腹腔感染的治疗ppt课件
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腹腔感染的治疗进展 ppt课件
ppt课件
9
流行现状
SBP可以发生在任何年龄。
儿童：多数是在猩红热、肾病等机体抵抗力低下时 并发上呼吸道感染,病原菌经血运达腹腔引起SBP。
成人：常发生于严重肝脏疾病患者，SBP发生率占 严重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可发生于 恶性肿瘤、红斑狼疮等患者。偶尔也发生于无任 何基础疾病的人群。
ppt课件
29
治疗与预防
经验治疗需覆盖最为常见的病原菌：
肠杆菌科细菌 链球菌属细菌（肠球菌除外）
抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌
ppt课件
30
治疗与预防
β-内酰胺类-首选
80年代：氨苄西林有效率为85-100% 90年代：三代头孢有效率为83-100% 21世纪：G-菌产ESBLs或AmpC酶的发生率呈直
成人：
90%以上的SBP为单一细菌感染 60-70% 需氧革兰阴性菌感染； 20-30% G+菌感染； 厌氧菌或微需氧菌极为罕见。
内源性条件致病真菌感染率上升
ppt课件
17
1063例SBP腹水培养结果分析
3% 3% 27%
G-杆菌
G+球菌
厌氧菌
67%
其他
ppt课件
18
病原菌特点
需氧革兰阴性菌感染：
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
概况
●细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎
症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹 膜炎。 ●在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严 重并发症。
腹腔感染PPT课件
腹腔感染
中国医科大学第一临床学院感染科 刘劲
.
1
腹腔感染
腹腔感染的总论:
微生态学 机体因素 医源性因素 腹腔感染的治疗
.
2
腹腔感染
腹腔感染的分论:
腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔内脏器感染
.
3
腹 腔感 染总论
腹腔内包括：消化器官 泌尿生殖器官 其他：内分泌等
.
4
腹 腔感 染总论
机体
“原因”菌 药物
（etiologic agent.）
.
35
腹腔感染的机体因素
营养状况相对不足
外科：手术后（腹部）
内科：长期消耗 脏器功能减退
.
36
腹腔感染的医源性因素
侵入性诊疗操作增加，造成导管相关感染
忽视无菌操作或违反外科原则
正常情况1克组织内致病菌需超过106才能引起 感染。局部血肿、坏死、异物时1克组织内有100个致
病菌才发生感染。
医院内感染
临床上多有慢性病表现（如：慢性肠炎）
二度失调是不可逆的
.
15
腹 腔 感 染 的微生态学特点
三度失调
原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌 群成员占绝对优势状态。
临床上多呈急性病状态，且病情凶险。 如艰难梭菌引起的伪膜性肠炎 等。
三度失调亦称菌群交替症或二重感染
.
16
腹 腔 感 染 的微生态学特点
易位：
.
8
腹 腔 感 染 的微生态学特点
组织水平
人的肠道上部肠球菌与乳杆菌多，
肠道下部则主要为双歧杆菌及 肠杆菌定居。
.
9
腹 腔 感 染 的微生态学特点
器官水平 不同器官或系统都有特定的正常微生物群 口腔菌群 肠道菌群 皮肤菌群 阴道菌群等
中国医科大学第一临床学院感染科 刘劲
.
1
腹腔感染
腹腔感染的总论:
微生态学 机体因素 医源性因素 腹腔感染的治疗
.
2
腹腔感染
腹腔感染的分论:
腹膜炎
腹腔脓肿
腹腔内脏器感染
.
3
腹 腔感 染总论
腹腔内包括：消化器官 泌尿生殖器官 其他：内分泌等
.
4
腹 腔感 染总论
机体
“原因”菌 药物
（etiologic agent.）
.
35
腹腔感染的机体因素
营养状况相对不足
外科：手术后（腹部）
内科：长期消耗 脏器功能减退
.
36
腹腔感染的医源性因素
侵入性诊疗操作增加，造成导管相关感染
忽视无菌操作或违反外科原则
正常情况1克组织内致病菌需超过106才能引起 感染。局部血肿、坏死、异物时1克组织内有100个致
病菌才发生感染。
医院内感染
临床上多有慢性病表现（如：慢性肠炎）
二度失调是不可逆的
.
