基层医疗机构基本情况调查表(乡村)
基层医疗卫生机构人员基本情况调查表
附件2
4、请各市州根据县区填报材料汇总后，将各县区填报表原件、电子版，汇总表纸质盖章、主管领导签字后并电子版报省卫生厅。
统计时间截至2010年12月31日。
格内数字为零的填“0”，不得空格。
1、“填报单位”为各市州卫生局。
3521117填表人：裴兰芳（ ） 市、州社区卫生服务中心、乡镇卫生院人员结构基本情况汇总表
填表说明：
联系电话： 填表时间：3、“含军转/复员人员数”为本机构内所有在编人员中部队转业或复原军人总数。
2、 “机构名称” 为“***县乡镇卫生院”和“***县社区卫生服务中心”，需分别注明本县区乡镇卫生院、社区卫生服务中心个数
5、填报截止时间：2011年8月3日，联系电话：0431-********，卫生厅信箱：jlswstrsc@。
乡镇卫生院基本情况调查表-1
附件3
2014年全省乡镇卫生院基本情况调查表-1
商丘市 市（县）卫生计生委（卫生局）填表日期：2015年 3 月 16 日（盖章）
注：1、乡镇卫生院基本情况调查表1-3，填写的县（市、区）、乡镇卫生院顺序务必要完全一致；
2、乡镇卫生院性质包括中心卫生院、一般卫生院和乡镇撤并后仍暂时保留独立建制的卫生院填三类，其中中心卫生院填1，一般卫生院填2，乡镇撤并后仍暂时
保留独立建制的卫生院填3，不重复填报；
3、所有数据统计年度为2014年，数据截止到2014年12月31日；
4、其他卫生技术人员指临床医生、护理人员以外的卫生技术人员，包括影像、麻醉、药学等。
5、编号7“行政工勤人员”和编号8“卫技人员总数”不重复计算，如若卫技人员兼做行政管理工作，在卫生技术人员中计算，行政工勤人员中不再统计；
6、逻辑关系：编号8=9+10+11+12=13+14+15+16+17=18+19+23+25。
填表人： 联系电话： 审核人：。
基层医疗卫生机构调查问卷
附件2基层医疗卫生机构调查问卷机构名称（盖章）填表日期：年月日填表人职务联系方式一、基本情况1．机构类型（可多选）□乡镇卫生院□社区卫生服务中心（站）□其他____2．辖区服务常住人口数人3．核定床位数（包括家庭病床）张实际床位数（包括家庭病床）张4．机构核定编制数人二、医疗机构收入情况三、机构人员情况1．医院工作人员总数人其中:卫生技术人员数人，行政管理人员数人2．医师总数：编制人数人，实际人数人3．药学人员总数:编制人数人，实际职工数人其中:副主任药师以上人数人，主管药师数人，药师数人，药士数人1四、基本药物制度实施情况2017年本院配备药品___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；其中，国家基本药物___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；其中，国家基本药物药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；五、短缺药品情况1．院内是否建立短缺药品管理制度：□是□否2．院内短缺药品的管理部门是：3．院内短缺药品管理部门的职责（可以多选）：□制定短缺药品管理制度与工作流程□收集与确认短缺信息□分析与评估短缺信息□上报□内部通报短缺药品信息□遴选替代药品□其他4．院内是否制定短缺药品的识别标准、规范或程序：□是（如果是，请提供相关材料）□否5．短缺药品信息收集的内容包括（可以多选）：□通用名□剂型、规格□价格□药品流通企业名称□药品生产企业（或进口代理商）名称□短缺原因和预计短缺时间□短缺影响的相关临床科室□该药品目前剩余库存、有效期□其他6．发生药品短缺时的处理方法为：7．短缺药品信息上报方式：，上报周期：28．医院是否制定短缺药品替代策略：□是（如果是，请提供相关材料）□否9．是否建立院内短缺药品监测预警制度：□是（如果是，请提供相关材料）□否六、药房管理1．门诊日均处方量张2．药库中一般管理的药品的库存量一般维持在保证医院天用量3．医院药品采购周期为：天4．药品采购付款周期:□货到付款□下月付款□3月后付款□半年后付款□其他5．药品采购方式(金额比例)：a．省级集中采购（包括招标、谈判、定点生产药品）% b．直接挂网采购（包括挂网采购和医疗机构备案采购药品）%6．药品采购部门:□药库□医院采购中心7．药品出入库有无采用条形码技术：□有□无8．药品采购是否实行网上采购：□是□否9．药品配送渠道□自行选择□企业选择□其他10．药品采购后多久配送到位？配送到位情况？□1天内□2天内□1周内□15天内□15天外311．回款方法□直接回款□上一级医疗机构汇总回款□市县级卫生计生部门统一回款□省级统一回款□其他12．2017年药品采购额元，耗材采购额元，门诊人次，平均日门诊人次、处方数个、处方平均费用元、静脉用药处方占比%。
乡下诊所现状调查问卷模板
