《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》解读
高度重视川崎病冠状动脉病变的临床处理
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ＷＫ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｄｕｌａｔｉｎｇ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍａｎｎｏｓｅ ｂｉｎｄｉｎｇ ｌｅｃｔｉｎ ｇｅｎｏｔｙｐｅ
ＭＣＰｌ，ＣＣＲ２，ａｎｄ ｉＮＯＳ
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ａｒｔｅｒｉａｌ ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｆｔｅｒ Ｋａｗａｓａｋｉ ｄｉｓｅａｓｅ．
Ｐｅｄｉａｔｒ Ｒｅｓ，２００４，５６：５９１－５９６．
Ｍ，Ｗａｋｉ Ｃ，Ｋｏｍａｔｓｕ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｉｅｓ ｉｎ ｉｎｆａｎｔｓ ｂｙ ６４一ｄｅｔｅｃｔｏｒ－ｒｏｗ ｍｕｌｔｉｓｌｉｅｅ ｓｐｉｒａｌ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ．
ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｆｏｒ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ｋａｗａｓａｋｉ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ Ｊａｐａｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，
虫堡』Ｌ型苤查；！！！生！旦篡ｉ！鲞箜！翅鱼堕！』里！ｉ迪！：垒！鲤塾！！！！：Ｙ！！：！！：塑！：！
．专论．
高度重视川崎病冠状动脉病变的 临床处理
黄国英
川崎病冠状动脉病变是指冠状动脉炎症性改变¨ｊ，可导致其解剖形态异常，包括冠状动脉扩张、冠状动
脉瘤形成、狭窄或闭塞等；在未经治疗的川崎病病例中，冠状动脉扩张发生率为１８．６％～２６．０％，冠状动脉 瘤为３．１％～５．２％。另一方面，尽管在川崎病急性期采用阿司匹林口服＋大剂量丙种球蛋白静脉滴注的标 准疗法，仍然有３．２％～１２．１％的病例发生冠状动脉病变¨引。急性期形成的冠状动脉瘤尤其是小型和中型 冠状动脉瘤，仅有３２％一５０％可在１～２年内消退；而中型或巨大冠状动脉瘤发生不久即可出现血栓性闭
川崎病合并冠状动脉病变诊治分析
1192河北医药2021年4月第4卷第8期Hedei MedOO1-0002021,Vd43Apr No.8 doi：10・3969/j・issn・1002-7396.2021.06016-论著-川崎病合并冠状动脉病变诊治分析张英谦张翰墨曹亚丽王文露刘倩齐焕军王华【摘要】目的分析川崎病（KD）的临床特征，指导早期诊断、合理治疗，减少冠状动脉病变（CAL）的发生。
方法回顾性分析2019年1月至2013年4月694例KD患儿临床资料，总结其临床特征、KD合并CAL的高危因素、静脉用丙种球蛋白（IVIG）应用时间对ITIG抵抗及CAL发生的影响。
结果KD患儿年龄分布为1个月~11岁，<6岁患儿占92.6%；男：女=409：1；6种主要临床表现中，发热最常见，指端脱皮发生率最低，不完全川崎（iKD）与完全川崎（cKD）比较皮疹、球结膜充血、淋巴结肿大、口腔黏膜改变及肢端肿胀脱皮发生率均明显低于cKD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
实验室化验指标中中性粒细胞比例（N%）、血红蛋白（Hb）、血沉（ESR）与KD合并CAL的发生独立相关，为CAL发生的独立危险因素。
ITIG无反应型KD发生率为7.05%，发热5d内给予IVIG,产生IVIG抵抗的发生率较6~10d及>14d以上应用组明显升高（P<0.01）。
发热5d内与2~14d给予ITIG组CAL发生率差异无统计学意义（P>0.05）,2组CAL发生率与>14d应用组比较明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）。
结论KD发病性别无明显差异，主要临床表现中，发热最常见，指端脱皮发生率最低3RD组较cKD组表现除发热外，其他主要表现均明显少于cKD组。
化验检查中Hb减低、N%及ESR升高可作为CAL的独立危险因素。
5d内应用IVIG发生抵抗率增高，且不能降低CAL发生,5~14d应用ITIG CAL发生率最低。
川崎病冠状动脉病变的临床处理
② Aneurysmal occlusion：16% of patients with medium-giant aneurysms
have embolization, in which 78% occurred within 2 yrs. 2/3 of them are asymptomic but sudden death could happen
IVIG治疗KD的几种方案
lg/kg单剂
1g/(kg.d)*2d
※可能突然增加血液黏度，
KD
2g/kg单剂
增加血栓栓塞的风险[7]
※IVIG价格昂贵且药源有限
400mg/(kg.d)*5d
[7] Baba R,Circulation,2005
IVIG最优剂量探索：
李永柏(1999) 2g/k g单次与1g /k g单次治疗KD效果无统计学意义 杜忠东(2006) 2g/kg单次 优于1g(kg.d)*2d 覃丽君 (2006) 2g/kg单次与1g/kg单次治疗KD效果无显著差异