15
腹 腔 感 染 的微生态学特点
三度失调
原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌 群成员占绝对优势状态。
临床上多呈急性病状态，且病情凶险。 如艰难梭菌引起的伪膜性肠炎 等。
三度失调亦称菌群交替症或二重感染
.
16
腹 腔 感 染 的微生态学特点
易位：
.
8
腹 腔 感 染 的微生态学特点
组织水平
人的肠道上部肠球菌与乳杆菌多，
肠道下部则主要为双歧杆菌及 肠杆菌定居。
.
9
腹 腔 感 染 的微生态学特点
器官水平 不同器官或系统都有特定的正常微生物群 口腔菌群 肠道菌群 皮肤菌群 阴道菌群等
腹腔感染PPT
高危因素 既往腹部手术史、复发性消化道穿孔、上消化道 穿孔、消化道吻合口瘘、广谱抗生素应用（＞72h）、胰 腺炎、全肠外营养、大面积烧伤、深静脉置管、脓毒症、 APACHE Ⅱ评分≥25分、糖尿病、肾衰、心脏疾病、免 疫抑制、多部位定植念珠菌
其他抗感染治疗
抗 MRSA
抗肠 球菌
万古霉素或利奈唑胺可用于治疗 MRSA所致IAI，对存在肾功能损害 风险的患者优先应用利奈唑胺。
降阶梯策略
替加环素
不推荐常规经验性治疗 耐药或其他抗生素效果不佳时，可以 选用含替加环素的联合治疗方性用
菌
药
腹腔念珠菌感染 轻中度CA-IAI：氟康唑 重度CA-IAI、HA-IAI：棘白菌素
两性霉素B 仅在其他抗真菌药物不适用下应
用
IAI患者出现真菌感染的高危因素，同 时伴随原因不明的发热或血培养真菌阳性 等结果时，应尽早经验性抗真菌治疗。
严重度分级及预后评估
轻中度 APACHE Ⅱ评分10分 重度 合并脓毒症 重度腹腔感染（严重腹腔感染） 合并急性胃肠损伤Ⅲ、Ⅳ级 （重度腹腔感染） APACHE Ⅱ评分及 SOFA评分 评估预后
诊断
诊断
怀疑腹腔感染的病人：CT、超声、实验室检 查以明确诊断。
WBC、PCT、CRP、穿刺液NEUT——感染进
01 02 03
脏器支持
脏器 支持
可引起肠道细菌易位和肠源性内毒素血症。强调感染源控 制、应用抗生素、营养和脏器支持等综合治疗。
ARDS ：潮气量6ml/h PEEP不超过15cmH2O 肝衰竭：48h内胆红素＞34.2umol/L或转氨酶大于正常值2倍 IAI治疗失败危险因素
早期抗感染、避免肝毒性药物、尽早开通肠内营养、必要时人工肝
其他抗感染治疗
抗 MRSA
抗肠 球菌
万古霉素或利奈唑胺可用于治疗 MRSA所致IAI，对存在肾功能损害 风险的患者优先应用利奈唑胺。
降阶梯策略
替加环素
不推荐常规经验性治疗 耐药或其他抗生素效果不佳时，可以 选用含替加环素的联合治疗方性用
菌
药
腹腔念珠菌感染 轻中度CA-IAI：氟康唑 重度CA-IAI、HA-IAI：棘白菌素
两性霉素B 仅在其他抗真菌药物不适用下应
用
IAI患者出现真菌感染的高危因素，同 时伴随原因不明的发热或血培养真菌阳性 等结果时，应尽早经验性抗真菌治疗。
严重度分级及预后评估
轻中度 APACHE Ⅱ评分10分 重度 合并脓毒症 重度腹腔感染（严重腹腔感染） 合并急性胃肠损伤Ⅲ、Ⅳ级 （重度腹腔感染） APACHE Ⅱ评分及 SOFA评分 评估预后
诊断
诊断
怀疑腹腔感染的病人：CT、超声、实验室检 查以明确诊断。
WBC、PCT、CRP、穿刺液NEUT——感染进
01 02 03
脏器支持
脏器 支持
可引起肠道细菌易位和肠源性内毒素血症。强调感染源控 制、应用抗生素、营养和脏器支持等综合治疗。
ARDS ：潮气量6ml/h PEEP不超过15cmH2O 肝衰竭：48h内胆红素＞34.2umol/L或转氨酶大于正常值2倍 IAI治疗失败危险因素
早期抗感染、避免肝毒性药物、尽早开通肠内营养、必要时人工肝
腹腔感染的诊断和治疗ppt课件
9.7
26.7 12.3
头孢呋辛
头孢噻肟 头孢他啶
95.6
96.6 60.0
24.8
37.1 14.4
环丙沙星
复方磺胺甲噁唑 磷5.9
16.4 19.4
头孢吡肟
39.5
11.3
呋喃妥因
48.8
32.7
2012年15家医院3031株肠杆菌属细菌耐药率（%）
对3种碳青霉烯类的耐药率上升 对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率＜20%
头孢哌酮/舒巴坦
头孢西丁
11.1
17.7
3.3
12.3
哌拉西林
哌拉西林/他唑巴坦 头孢唑林
96.0
5.6 98.7
46.3
3.7 30.5
亚胺培南
美罗培南 厄他培南
0.7
8.6 1.4
0.8
7.7 1.1
头孢呋辛
头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟
97.9
98.5 47.7 40.0
21.3
26.8 9.1 6.9
％
27.19 18.49 16.79 13.97 5.82 4.14 3.01 1.92 1.84 1.23 1.17 1.15 0.89
细菌