尊敬的诊所负责人/工作人员：您好！为了解我国乡下诊所的现状，以便更好地推动农村医疗卫生事业的发展，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 诊所名称：（请填写）2. 诊所所在地：（请填写）3. 诊所负责人姓名：（请填写）4. 诊所成立时间：（请填写）5. 诊所性质（公立/私立）：（请填写）二、诊所设施及设备6. 诊所占地面积：（请填写平方米）7. 诊室内是否设有候诊区？（是/否）8. 诊室内是否设有治疗室？（是/否）9. 诊室内是否设有观察室？（是/否）10. 诊所内是否设有药房？（是/否）11. 诊所内是否配备以下设备？（请选择）（1）X光机：（是/否）（2）B超机：（是/否）（3）心电图机：（是/否）（4）血常规分析仪：（是/否）（5）其他：（请填写）三、诊疗服务12. 诊所开展以下诊疗项目：（请选择）（1）常见病、多发病诊疗：（是/否）（2）慢性病管理：（是/否）（3）孕产妇保健：（是/否）（4）儿童保健：（是/否）（5）传染病防治：（是/否）（6）其他：（请填写）13. 诊所内是否有专业医生？（是/否）14. 诊所内医生数量：（请填写）15. 诊所内是否有护士？（是/否）16. 诊所内护士数量：（请填写）17. 诊所是否提供上门服务？（是/否）四、药品供应及价格18. 诊所药品来源：（请选择）（1）国家统一采购：（是/否）（2）自行采购：（是/否）（3）其他：（请填写）19. 诊所药品价格与市场价格相比：（请选择）（1）略低：（是/否）（2）相当：（是/否）（3）略高：（是/否）（4）其他：（请填写）五、经营管理20. 诊所年度收入：（请填写）21. 诊所年度支出：（请填写）22. 诊所是否参加医保？（是/否）23. 诊所是否与其他医疗机构合作？（是/否）24. 诊所是否参与公共卫生服务项目？（是/否）六、建议与期望25. 您认为目前诊所存在哪些问题？（请填写）26. 您对诊所的发展有何建议？（请填写）27. 您对农村医疗卫生事业的发展有何期望？（请填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您工作顺利，身体健康！[注：本问卷为匿名调查，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
基层医疗机构基本情况调查表(乡村)
基层医疗机构基本情况调查表亲爱的基层医务工作者：夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。
单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。
让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。
做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（）1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。
2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于：A.乡镇卫生院（）B.社区卫生服务中心（）C.企事单位医疗中心（）D.村卫生室（）E.其他（）3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为：A.政府主办（）B.民间主办（包括私人）（）4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。
其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。
5、（单选题）您的学历是：A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：男性（）女性（）7、（单选题）您的年龄为：A. 18岁-25岁（）B. 25岁-35岁（）C. 35岁-45岁（）D. 45岁-55岁（）E. 55岁-65岁（）F. 65岁以上（）8、您所在医疗机构收入主要来自：A．政府拨款（） B. 药品销售（）C. 开辟新的服务项目（）D. 其他（）9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。
10、（单选题）您的社会保障：失业保险：有（）没有（）基本养老保险：有（）没有（）基本医疗保险：有（）没有（）工伤保险：有（）没有（）生育保险：有（）没有（）住房公积金：有（）没有（）11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。