（2）6项主要症状中有4项，但超声心动图可见 冠状动脉壁辉度增强
参考项目：卡介苗接种处再现红斑；BPC显著增多；CRP 、ESR明显增高；低蛋白血症或低钠血症
川崎病冠状动脉病变的诊断
① EKG：Resting, exercise and Holter ② Chest X-ray：To observe cardiac shadow
pericardial effusion 42
coronary aneurysm 50
coronary dilation 182
0%
20%
川崎病并发冠状动脉病变的诊断和治疗
1.1.2 冠状动脉造影 冠状动脉造影 （ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＡＧ）目 前 被 认 为是诊断 ＣＡＡ 的金标准 ， 是最准确的检查方法。然而它是 有 创 伤 性 的， 且 技 术 要 求 高， 费 用 昂 贵， 需在全麻条件下完 成， 造影时可出现血管堵塞、 心肌缺血等严重并发症， 故不作 常 规 检 查。Ｓａｍａｄａ 等 ［４］ 采 用 ＣＡＧ 法 对 ４８ 例 ＫＤ 并 发 巨 大 ＣＡＡ 患者经过长达 １０－３１ 年的随访发现， ７４％出现冠状动脉 狭窄和 （ 或 ） 完全闭塞， ２５％没有出现狭窄和梗阻。ＣＡＧ 只 能显示冠状动脉的异常病变范围 ＞１ ｍｍ， 而定量 ＣＡＧ 分析 可以弥补目测法评价的不足， 以后发展的 ＣＡＧ 三维重建将 有利于提高诊断的准确性。
1 川崎病的诊断
ＫＤ 的诊断标准依据 ２００７ 年 ＫＤ 专题讨论会建议的标准 ， 即典型 ＫＤ 诊断标准为： 发热 ５ｄ 或以上， 具有以下 ５ 项中 的 ４ 项者： 双侧球结膜充血、 口唇及口腔黏膜发红、 肢端改变 （急性期表现为肿胀， 恢复期表现为脱屑） 、 皮疹和非化脓性颈 淋巴结肿大或如具备除发热以外 ３ 项表现 ， 且超声心动图证 实有 ＣＡＬ 者， 均可诊断典型 ＫＤ； 不完全型 ＫＤ 诊断标准： 除 发热 ５ｄ 或以上外， 应具有至少 ２ 项 ＫＤ 主要临床表现， 并具 备炎症反应指标明显升高， 在除外其它疾病时， 可疑诊不完 全型 ＫＤ。应复查超声心动图， 监测冠状动脉和其它心脏改 变， 如出现 ＣＡＬ 者可确诊。
［２］
1.1 川崎病并发冠状动脉病变的影像学诊断
1.1.1 超声心动图 目前 ， 超声心动图是临床上最常用的检查方法 ， 该检查 无创伤性、 价格低， 是评估心脏的首选方法 ， 而且对于左、 右 冠状动脉近端的病变有高度的敏感性和特异性。冠状动脉常 见的病变部位依次为左前降支近段、 右冠状动脉近段、 左冠 状动脉主干、 左回旋支及后降支。因此检查冠状动脉系统时 应通过胸骨旁长轴及短轴、 心尖四腔及二腔、 剑突下长轴及 短轴等多种切面进行观察。ＫＤ 并发 ＣＡＬ 包括： ＣＡＤ、 ＣＡＡ、 冠 状 动 脉 狭 窄 及 闭 塞 等。ＣＡＬ 的 判 定 标 准 参 见 《川崎病冠 ［３］ 状动脉病变的临床处理建议》 ， 即 （１） 小于 ５ 岁儿童冠状动 脉主干直径 ＞３ｍｍ， ５ 岁及 ５ 岁以上儿童 ＞４ｍｍ； 或 （２）冠状 动脉局部内径较邻近处明显扩大 （≥ １．５ 倍） ； 或 （３）冠状动 脉 内 径 Ｚ 值 ≥ ２．０。ＣＡＡ 的 诊 断 标 准： ＣＡＡ 分 为 ３ 型， 小型 ＣＡＡ 又称 ＣＡＤ： 冠状动脉扩张内径≤ ４ｍｍ； 或年长儿 （≥ ５ 岁） 冠状动脉扩张内径为小于正常 １．５ 倍； 中型 ＣＡＡ： 冠状动脉 内径 ＞４ｍｍ 且≤ ８ｍｍ； 或年长儿 （≥ ５ 岁） 冠状动脉扩张内径 为大于正常 １．５ ~ 正常 ４ 倍； 巨大 ＣＡＡ： 冠状动脉内径 ＞８ｍｍ； 或年长儿 （≥ ５ 岁） 冠状动脉扩张内径大于正常 ４ 倍。
川崎病并发冠状动脉损害临床分析
1.2.1川崎病诊断标准：川崎病诊断依据日本2004年疾病标准进行判定，包括5项临床症状，①口腔唇部，典型杨梅舌，唇部有充血且有皲裂发生，口腔黏膜明显的弥漫性充血。②眼部，眼睛结膜充血，但是没有化脓现象。③皮肤状态，有多形态皮疹。④颈部，淋巴结有肿大情况。⑤四肢，急性期掌趾红斑、手足硬肿，恢复期指趾端膜状脱皮。以上5项临床症状发生4项及以上并伴有5天及以上的持续发热或者以上5项临床症状发生少于4项，但是冠状动脉扩张或形成冠状动脉瘤并伴有5天及以上的持续发热即可判定为川崎病。
3讨论
川崎病是一种皮肤黏膜淋巴结综合征，主要发病人群为儿童，发病后对患儿的全身中小血管都会累及，其主要的发病危害是引发冠状动脉的病变而引发心脏病，造成临床死亡。冠状动脉损害是川崎病主要的死亡原因及并发症，所以积极寻找冠状动脉损害发生的高危因素，对儿科医师估测病情及判断预后具有重要的作用。
川崎病患儿在发病的急性期，血象实验室检查会出现血小板计数增加，这主要是疾病发生后，由于外源性超抗原导致免疫出现异常，造成一定的血管的内皮损伤，继而激活血小板，血小板发生聚集，血小板生成素的提高；同时机体释放出血管活性物质，从而使血管的通透性提高，使免疫复合物沉积到血管内皮下，所以在川崎病在发病的急性期会出现多种并发症，持续的高热，并且随着时间不断加重。我国相关学者认为患儿发热的时间超过10天是冠状动脉损害的高危因素。
1.2.2冠状动脉损害诊断标准：进行二维超声心动图检查，检查结果主要针对患儿的冠状动脉情况进行诊断，患儿年龄3岁以下，冠脉内径应小于2.5mm；患儿年龄3岁-9岁，冠脉内径应小于3mm；患儿年龄9岁-14岁，冠脉内径应小于3.5mm；当冠状动脉二维超声心动图检查超过正常指标，小于4mm判定为冠脉扩张；当冠状动脉二维超声心动图检查超过4mm，小于等于8mm判定为冠脉瘤；当冠状动脉二维超声心动图检查超过8mm判定为巨大冠脉瘤。
最新川崎病冠状动脉病变的临床处理-药学医学精品资料
② Aneurysmal occlusion：16% of patients with medium-giant aneurysms