拉乌尔菌属 其他嗜血杆菌 多源菌属 志贺菌属 产碱杆菌 丛毛单胞菌 普罗威登菌属 罗尔斯顿菌属 奈瑟菌属 黄杆菌属 博特菌属
株数
121 102 97 81 50 40 37 26 21 16 15
2010
year
大肠、肺克感染治疗最关注
主要是：是否产ESBLs
2012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌
腹腔感染-PPT课件
伴有消化道出血：有病死率67% 无病死率11%
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
腹腔感染PPT课件
随访建议
定期复查
建议患者在感染控制后定期复查， 以便及时发现和处理可能的并发 症。
注意症状变化
若出现腹痛、发热等症状反复或加 重，应及时就诊。
调整生活方式
保持良好的生活习惯和饮食结构， 增强免疫力，预防感染复发。
感谢您的观看
THANKS
要的检查和治疗。
提供舒适的环境
保持病房的安静、整洁 和适宜的温度、湿度， 为患者提供一个舒适的
环境。
心理护理
关注患者的心理状况， 提供心理支持和安慰， 帮助患者树立战胜疾病
的信心。
康复指导
01
02
03
04
合理饮食
指导患者选择高蛋白、低脂肪 、易消化的食物，避免辛辣、
刺激性食物。
适度运动
根据患者的身体状况，指导进 行适量的运动，以增强身体免
补液、抗休克
镇痛、解痉
பைடு நூலகம்
对于严重感染的患者，需要大量补液，以 维持水电解质平衡和血液循环，同时给予 抗休克治疗。
对于疼痛剧烈的患者，可以给予适当的镇 痛和解痉药物，以缓解疼痛和痉挛。
手术治疗
腹腔穿刺引流
对于腹腔内脓肿等感染，可以 通过腹腔穿刺引流的方法，将
脓液排出体外，减轻感染。
剖腹探查
对于严重的腹腔感染，可能需 要剖腹探查，直接观察腹腔内 的病变情况，并进行手术治疗 。
临床表现
症状
腹腔感染的症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等。腹痛常为持续性疼痛， 可随体位变化而加重或减轻。严重感染可出现意识障碍、血压下降等休克症状。
体征
腹腔感染的体征包括腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。严重感染可出 现肠鸣音减弱或消失、移动性浊音阳性等体征。
腹腔感染抗菌药物经验性用药幻灯片
感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟 诊“肝内胆管结石〞收治住院。 • 4.19 全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术 、胆囊切除术 〞，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引 流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞 升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。 • 5.5 转入ICU • 既往史：糖尿病10年，2年前因“白内障〞于厦门第一医 院行手术治疗。
5.12 微生物 腹水
疗程：
• 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后。
治疗失败
治疗4～7 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明 确诊断，包括进展CT或超声检查。继续使用根据病原菌 选用的有效抗菌治疗(A-Ⅱ)。
如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌， 仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(AⅡ)。
抗菌药物治疗经过
日期
4.19 4.22 4.24 4.27 5.1 5.2 5.5 5.6 5.7
5.8
头孢呋辛
停
头孢曲松
停
异帕沙星
停
莫西沙星
氟康唑
泰能
停
停
左氧氟沙
停
星
万古霉素
头孢吡肟
甲硝唑
问题
① 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ ② 如何经历性判断患者致病菌及治疗药物选择？ ③ 患者抗菌药物的选择是否合理？
•
ESBL
• 耐药谱
多重
• 对三代头孢
多耐药
• 头孢吡肟
多敏感
• 哌酮/舒巴坦
大多敏感
• 氧哌/三唑
大多敏感
• 头霉菌素
敏感
• 碳青霉烯类
敏感
AmpC 多重 耐药 敏感 耐药 耐药 耐药 敏感
5.12 微生物 腹水
疗程：
• 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后。
治疗失败