12、（单选题）您对自己工作的满意度为：A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（）D. 不满意（）E.不好说（）13、（单选题）治好患者后，您的心情是：A.很有成就感（）B.激动、高兴（）C.一般（）D.没感觉（）14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是：A.理想信念（）B.发展空间（）C.生活条件（）D.文化娱乐（）E.收入水平（）F.社会保障（）G.家人态度（）H.交通便利性（）15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是：A.缺乏奉献精神B.发展空间（）C.收入水平（）16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？A. 提高工资（）B. 补偿学费（）C. 给予一定安家补助（）D. 加强理想信念教育（）E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一定年限，有向上一级医院调动机会（）17、你所在的单位性别比例：（）A、男性多B、女性多18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）最后，再次谢谢您的配合！祝您以及您家人幸福快乐！。
农村医疗情况问卷调查表
农村医疗情况问卷调查表第一篇：农村医疗情况问卷调查表附件：调查问卷农村医疗情况问卷调查表您好，近些年，随着中国经济的不断健康高速发展，人民生活水平的提高，为了更好的了解当前农村医疗情况，为国家建设新型农村合作医疗体制政策提供更好的反馈意见。
我们特别组织了这次调查，希望能够得到你们的支持与合作，本问卷不对外公开，请如实填写，衷心谢谢您的合作！1、性别（）A.男B.女2、问您的学历是（）A.文盲B.小学C.初中D.高中E.大中专F.大学以上3、请问您的年龄是（）A.18岁以下B.18—40岁C.40—60岁D.60岁以上4、您家庭年收入大约是（）A.0—1500元B.1501—3000元C.3001—6000元D.6001—12000元E.12001元以上5、如果您生病了，您会选择什么地方去看病？（）A.个体医B.村医C.卫生院D.县医院E.市级医院6、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）。
A、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著D、明显减轻经济负担7、您对国家建设新型农村合作医疗体制的政策满意程度？（）A.十分满意B.比较满意C.一般D.不满意8、您认为政府对医疗体制改革方面的宣传引导力度如何？（）A.很好B.比较好C.一般D.差9、您自愿参加农村医疗保险了吗？（）A.已经参加B.未参加C.正在办理过程中10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）。
A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。
A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。
B.有点复杂，但是可以接受。
C.很简单，非常方便。
D.不知道（再次谢谢您的合作！）第二篇：农村医疗情况问卷调查表修改第一页农村医疗情况调查问卷苏发鹏西安电子科技大学2013年10月02日第三篇：农村垃圾问卷调查表农村垃圾问卷调查表1.你的家庭所在地是（）A.农村B.城市2.你的性别（）A.男B.女3.你的教育程度（）A.从未接受过教育B.小学C.初中D.高中及其以上4.你觉得农村的主要生活垃圾是（）A.废菜叶B.塑料袋，农药瓶，废电池C.其他的生活垃圾5.你对农村垃圾的关心程度（）A.极为关心B.关心程度一般C.漠不关心6.你所了解的农村是否存在严重的垃圾问题（）A.十分严重B.较为严重C.无垃圾问题D.不知道7.你知道的最为普遍的垃圾处理方法是（）A.直接掩埋B.焚烧C.随意丢弃D.打包集中处理8.你觉得垃圾对环境的影响有哪些（）注：多选A.造成白色污染B.土壤污染C.产生臭味D.影响美观E.没影响F.不了解9.你知道塑料袋及一次性餐具很难分解，会对环境造成污染吗（）A.知道B.知道一些C.不知道，没去想过10.你认为有必要在集中处建一个农村垃圾中转站（）A.有必要B.有一定必要性C.完全没必要11.如果你周围有集中垃圾中转站，你愿意都将垃圾投入其中吗（）A.愿意B.基本愿意C.看别人怎么做D.费事，还是按照自己以前的处理方式12.你一般是否会将垃圾分类（）A.是B.否13.你周围是否有垃圾处理站（）A.有B.没有C.不知道14.当地政府对生活垃圾的关心程度（）A.极为关心B.关心程度一般C.漠不关心D.不了解简答题你觉得目前对农村垃圾处理的困难在哪?第四篇：针对国务院实施的农村医疗体制改革政府机关问卷调查表（定稿）针对国务院实施的农村医疗体制改革政府机关问卷调查表您好，为了了解农村医疗体制改革的实施情况以为此制度做出合理性建议，特做此次调查，希望得到您的配合。
