心态。 重患者对 于降压药物 的反应 明显不如正常体重 的患者 ，而且
大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享课件
南京大学医学院附属鼓楼医院 李虎
大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例 分享
主 诉：
病例简介
刘XX 男 59岁
发现血压升高5年，头昏、头痛1周于2012 年3月5日就诊
现病史：
2008年体检发现BP180/90mmHg，间断 服用利血平、尼福达，氨氯地平，氯沙坦等 药治疗，血压控制欠佳，近2月服用非洛地 平5mg Bid，厄贝沙坦150mg Bid，倍他 乐克25mg Bid,血压仍未控制，最高血压 180/80mmHg,伴有头昏症状加重
大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例 Wannam分e享thee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.
收缩压 (mmHg)
180
160
140 p=0.0002
120
p=0.04
p=0.0001
加快的心率 正常心率
100
0 Tecumseh
Belgian
Harvest
n=421
n=255
n=794
Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压
患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心
率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。
甘油三酯: 2.29 mmol/L，T-CHOL 5.29 mmol/L,LDL 3.2 mmol/L ； 空腹血糖(FPG)：5.1 mmol/L ； 血Cr：151.2 mmol/L ；BUN：9.5 mmol/L ； 尿微量白蛋白：152.7 mg/L； 心电图：窦律105次/分，左室肥厚。
尿毒症难治性高血压一例分享(ppt)
病例分享
查体：血压150/80mmHg，慢性病容，贫血貌，眼睑无水肿，双眼仅有 光感，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心界扩大，心率 80次/分，律齐，双下肢无水肿，四肢浅感觉减退，左前臂内瘘通畅 检查：血常规:WBC 3.47×109/L，N 65.7%，HB 71g/L
肾功：BUN 29.8mmol/L，CREA 1009umol/L，CO226.2mmol/L 电解质：钾 4.1mmol/L，钠 143mmol/L，钙2.38mmol/L、磷1.48mmol/L 血气：PH 7.41，PCO2 30mmHg，PO2 36mmHg，SO271%、BE-5.1 肌红蛋白0.18ug/L，肌钙蛋白142ug/L、BNP2874pgml
高血压加速CDK进展
CKD1期
高血压
高血压
CKD2…4期
高血压
ESRD
高血压
CVD
高血压
CKD：慢性肾脏疾病 ESRD：终末期肾病
CVD：心血管疾病 (除外高血压)
多多数数CCKKDD患患者者合合并并高高血血压压
多种类型的CKD患者高血压发生率均达50%以上
100
93%
87%
80
74%
63%
60
21
病例分享
透析处方
急诊CVVHDF 每周3次HD 每月2次HDF
22
病例分享
呼吸感染
调整血糖、控制感染 情绪波动血压波动 抗焦虑、情绪疏导 胃肠道功能紊乱 营养神经、支持对症 血压控制不良，硝普钠累计使用近1月
23
病例分享
降压治疗
CCB：长效（拜新同)+短效（硝苯地平、据血压调整服用频次）
ARB：厄贝沙坦
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广东省第二人民医院 心内科 陈佳
病例特点—病史
• 患者XXX，男，47岁。 • 主诉：反复头晕、头痛6年，加重6小时。 • 诉高血压病史6年，未系统监测血压，未用药物治
疗。 • 既往史：17岁发现“心脏肥厚”未明确诊断。否
认肾病史。 • 个人史：吸烟、饮酒史。否认药物服用史。 • 家族史：父亲有高血压病史，因脑梗死去世，否
高血压检Байду номын сангаас： 立位：
卧位：
辅助检查
辅助检查
辅助检查
• 冠脉造影： 左主干、前降支、回旋支、右冠脉未见异常。
诊断
高血压3级 很高危 高血压危象 继发性高血压？
肥厚性心肌病 肾功能不全 低钾血症
治疗
• 降压：乌拉地尔
厄贝沙坦
150mg
Bid
硝苯地平控释片 30mg
Qd
呋塞米
20mg
Qd
螺内酯
认其它家族遗传病史。
体格检查
➢ P 96次/分， BP 207/126mmHg ➢ 双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，HR 96次/分，
律齐，未闻及额外音和心脏杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查
• 血便常规未见异常。 • 尿常规：尿蛋白+，潜血（-） • 24小时尿蛋白定量：0.408g/24小时 • 尿微量白蛋白：>150mg/L • 血钾：2.97mmol/L • 肌酐：191umol/L，尿素氮：9.46mmol/L • 尿酸：584umol/L
20mg
Qd
多沙唑嗪
4mg
Qd
美托洛尔缓释片 47.5mg
Qd
治疗
• 抗动脉硬化：阿托伐他汀 20mg Qn • 护肾：尿毒清、金水宝
讨论
• 诊断？ 继发性高血压？难治性高血压？ 肥厚性心肌病？/左室肥厚？
• 进一步治疗方案？