治疗4～7 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明 确诊断，包括进展CT或超声检查。继续使用根据病原菌 选用的有效抗菌治疗(A-Ⅱ)。
如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌， 仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(AⅡ)。
抗菌药物治疗经过
日期
4.19 4.22 4.24 4.27 5.1 5.2 5.5 5.6 5.7
5.8
头孢呋辛
停
头孢曲松
停
异帕沙星
停
莫西沙星
氟康唑
泰能
停
停
左氧氟沙
停
星
万古霉素
头孢吡肟
甲硝唑
问题
① 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ ② 如何经历性判断患者致病菌及治疗药物选择？ ③ 患者抗菌药物的选择是否合理？
•
ESBL
• 耐药谱
多重
• 对三代头孢
多耐药
• 头孢吡肟
多敏感
• 哌酮/舒巴坦
大多敏感
• 氧哌/三唑
大多敏感
• 头霉菌素
敏感
• 碳青霉烯类
敏感
AmpC 多重 耐药 敏感 耐药 耐药 耐药 敏感
《腹腔感染》课件
790
489
433
ALT
38
365
3197
2699
1000
1119
721
602
脑钠肽变化图
12419
BNP(pg/ml)
BNP
7135
3226
1
2
3
12475 4
住院期间体温/心率 变化：
整体治疗效果差，血管活性药物用量大，各项体 征不稳定，昏迷程度逐渐加深，心、肺、肝、肾 功能持续恶化。
大肠埃希菌 ESBLs
鉴别诊断： 1.临床特点：心绞痛发作、腹痛、恶心、呼吸困难等
21.心危电险图因特素点：：高龄ST、-T卧改床变、创伤、骨折、动脉疾病等
32.心临肌床损特伤点标：记无物特测异定性：，c呼T吸nT困、难cT、nI胸、痛肌、红晕蛋厥白、、咯 C血K、-M濒B死感、心悸等，心脏杂音、休克等血流动力学 改变； 1.突发胸痛，撕裂方向放射至腹痛，恶心、呕吐；休 3克.D、-二心聚衰体、、心心梗电图、胸片、心脏及血管彩超、CT、 MRI、肺动脉造影 2.胸片、心脏及血管彩超、CTA、MRI、主动脉造影
7天）
血必净 乌司他丁
胃管引流 肛管排气
灌肠
入院-出院血象变化
中性细胞比例（%）
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
1
2
3
4
5
6
7
8
中性细胞比例（%）
降钙素原变化
115.47
PCT(ng/ml)
PCT
121.36
61.5 46.38
1
2
3
4
《腹腔感染》课件
肠梗阻
肠梗阻表现为腹痛、腹胀、 呕吐、排气排便停止等症 状，腹部查体可有肠鸣音 亢进或气过水声。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
血常规检查白细胞计数升高，血培养 可检出病原菌；尿常规检查可有白细 胞或红细胞；粪便常规检查可有白细 胞或红细胞。
影像学检查
腹部X线平片可发现膈下游离气体；腹 部B超可了解腹腔内实质脏器病变情况 ；CT检查可更清晰地显示腹腔内感染 病灶及脓肿形成情况。
CHAPTER
预后情况
治愈率
腹腔感染的治愈率取决于感染的 严重程度、患者的身体状况以及 是否得到及时有效的治疗。一般 来说，大多数患者经过适当的治
疗可以治愈。
复发风险
部分患者可能存在腹腔感染复发 的风险，特别是在治疗不彻底或
免疫力低下时。
并发症
腹腔感染可能引起一系列并发症， 如器官功能衰竭、血栓形成等，
影响预后。
康复指导
生活方式调整
保持充足的休息，适当运动，增强免 疫力。保持良好的饮食习惯，避免暴 饮暴食和过度饮酒。
定期复查
心理支持
腹腔感染可能导致患者产生焦虑、抑 郁等情绪问题，家属和医护人员应关 注患者的心理状态，提供必要的心理 支持。
康复期间，患者应遵医嘱定期进行复 查，以便及时发现并处理可能的复发 或并发症。
谢谢
THANKS
护理方法
观察病情
密切观察患者的症状和 体征，如腹痛、发热、 恶心等，及时发现并处
理病情变化。
遵医嘱治疗
按照医生的建议进行治 疗，包括药物治疗和手
术治疗。
提供心理支持
对患者进行心理疏导， 缓解其焦虑、恐惧等情
绪。
生活护理
指导患者保持良好的生 活习惯，如合理饮食、
腹腔感染的诊断和治疗52页PPT
16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。 17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。 18、福不虚至，祸不易来。 19、久在樊笼里，复得返自然。 20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。
腹腔感染的诊断和治疗
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