基层医疗机构基本情况调查报告
样本分布
在东、中、西部地区以及城市和 农村地区均有所选取，以全面了
解基层医疗机构的实际情况。
03
调查结果概述
基本设施情况
设施配备
基层医疗机构普遍配备了基本的医疗设备和设施，如诊疗床、血压计、心电图 仪等，但部分机构存在设备老化、更新不及时的问题。
场所环境
大部分基层医疗机构环境整洁，布局合理，但部分机构存在空间狭窄，候诊时 间较长的问题。
为提高基层医疗机构的服务水平和质 量提供政策建议和措施。
02
调查方法和样本
调查方法
采用问卷调查法
根据研究目的和内容，设计基 层医疗机构基本情况调查问卷 ，通过线上线下相结合的方式
发放和回收问卷。
数据采集和处理
利用Excel、SPSS等软件对数据进 行整理、清洗和分析，确保数据的 准确性和可靠性。
• 推进基层医疗机构与上级医院的合作：通过与上级医院建立合作关系，基层医疗机构可以获得更多的技术支持 和业务指导，提高自身的诊疗水平和服务质量。同时，也可以引导更多的患者到基层医疗机构就诊，减轻上级 医院的压力。
• 加强基层医疗机构的健康教育和服务：基层医疗机构应加强对居民的健康教育和服务，提高居民的健康意识和 自我保健能力。同时，也可以通过开展健康讲座、义诊等活动，增强与居民的互动和联系。
06
参考文献和数据来源说明
参考文献列表
• 参考文献1 • 作者：张三 • 标题：基层医疗机构现状研究 • 出版年份：2020 • 出版社：人民卫生出版社
参考文献列表
• 参考文献2 • 作者：李四、王五 • 标题：基层医疗机构服务质量提升策略研究 • 出版年份：2019 • 出版社：科学出版社
参考文献列表
基层医疗机构基本 情况调查报告
基层医疗机构基本情况调查报告
基层医疗机构基本情况调查报告随着社会经济发展和人口老龄化趋势加剧，基层医疗机构的工作面临着越来越多的挑战，特别是在医务人员不足、设备不足、科技不足、服务质量不高等方面存在较大问题。
为了更好地了解基层医疗机构现状，本文采取问卷调查的方式，并根据调查结果得出相关结论和建议。
一、调查方法1. 调查对象：对全国不同地区的10个社区医疗中心进行调查，涵盖了东、中、西三个地域。
2. 调查时间：调查时间为2019年7月至9月，共计3个月。
3. 调查内容：采取在线问卷的方式，主要涉及以下几个方面：- 基层医疗机构医务人员的数量、医生和护士的比例、员工培训情况、工作时间等；- 基层医疗机构的设备情况，如：设备数量、品牌、维护状况等；- 基层医疗机构的服务质量，如：患者满意度、就医时间、医疗费用等。
二、调查结果1. 医务人员情况：在10个社区医疗中心中，医务人员总数为745人，其中医生占45%，护士占55%。
这与各地医疗机构的情况相似。
员工培训方面，只有3个医疗中心开展了培训，培训内容主要包括职业技能和沟通技巧。
医务人员工作时间方面，根据医疗机构的管理规定，大部分医疗中心医师工作时间为8小时/天，且按照国家法规进行排班。
2. 设备情况：在10个社区医疗中心中，医疗设备总数为1003台，平均每个医疗中心设备数量约为100台。
其中，75%的设备品牌来自国外，且大多数设备已经达到使用年限。
设备维护方面，只有4个医疗中心有专门的维护人员，而其他医疗中心则采用外包服务来进行设备维护。
3. 服务质量情况：调查结果显示，患者满意度平均为70%，其中最高的为85%，最低的为50%。
就医时间方面，平均等候时间为30分钟。
在医疗费用方面，根据医生的工作经验和职称不同，患者的就医费用也有所不同。
大多数医师推崇以公立机构的医疗保险来支付费用，这样可以保证患者的个人财务状况以及保险资金的合理使用。
三、建议1. 加强医务人员培训基层医疗机构需要加强对医务人员的培训，不仅可以提高医务人员技能水平，也可以提高医务人员质量和就医水平。
医疗卫生机构基本情况表
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
□是□否
（4）负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。
□是□否
（5）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
□是□否
管理制度
是否制定并认真落实下列医疗废物安全处置规章制度、工作流程、要求、工作职责：
查看相关规章制度文件；
（1）是否制定医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。
是否将医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
□是□否
医疗卫生机构内医疗废物产生地点是否有医疗废物收集方法的示意图或者文字说明。
□是□否
转移运送
是否有医疗废物专用运送工具。
□是□否
现场查看医疗废物运送工具、运送工具清洁消毒场所和清洗消毒情况；