(Japanese Circulation Sciety Joint Research Group. Pediatr Int 2005)
冠状动脉病变与川崎病的诊断
临床表现
1、发热持续5天或以上 2、双侧结膜充血（无渗出物） 3、唇及口腔所见：口唇绛红、皲裂、杨梅舌、弥漫性充血 4、皮肤改变：多形性红斑、皮疹 5、肢体末端异常 6、 颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧，> 1.5 cm
冠状动脉瘤的大小分型
病变类型
小型冠状动脉瘤
或冠状动脉扩张 中型冠状动脉瘤
分型标准
冠状动脉扩张内径≤；
或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径小于正常1.5倍 冠状动脉内径>且≤； 或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径为正常>1.5~4倍
巨大冠状动脉瘤
冠状动脉内径>； 或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常4倍
川崎病冠状动脉病变
coronary arterial lesions (CAL): CA ectasia 18.6%~26.0% CA aneurysm 3.1%~5.2%
KD has become the leading cause of acquired heart disease in children
冠状动脉内径正常值
根据体表面积校正的冠状动脉内径正常值回归公式
冠状动脉主干 冠状动脉左前降支 右冠状动脉
均数
de Zorzi Kurotobi Tan 男性
1.688＋0.995BSA
标准差
0.420
川崎病冠状动脉病变的危险分层与处理对策
年月
··
·专家笔谈·
川崎病冠状动脉病变的危险分层与处理对策
黄国英 吴 瑶
复旦大学附属儿科医院心血管中心（上海
）
摘要： 川崎病冠状动脉病变存在轻、中、重等不同程度，且与预后有关。与传统的冠状动脉病变的判断
标准比较，经体表面积矫正后的冠状动脉值对于判定冠状动脉异常可能更为合理。冠状动脉病变的分级诊断，
验或心肌灌注显像指导运动
另一种抗血小板药物
灌注显像
（ ）对服 用 抗 血 小 板 药 物 的 患 者 应 避 免
竞争性或冲撞性运动
（ ）注意 导 致 动 脉 粥 样 硬 化 的 危 险 因 素
级 巨大动脉瘤需长期阿司匹林 （ ）每 个月心脏科随访超声心动图
（ ）由于出血风险，应避免竞争性或冲撞
（每 天
对于制定合理的治疗和随访管理方案至关重要。
关键词： 川崎病； 冠状动脉病变； 危险分层
中图分类号：
文献标志码：
文章编号：
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川崎病并发冠状动脉病变可造成冠状动脉狭 窄，引起缺血性心脏病，导致心肌梗死和猝死， 是影响其预后的主要因素。对冠状动脉病变进行 分级诊断，有助于制定合理的治疗方案，改善患 儿的预后。
" 川崎病冠状动脉病变的处理策略
由于
血管内膜增生及血栓形成，造成冠
状动脉管腔狭窄，加之瘤内血液滞留，形成血栓
性栓塞而导致心肌梗死或猝死，故对冠状动脉病
变应及时处理。病变的处理取决于冠状动脉受累
的严重程度及范围，一般包括抗凝、溶栓、介入
治疗及外科治疗等。对于轻度冠状动脉病变，在
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年修订版)》要点
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》要点川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。
关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。
川崎病CAL的风险分级根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。
川崎病CAL的药物治疗川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。
具体治疗方案需根据CAL 临床风险分级，见表4。
（一）预防和治疗血栓形成1. 抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。
具体药物的使用方法和注意事项见表5。
氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5 年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。
2. 抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。
最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。
LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。
如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。
华法林的起效时间为3~7 d，因此二者需交叠应用3~7 d。
对于冠状动脉血栓形成风险极高的患儿可采取更积极的治疗方案，如近期因冠状动脉血栓形成导致梗死而需要溶栓治疗者，可使用双抗血小板和抗凝3种药物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）至病情稳定。
由于这种疗法出血的风险更大，故必须根据个体情况充分考虑风险与效益比。
小儿川崎病患者并发冠状动脉损伤的因素及临床治疗对策