ห้องสมุดไป่ตู้
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
52
腹腔感染的诊断和治疗
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
ห้องสมุดไป่ตู้
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
52
腹腔内感染PPT课件
实验室诊断 腹水WBC>300/mm3，PMN>80% 腹水pH<7.35，乳酸浓度>25mg/dl 腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊 断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%～80%
.
10
抗菌药物治疗
经验治疗
第三代头孢菌素 氨苄西林联合氨基糖苷类 广谱青霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 新氟喹诺酮类
盆腔脓肿
在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位
原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。
肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可
为单个或多个，大小不一。
.
35
病原学
腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见
胰腺炎多与网膜囊脓肿有关
在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、 14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位 于肝周围
不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病
发病率不同
.
34
膈下脓肿
原发性通过血流传播所致，临床上少见。
继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为 急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的 急性炎症，占膈下脓肿的60％～85％。
继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔
局限性腹膜炎
腹膜透析伴发的腹膜炎
.
4
腹膜炎——原发性腹膜炎
.
5
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄
易感因素
酒精性肝硬化和腹水患者
坏死后肝硬化
慢性活动性肝炎
.
10
抗菌药物治疗
经验治疗
第三代头孢菌素 氨苄西林联合氨基糖苷类 广谱青霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 新氟喹诺酮类
盆腔脓肿
在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位
原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。
肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可
为单个或多个，大小不一。
.
35
病原学
腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见
胰腺炎多与网膜囊脓肿有关
在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、 14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位 于肝周围
不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病
发病率不同
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34
膈下脓肿
原发性通过血流传播所致，临床上少见。
继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为 急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的 急性炎症，占膈下脓肿的60％～85％。
继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔
局限性腹膜炎
腹膜透析伴发的腹膜炎
.
4
腹膜炎——原发性腹膜炎
.
5
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄
易感因素
酒精性肝硬化和腹水患者
坏死后肝硬化
慢性活动性肝炎
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浓度依赖性
Cmax:MIC AUC:MIC
时间依赖性 T>MIC ×100%=%T>MIC
给药间隔
MIC
T>MIC
0
Time (hours)
AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度
-
17
抗生素的选择与应用策略
根据PK/PD的优化抗菌治疗
根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK 特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药 方式、疗程）
➢腹腔感染的感染源控制 ➢坏死性筋膜炎的治疗
-
12
IAI感染源控制原则
尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源
➢引流、更换引流 ➢适度清创 ➢腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 ➢确定性手术
-
13
腹腔感染抗菌药物应用目的
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
-
14
-
8
复杂腹腔感染(cIAI)
弥漫性或局限性化脓性腹膜炎
阑尾穿孔或阑尾周围脓肿
胃十二指肠穿孔（24h未手术者）
外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）
非外伤性小肠结肠穿孔
腹腔脓肿和腹膜后脓肿
腹部手术后腹腔内感染
术后吻合口瘘合并腹腔感染
胰腺炎合并感染
-
9
腹腔感染的治疗原则
复苏及器官功能支持 处理感染源
➢清除感染源 ➢清创坏死组织 ➢引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控
非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色
真菌感染以白念为主
-
22
腹腔感染病原学特征
l 数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703
3.60% 3.00% 3.90%
1.30%
5.90% 8.90%
3.50%
13.20%
8.60%
48.10%
大肠杆菌 产ESBL大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷柏产酸菌 产气肠杆菌 其他
腹腔感染的治疗
-
1
提纲
腹腔感染的定义 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的抗菌治疗 总结
-
2
腹腔感染的定义
腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症 反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis
Mazuski JE, Ex-pert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 29333-45.
-
19
常见腹腔感染类型的微生物学
胆道
正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
胃 链球菌 乳杆菌属
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
-
20
常见腹腔感染类型的微生物学
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
Weigelt JA, et al. Clevelan-d Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4):2s129-37.
腹腔感染病原学特征
不同穿孔部位
不同类型腹膜炎
社区获得/院内获得
总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加
总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC；
Hawser et al. In-ternational Journal of Antimicrobial Agents 2009: 52835–588
宿主
•免疫力 •植入物 •肝肾功能 •初始治疗 •手术
•临床疗效 •细菌清除 •患者依从性 •耐受性 •费用/效益
•联合
抗生
宿主
•不良反应
素 药代动力学
•ADME •给药方案
细菌
临床转归
微生物学(原发疾 病及状态)
•细菌-
16
抗生素的选择与应用策略
以MIC为指导腹腔感染的精准治疗
Concentration
-
10
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复 ➢ 大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 ➢ 腹腔感染 ➢ 皮肤软组织感染 ➢ 有计划多次剖腹术
-
11
复苏与器官功能支持
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的
-
6
第三型腹膜炎
继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时 后症状复发 特点:
➢医院获得性感染 ➢多为耐药菌 ➢可能为肠道菌群易位
-
7
复杂腹腔感染(cIAI)
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使 用抗菌药物
复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细 菌，需使用抗感染药物
严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒 症休克的腹腔感染
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
-
4
腹腔感染的定义
急性弥漫性腹膜炎
➢ 原发性腹膜炎 ➢ 继发性腹膜炎 ➢ 第三型腹膜炎
腹腔脓肿
➢ 膈下脓肿 ➢ 盆腔脓肿 ➢ 肠袢间脓肿
-
5
腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分
➢社区获得性腹腔感染 ➢医院获得性腹腔感染
腹腔感染抗菌药物应用时机
临床怀疑腹腔感染
➢在明确感染发现前 ➢在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染
➢B超或CT ➢腹腔穿刺 ➢手术 ➢明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基 糖苷类抗生素
在腹腔感染手术操作前-15抗生素的选择与应用策略
药效学
•抗菌谱 •PK/PD •杀菌剂/抑菌剂 •PAE(Postantibioti c Effects )
目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗 效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗
-
18
抗生素的选择与应用策略
经验性用药与目标性治疗
依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培 养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物
➢ 反应良好，不予更换 ➢ 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点