小儿川崎病患者并发冠状动脉损伤的因素及临床治疗对策目的探讨小儿川崎病患者并发冠状动脉损伤的因素及临床治疗对策。
方法选取2012年1月～2016年3月入我院就诊的川崎病并发冠状动脉损伤患儿80例，随机分为观察组和对照组，各40例。
观察组患儿采取静脉滴注丙种球蛋白治疗，对照组则采取阿司匹林治疗方法。
分析两组患儿川崎病并发冠状动脉损伤的因素，并比较两组效果。
结果发热持续时间超过10天、丙种球蛋白治疗时间超过10天、使用激素治疗、C反应蛋白、白细胞计数增高、血清蛋白和血钠浓度偏低均是患儿并发冠状动脉损伤的高危因素；观察组的心电图、心脏X线检查、白细胞计数、C反应蛋白恢复时间均少于对照组（P＜0.05）。
结论川崎病患儿冠状动脉损伤的高危因素可以是发热持续时间超过10天、丙种球蛋白治疗时间超过10天、使用激素治疗、C反应蛋白增高、白细胞计数增高、血清蛋白和血钠浓度偏低，采取丙种球蛋白治疗明显缩短了各指标恢复时间，为临床该病的治疗提供了可靠的依据。
标签：小儿川崎病；冠状动脉损伤；高危因素；疗效川崎病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是一种发病原因尚未明确的，以全身血管炎病变为主要病理改变的小儿疾病[1]。
近年来，有研究表明，其发病率逐年增高。
川崎病的病变可累及全身中、小血管，其最大危害就是损害冠状动脉，是小儿冠状动脉损伤的主要原因，也是发生冠心病的潜在危险因素[2]。
川崎病可导致冠状动脉狭窄、血栓形成，导致心脏缺血、心肌梗死等，严重危及患儿生活质量及生命安全[3]。
由于患儿的特殊性，更多的焦点关注于儿童的健康方面。
目前，对于川崎病的治疗一直是临床上关注的重点。
以往多采用以阿司匹林为主的治疗方法已不能达到治愈效果，如今临床多采用静脉滴注丙种球蛋白，对于该病的治疗有着十分重要的意义。
本研究选取川崎病患儿80例进行分组研究，现作如下报道。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究为2012年1月～2016年3月入我院就诊的川崎病并发冠状动脉损伤患儿80例，随机分为观察组和对照组，各40例。
川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年完整版)
川崎病冠状动脉病变的临床处理建议(2020年完整版)川崎病于1967年被首次报道川崎病冠状动脉病变(coronary artery lesions , CAL )已成为较常见的获得性心血管疾病之一。
2012年我国专家首次发布"川崎病冠状动脉病变的临床处理建议"，对我国川崎病患儿CAL的诊断、治疗和长期随访管理起到了规范作用，在临床实践过程中积累了较多的经验。
近年来国际上关于川崎病CAL的临床硏究也有了新的进展,日本循坏协会和美国心脏病协会亦相继更新了川崎病冠状动脉后遗症的诊断和处理相关指南。
为了及时总结经验，更好地指导临床实践,提高我国川崎病CAL 的临床诊治水平，改善患儿预后冲华医学刽斯斗学分会心血管学组及中华儿科杂志编辑委员会于2019年6月启动了"川崎病冠状动脉病变的临床处理建议"的修订工作，多次组织相关专家进行深入讨论, 提出此修订版建议。
川崎病CAL的病理特点川崎病存在3种相互关联的血管病变过程急性自限性坏死性动脉炎(necrotizing arteritis, NA )、亚急性或慢性(subacute/chronic, SA/C )血管炎和管腔肌成纤维细胞増生(luminal myofibroblastic proliferation, LMP )。
NA是与川崎病发病同步的血管内皮的中性粒细胞炎症，呈自限性过程，开始并结束于发热的2周内。
NA 开始于内皮，并依次破坏内膜、内弹力层、中膜、外弹力层和外膜，形成囊状动脉瘤，可导致动脉瘤破裂或血栓形成，是川崎病早期死亡的主要原因。
NA 主要累及冠状动脉和中等大小具有肌层和弹力纤维的非冠状动脉（腋貳肋间或韶骨、肠系膜肌动脉等）。
SA/C血管炎与川崎病发病非同步，是一种以小淋巴细胞为主的炎症过程，可以在发病的2周内开始并持续数月至数年,并与LMP病变密切相关。
SA/C血管炎自血管外膜或血管周围组织开始，并在进展到管腔的过程中不同程度地损伤血管壁,可呈轻微扩张的梭形状态（梭形动脉瘤）或进行性扩张形成囊状动脉瘤，并可形成血栓。
川崎病的诊疗新进展-1866-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-1866-川崎病的诊疗新
进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)川崎病诊疗的基础研究
1、关于川崎病使用阿司匹林的治疗，说法错误的是（）。
A、阿司匹林不具有抗炎作用[正确答案]
B、目的是使血小板聚集量降低，抑制血栓生成
C、能减少进展性脑梗死的复发
D、急性期使用大剂量
E、热退后使用小剂量
2、关于川崎病急性期的初始治疗，以下错误的是（）。
A、使用阿司匹林治疗
B、静脉注射人免疫球蛋白治疗
C、使用糖皮质激素治疗
D、不能使用糖皮质激素治疗[正确答案]
E、使用己酮可可碱治疗
3、川崎病治疗经小样本临床试验，静脉注射（）效果更佳。
A、泼尼松
B、甲泼尼龙[正确答案]
C、甲强龙
D、地塞米松
E、倍氯米松
4、川崎病的治疗中，能够减轻冠状动脉异常的药物是（）。
A、阿司匹林
B、人免疫球蛋白[正确答案]
C、抗生素
D、甲泼尼龙
E、己酮可可碱。
川崎病CAL临床处理
(Hirata, 2002)
Cardiac sequelae noted in 1970
Cardiac sequelae of KD in Shanghai, China from 2003 through 2007 (n=1172)
Findings by ECHO
cardiac dysfunction 4 left ventricular 11 e nlarge me nt valvular lesions 16
后1年以上，有9例为猝死 • 左室射血分数（LVEF）低于40％者8例，
术后死亡6例，占75％
(Tsuda，2004)
Experiences in Fudan Children’s
Six KD pts with severe CAL underwent CABG and aneurysm size-reducing repair
existent inexistent
(Xie LJ, et al, CJCP 2009)
冠状动脉瘤的大小分型
(Japanese Circulation Sciety Joint Research Group. Pediatr Int 2005)
冠状动脉病变与川崎病的诊断
临床表现 1、发热持续5天或以上 2、双侧结膜充血（无渗出物） 3、唇及口腔所见：口唇绛红、皲裂、杨梅舌、弥
IVIG治疗KD的几种方案
lg/kg单剂
1g/(kg.d)*2d
※可能突然增加血液黏度，
KD
2g/kg单剂
小儿川崎病合并冠状动脉损伤的因素及诊治体会
小儿川崎病合并冠状动脉损伤的因素及诊治体会目的：分析小儿川崎病（KD）合并冠状动脉损伤（CAL）的临床特征，为小儿川崎病合并冠状动脉损伤的治療提供证据支持。
方法：回顾性分析笔者所在医院2012年1月-2015年12月102例KD患儿的临床资料及出院后的随访情况。
根据有无CAL将患儿分为两组，比较临床表现、实验室检查、治疗及随访结果等。
结果：102例患儿中冠状动脉正常者（nCAL组）70例（68.6%），CAL（CAL 组）32例（31.4%）。
CAL组患儿血小板计数、心肌酶谱等值明显高于nCAL组（P＜0.05）；所有患儿均接受大剂量静脉用免疫球蛋白（IVIG）治疗，其中10例（9.8%）对IVIG治疗无反应，接受了第2次IVIG和（或）激素治疗。
结论：临床上对疑似KD的患者，应尽早完善超声心动图、心肌酶谱等检查，减少漏诊及误诊，及时予IVIG治疗降低合并冠状动脉病变的发生率，并进行长期随访。
标签：川崎病；冠状动脉病变；诊治体会川崎病（KD）是一种以发热为主要特征的急性自限性血管炎，病变主要累及全身中、小血管，包括冠状动脉，可引起冠状动脉扩张及冠状动脉瘤形成。
发病原因至今未明，目前认为它与一个或多个至今仍不清楚的感染因素诱发遗传易感个体强烈的炎性宿主反应有关[1-2]。
本病好发于5岁以下儿童[3]。
近年来KD 的发病率逐渐增高，其主要并发症为冠状动脉损伤（CAL），这也是KD致死的主要原因。
由于KD无特异性实验室检查指标而容易被漏诊、误诊，错过最佳使用丙种球蛋白治疗时机，导致冠状动脉损伤的发生率增加。
如何早期确诊KD，防治CAL并发症受到临床医师广泛关注。
本研究通过对KD患儿临床资料进行回顾性分析，以期为早期发现KD冠状动脉损害并给予及时治疗提供证据支持，提高患儿的生存率和生活质量，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2012年1月-2015年12月收治的102例KD患者为研究对象，纳入标准：所有入选病例KD诊断依据川崎病诊断标准参照2004年美国心脏病协会（AHA）诊疗指南[4]：发热时间大于5 d加4条以上其他主要临床特征（包括四肢末梢的变化，多型性皮疹，双侧球结膜充血，口唇及口腔改变，急性非化脓性淋巴结肿大），诊断为KD。
小儿川崎病冠状动脉病变的临床探究
小儿川崎病冠状动脉病变的临床探究陆春云【摘要】目的探讨小儿川崎病冠状动脉病变的临床治疗方法与治疗效果.方法选取2003年6月～2013年6月来我院接受治疗的川崎病冠状动脉病变患儿30例,采用超声心动图对这些患者冠状动脉受伤的情况进行检查,并采用Cubens的方式测定惠儿左心室收缩功能的情况,采用二尖瓣多普勒血流图测定这些患者的左心室舒张功能,同时与30例正常儿童的心功能状况进行对比分析.结果在30例冠状动脉受到损伤的患儿中,有21例患儿的冠状动脉扩张情况在治疗4个月的时间内得到了控制并逐渐好转,有8例患儿的冠状动脉扩张情况在治疗6个月时间内逐渐得到好转,只有1例患儿在6个月的随访调查中发现其病情并未出现好转.结论川崎病患儿在发病时冠状动脉很容易受到影响,尤其出现在急性期,而对心功能的改变影响则不明显,临床诊断中应用超声心动图诊断效果显著,值得广泛推广和应用.【期刊名称】《心血管病防治知识（下半月）》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】3页(P62-64)【关键词】小儿川崎病冠状动脉病变;临床探究【作者】陆春云【作者单位】广西省百色市人民医院,广西百色533000【正文语种】中文川崎病也可以称作是皮肤粘膜淋巴结综合征，最开始是被日本的学者川崎富作在1967年报道，属于一种至今还无法确定病因，却以变态反应性全身血管炎作为最主要的病理特征而改变的急性发热性病变，多发于婴幼儿身上。
其发病率国内外近年均有增多趋势，成为小儿常见病之一，其严重并发症冠状动脉性心脏病的发病率已超过风湿性心脏病而成为小儿主要的后天性心脏病。
由于本病早期缺乏确诊的检验手段，所导致的延误诊治是发生冠状动脉病变主要原因之一。
本研究选取了2003年6月～2013年6月来我院接受治疗的30例川崎病冠状动脉病变患儿的临床资料进行分析，现将具体的情况报道如下。
1.1 一般资料选取2003年6月～2013年6月来我院进行治疗的30例川崎病冠状动脉病变患儿，其中男22例，女8例，年龄在10个月～10岁之间，平均年龄为4.9岁。
川崎病冠状动脉病变的临床处理建议
2、多形性皮疹 3、眼结膜充血，非化脓性 4、唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起，呈草莓舌 5、颈部淋巴结肿大 注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦
可确诊为川崎病
川崎病治疗
丙种球蛋白：2g/kg，8-12小时静脉缓慢输入， 宜发病早期（10天以内）应用，可退热
抗血小板药物的使用方法和注意事项
血小板高聚集性状态至少持续3个月，多则1年， 建议小剂量抗血小板药物3个月。
药物 阿司匹林
氟比洛芬
双密达莫
剂量
3-5mg/kg.d，1次 服用，不超过 100mg
不良反应
肝功能不全，胃肠道 溃疡，Reyes综合征
3-5mg/kg.d，分3 肝功能不全，胃肠道
次服用
溃疡
冠状动脉扩张内径>4mm且≤8mm，或年长 儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常1.5 倍-4倍
冠状动脉扩张内径≥ 8mm，或年长儿（≥5岁） 冠状动脉扩张内径大于正常4倍
川崎病冠状动脉病变严重程度临床分级：
级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
Ⅴ级 Ⅴa Ⅴb
分级标准 任何时期冠脉均无扩张
急性期冠脉轻度扩张，在病程30天内恢复正常 出现冠状动脉单个小至中型冠状动脉瘤 出现巨大冠状动脉瘤，或1支冠状动脉内多个动脉 瘤，但无狭窄 冠状动脉造影显示有狭窄或闭塞
2、冠状动脉局部内径较临近处明显扩张（≥1.5倍）； 3、冠状动脉内劲Z值≥2.0
（扩张的冠状动脉内血栓形成或内膜增厚，可产 生冠状动脉狭窄和闭塞）
川崎病冠状动脉瘤的大小分型
病变内型
小型冠状动脉瘤 或冠状动脉扩张
中型冠状动脉瘤
川崎病严重冠状动脉病变的治疗和长期管理
川崎病严重冠状动脉病变的治疗和长期管理2 严重CAL的治疗和管理2.1 急性期管理川崎病是一种累及多系统、多脏器的血管炎性疾病。
在川崎病急性期，若已发生冠状动脉扩张，只要炎症没有终止，冠状动脉的扩张就会继续加重。
并且，冠状动脉血栓也主要发生在川崎病病程的前3个月内，其发生率在病程第15～45天达高峰[6]。
因此，急性期治疗既需要尽快终止炎症，也需要积极进行抗血栓治疗。
在整个治疗过程中，还需要利用经胸超声心动图(trans-thoracic echocardiography，TTE)对患儿的冠状动脉进行密切监测。
2.1.1 终止炎症Orenstein等[10]确定了川崎病患儿CAL进展过程中3个彼此不同却相互关联的病理过程：急性自限性坏死性动脉炎(necrotizing arteritis，NA)、亚急性/慢性(subacute/chronic，SA/C)血管炎和管腔肌成纤维细胞增生(luminal myofibroblastic proliferation，LMP)。
NA由中性粒细胞介导，为自限性过程，在发热的前两周内开始并结束。
它起始于冠状动脉内皮，依次破坏内膜、内弹力层、中膜和外弹力层，向周围扩展形成CAA，并可在1个月内导致CAA破裂或血栓形成。
SA/C血管炎主要由小淋巴细胞介导，在发病的前两周内开始并持续数月至数年，与LMP病变密切相关。
它起始于血管外膜或血管周围组织，然后在向管腔内部进展的过程中损伤血管壁。
LMP是内膜平滑肌细胞来源的病理性肌成纤维细胞的增生过程，肌成纤维细胞在SA/C炎症区域或循环中炎症因子的作用下，呈环形和对称性增生，从而导致管腔不同程度的狭窄。
因此，川崎病患儿急性期的抗炎治疗对于控制CAL 进展至关重要。
急性期出现冠状动脉扩张，根据患儿是否已经接受标准治疗(IVIG 2 g/kg＋阿司匹林30～50 mg/kg)可分为两类：(1)患儿未接受标准治疗前已出现冠状动脉扩张。
Z值对儿童川崎病冠状动脉病变的评估价值(全文)
Z值对儿童川崎病冠状动脉病变的评估价值（全文）众所周知，川崎病是儿童期最常见的全身性血管炎之一，主要为中等血管的血管炎表现，故冠状动脉病变(coronary artery lesion，CAL)是其最严重的临床并发症[1]。
韩疆[2]探讨24例小儿川崎病合并多系统损害的临床特点时发现，合并心血管系统损害占58.3%，说明小儿川崎病时心血管损害占首位。
日本自1970年以来，对川崎病的流行病学特征每两年调查1次，并更新数据，最新的第22次全国性调查结果显示，川崎病发病年龄66.2%小于3岁，其中9～11月龄为发病高峰期；4.6%患儿在首诊时就发现了CAL；在疾病急性期CAL的发生率为6.99%，瓣膜损伤为1.66%；冠状动脉瘤为0.91%，心肌梗死率为0.004%[3]。
目前对CAL最普遍的检查为非侵入性的超声心动图(echocardiography，ECHO)，但ECHO不能探及冠状动脉的远端扩张，探测右冠状动脉敏感性较低，无法显示冠状动脉侧支的小动脉瘤[4]，且与超声设备、技术水平及经验有关[5]。
Singh等[6,7]报道，由于诊断方法问题，也许大多数病例仍然被遗漏。
双源CT冠状动脉造影(DSCT)可以达到无创性准确诊断，但需要较高的技术及设备要求[8]。
冠状动脉MR造影可无创性评估川崎病CAL时主动脉根部及冠状动脉近端，成为研究焦点[9,10]，但检查时间长，技术还不成熟。
经导管冠状动脉血管造影(coronary angiography，CAG)是目前被认为的诊断金标准[11]。
然而CAG为有创性检查方法，操作风险大，且需要麻醉配合、技术要求及费用均较高。
2004年美国心脏协会(AHA)用冠状动脉内径所得到的Z值来判断CAL 得到认可，定义为任何冠状动脉，只要内径Z值≥2.5即为异常[12]。
而我国2012年《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》提出Z值≥2.0则判断为异常[13]。
Ronai等[14]指出Z值评分常用于川崎病CAL的临床决策，包括治疗、抗凝，以及随访的持续时间和频率。
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《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》解读一、前言我国在 2012 年由中华医院会、儿科学分会、心血管组、免疫学组以及中华儿科杂志编辑委员会共同发表《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》。
建议已经发表了 2 年多，对临床工作有很大帮助。
二、川崎病（一）历史川崎病由日本医生在 1967 年以日文首次发表，在 1974 年以英文的形式首次发表。
随后在世界各地都有了川崎病的报道。
目前川崎病在发达国家已经取代风湿成为小儿获得性心脏病第一位病因。
（二）发病率在各国之间和人种之间的差异较大。
在我国，在 5 岁以下儿童中约为 30-50/10 万，也有稍低的调查在 20-30/10 万，但总体上是严重影响了我国儿童健康的疾病之一。
其最常见的症状是发热，因此对于发热不退的孩子，要提高警惕。
（三）定义和临床表现川崎病好发于小年龄儿童，以全身血管炎为主要病变，急性热性疾病，部分患儿可侵犯冠状动脉。
临床表现有发热、皮肤黏膜损害、淋巴结病变以及其它多地方的受累。
（四）诊断最常用的诊断标准：首先必须是发热持续五天以上，并且有以下五项中的至少四项：第一：双眼球膜出血无分泌物；第二：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥漫性充血；第三，急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径≥ 1.5cm ，常为单侧；第四，四肢末端变化，在急性期有手足硬性水肿，掌跖及指趾端有红斑；在恢复期，甲床皮肤移行处有膜样脱皮；第五，有多形性红斑。
如果在发热持续五天以上的基础上，只有五项中的三项或二项，需要加强超声心动图的结果诊断，当证实有冠状动脉扩张时即可以诊断。
（五）治疗治疗目标为：控制全身血管炎症、防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。
治疗药物有静脉丙种球蛋白、阿司匹林，以及进行对症治疗。
丙种球蛋白： 2g/kg ， 12 小时输入，阿司匹林： 30-50mg/kg ，治疗 3-5 天后炎症症状消除后，丙种球蛋白减量为 3-5 mg/kg ，再以少剂量阿匹西林维持抗血小板作用持续 2-3 个月。
川崎病急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟。
通过正规治疗，冠状动脉病变的发生率明显降低，日本报道自 1993 年的 13 ％降至 2008 年的 3.2 ％。
，但仍有部分患儿需要长期随访和监测，甚至是长期的药物干预。
三、川崎病冠状动脉病变川崎病冠状动脉病变的诊断、治疗及长期管理规范管理非常重要。
为了规范川崎病冠状动脉临床诊断和处理流程，从 2010 年以来，中华医学会、儿科分会、心血管学组、免疫学组以及中华儿童编辑委员会的相关专家经过多次讨论，参考了国外川崎病冠状的诊断和治疗和长期管理指南，结合了最新的研究进展以及国内的实际情况提出川崎病冠状动脉病变的临床处理建议。
（一）川崎病冠状动脉病变的定义川崎病冠状动脉病变是指冠状动脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常，包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等。
冠状动脉扩张性病变的诊断标准： (1) 小于 5 岁儿童冠状动脉主干直径 >3mm ， 5 岁及 5 岁以上儿童 >4mm ； (2) 冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大 ( ≥ 1.5 倍 ) ；(3) 冠状动脉内径 z 值≥ 2 。
扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚，可产生狭窄甚至闭塞。
（二）冠状动脉病变程度及分类根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其他检查方法，川崎病冠状动脉扩张性病变的程度分为三型（ PPT14 表）：小型的冠状动脉瘤，称为冠状动脉扩张，冠状动脉内径扩张小于等于 4mm ，或者是年长儿（大于等于 5 岁的孩子）冠状动脉扩张内径小于正常的 1.5 倍；中型冠状动脉瘤，指冠状动脉内径大于 4mm 且小于等于 8mm ，或者是年长儿（大于等于 5 岁）冠状扩张动脉内径大于正常的 1.5 到正常的 4 倍；巨大冠状动脉瘤指冠状动脉内径大于 8mm ，或者是年长儿扩张动脉内径大于正常的 4 倍。
（三）冠状动脉病变临床分级根据冠状动脉病变是否发生解剖形态异常及其严重程度，对川崎病冠状动脉病变进行分级，共分五级： I 级：任何时期冠状动脉均无扩张； II 级：急性期冠状动脉有轻度扩张，但病程 30 天以内可以恢复正常； III 级：出现冠状动脉单个小至中型的冠状动脉瘤；IV 级：是出现巨大冠状动脉瘤，或 1 支冠状动脉内有多个小动脉瘤，但是没有狭窄； V 级：冠状动脉瘤已经显示有狭窄或闭塞，其中又分为 Va( 不伴心肌缺血 ) 和 Vb( 伴心肌缺血 ) 。
（四）冠状动脉病变转归第一，冠状动脉瘤缩小或消退：急性期形成的冠状动脉瘤，尤其是小和中型冠状动脉瘤，许多在恢复期及以后有缩小趋势，可在 l-2 年内消退，恢复率为 32 ％ -50 ％。
第二，冠状动脉瘤闭塞：中型或巨大冠状动脉瘤发生不久即可出现血栓性闭塞，发生率达 16 ％，其中在起病 2 年内发生者占 78 ％。
三分之二的患儿仅通过冠状动脉造影发现，临床无症状，但部分患儿可发生猝死。
第三，闭塞后再通 (recanalization)019] ：闭塞后新血管再生所致，见于 14 ． 8 ％的冠状动脉病变患儿，且 90 ％发生在右冠状动脉。
这部分患儿可无临床症状，但往往在冠状动脉造影中可发现存在丰富的侧支血管。
第四，局部狭窄碓：冠状动脉瘤入口和出口处内膜增厚或疤痕形成所致，发生率分别为 12 ％和 4 ． 7 ％，多见于左冠状动脉，尤其是左前降支的近端。
（五）川崎病冠状动脉病变及其引起的心肌损伤的相关检查1 ．血生化检测目前尚无儿童心肌梗死的血生化指标参考值，仅参考成人标准：主要包括肌酸激酶心肌同工酶 (CK — MB) 及肌钙蛋白 T ／ I ，可快速检测、快速诊断，但发病 6h 内阳性率较低，常需 8-12h 时重复。
其他早期快速诊断指标如肌红蛋自及心肌脂肪酸结合蛋白在发病 1-2h 即可检测到，但特异性相对较低。
2 ．心电图包括常规心电图、运动平板试验及 24h 动态心电图 (Holter) ：可见到与缺血或梗死部位相对应的 sT-T 改变及异常 Q 波。
运动平板试验需 4 岁以上儿童才能完成，有助于发现心肌缺血。
如果患儿有胸部疼痛、不适或心悸等，可选择 24h Holter 。
3 ．胸部 x 线检查可见到心肌缺血或瓣膜病变而导致的心影扩大。
如果胸片上见到冠状动脉瘤的钙化影，提示已形成巨大冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，须做多层螺旋 CT 或磁共振或冠状动脉造影。
4 ．超声心动图(1) 常规超声心动图是最常用的检查方法，可以观察到冠状动脉瘤以及瘤内血栓形成，同时可评估心肌及瓣膜损害、心功能状态并观察动态变化。
三维超声对右冠状动脉和回旋支的诊断意义较大，并可观察冠状动脉瘤的腔内血栓。
还可应用组织多普勒评估心肌损伤，包括节段运动异常。
(2) 负荷超声心动图包括运动负荷和药物负荷，可实时监测运动或用药时左室壁运动。
多巴酚丁胺负荷超声心动图对检测冠状动脉狭窄及评估心肌节段运动异常具有重要意义。
5 ．血管内超声血管内超声可评估内膜增生的严重程度、是否存在血栓或钙化及管腔狭窄的严重程度，其敏感度优于心导管检查和冠状动脉造影。
6 ．核素心肌显像单光子发射计算机断层扫描可观察冠状动脉病变引起的心肌缺血或灌注不足。
常用标记物有铊 (TI-201) 、锝 (Tc-99) ，可同时进行运动或药物负荷心肌灌注显像。
应用 123I BMIPP 进行的心肌脂肪酸代谢显像技术对心肌的节段运动不良评估价值比单纯单光子发射计算机断层扫描更特异。
另外，正电子发射断层成像技术可定量评估心肌的血流储备，可以更精确评估梗死心肌的变异性。
7 ．多排螺旋 CT(MDCT) 及磁共振冠状动脉造影 (MRCA)应用这两项技术进行的冠状动脉造影越来越多。
MDCT ：获得的冠状动脉图像相对清晰，但有一定程度的 x 线暴露；磁共振冠状动脉造影 (MRCA) ：对钙化引起的局限性狭窄效果较好，但检查所需时间较长，尤其婴儿和年幼儿童对镇静要求较高，图像获取技术难度较大，对狭窄检测的阳性率亦比 MDCT 低。
8 ．心导管检查和冠状动脉造影心导管检查和冠状动脉造影为诊断冠状动脉病变的金标准。
(1) 确定冠状动脉病变程度及临床随访，指征：巨大冠状动脉瘤或中型冠状动脉瘤但累及 1 支以上冠状动脉患儿，建议于恢复早期首次行冠状动脉造影，详细评估冠状动脉病变的形态和程度，确定治疗和随访方案。
如果在随访过程中有心肌缺血的证据，建议行冠状动脉造影检查，以确定是否有血栓形成或局限性狭窄。
(2) 经皮冠状动脉介入治疗： (PCI) 和冠状动脉搭桥手术 (CABG) 前后：术前决定手术指征，术后判断手术效果并进行随访。
(3) 冠状动脉内溶栓：中型或巨大冠状动脉瘤患儿超声心动图检查发现瘤内血栓，且临床有急性栓塞的证据并且栓塞发生在 12 h 以内，可通过导管溶栓并造影，但这方面的经验及报道有限。
（六）药物治疗1 ．药物治疗的重要性和治疗原则内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉病变远期死亡的主要原因，因此，对于不同程度的冠状动脉瘤进行及时有效治疗非常重要。
治疗原则 : 预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。
2 ．抗血小板药物的使用方法和注意事项血小板结合在急性期后出现轻微的下降，但是在恢复期有显著的增高，血小板高蓄积状态可能持续至少三个月，甚至会持续一年，因此，即使无冠状动脉病变解剖异常的患儿，也建议应用少量的抗血小板药物三个月，而对于有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成者，可以持续少剂量服用抗血小板药物以预防缺血性心脏病等。
水杨酸（阿司匹林）：用量３ - ５ mg/(kg.d) ， 1 次服用，不超过 100mg ，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡， Reye's 综合征，注意事项：有流感样症状或注射流感或水痘疫苗后 6 周内慎用或改用其他药物；氟比洛芬（氟布洛芬）：３～５ mg/(kg.d) ，分3 次服用，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡，仅用于有严重阿司匹林肝毒性者，作用优于布洛芬，不良反应较轻，可用布洛芬替代，剂量相同；双嘧达莫（潘生丁）：用量 2 ～５ mg/(kg.d) ，分 3 次服用，不良反应有窃血现象，对严重冠状动脉狭窄患儿可引起心绞痛。
3. 抗凝剂的使用方法和注意事项低分子肝素：年龄 <12 个月：治疗： 3mg ／ (kg · d) ，分 2 次；预防： 1.5 mg ／ (kg-d) ，分 2 次。
年龄 >12 个月：治疗： 2mg ／ (kg · d) ，分 2 次；预防： 1mg ／ (kg · d) ，分 2 次。
需皮下注射， 2 次／ d ，但起效快，用于住院患儿治疗血栓形成，不良反应为出血。