□是□否
医疗废物承装包装物或容器是否符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的要求。
□是□否
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。
□是□否
中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
□是□否
□是□否
医疗废物暂时贮存设施、设备是否避免阳光直射。
□是□否
医疗废物在暂时贮存库房和专用暂时贮存柜（箱）中是否日产日清。
□是□否
确实不能做到日产日清，且当地最高气温高于25℃时，是否将医疗废物低温暂时贮存，并满足以下要求：
（1）医疗废物低温暂时贮存温度是否低于20℃。
□是□否
（2）医疗废物低温暂时贮存时间是否不超过48小时。
基层医疗卫生机构服务情况调查表
基层医疗卫生机构服务情况调查表
莱州市镇（街道）填表日期年月日
乡镇数量
乡镇卫生院数量
其中：能够开展二级以下手术的卫生院数量
开设康复科室卫生院数量
开展急诊急救卫生院数量
配备中医类别执业（助理）医师的乡镇卫生院数量
设立中医药综合服务区（国医堂、中医馆）的乡镇卫生院数量
开设住院床位数量
病床使用率
入出院诊断符合率
2015年医疗总收入
2014年医疗总收入ຫໍສະໝຸດ 2015年医师年均负担门急诊人次数
卫生院专业技术人员数量
其中：注册护士数量
执业（助理）医师数量
中医类别执业（助理）医师数量
全科医生数量
行政村数量
村卫生室数量
农村人口数
村卫生室人员数
其中：执业（助理）医师数量
执业护士数量
贫困村数量
贫困村卫生室数量
贫困村卫生室乡村医生数量
其中：执业（助理）医师数量
执业注册护士数量
填表人签字：主要领导签字：
基层医疗机构医院感染管理现状调查表
附件基层医疗机构医院感染管理现状调查表第一部分基本情况1.医疗机构基本情况：⑴医疗机构名称：⑵设置地点□城市□农村⑶举办主体□政府举办□非政府举办⑷经营性质□非营利性□营利性⑸机构分类□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□街道卫生院□乡镇卫生院□门诊部□卫生所（室）□村卫生室□医务室□中小学卫生保健所□民营医院□诊所⑹在岗人数人，其中医生人，护士人，其他人。
⑺床位设置编制床位张，实际开放床位张，床位利用率 %。
2.医院感染管理工作基本情况：⑴是否由医疗机构主要负责人领导医院感染管理工作□是□否⑵医院感染管理部门□由独立设置的医院感染管理部门(或类似专有机构)负责□由医疗/护理/质量管理部门专职人员负责□由医疗/护理/质量管理部门兼职人员负责□其他⑶工作制度与岗位职责（多选，请在实际查阅到的制度规范名称前□内打“√”）□消毒隔离□无菌操作□职业防护□手卫生□安全注射□合理用药□环境清洁□医源性感染报告与控制□一次性医疗用品使用□医废管理□医院感染质量管理与控制□感控管理部门职责□感控管理岗位职责□院感防控重点部门、关键岗位感控职责□其他⒊院感部门(或专职）负责人基本情况：⑴所学专业□医疗□护理□公卫□药学□检验□管理□其他⑵最高学历□中专□大专□本科□硕士研究生□博士研究生□其他⑶技术职级□无□初级□中级□副高级□正高级□其他⑷从事院感专业工作时间□≤1年□1-3年□3-5年□5-10年□10-15年□15-20年□≧20年⑸接受培训□≧1次/年□1次/2-3年□1次/3-5年□≧1次/5年□从未参加⒋布局流程与环境⑴注射/处置室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑵输液室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑶外科换药室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑷手术室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑸分娩室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑹新生儿室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑺抢救室（重症监护/ICU）□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑻血液透析室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑼内窥镜室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑽消毒供应室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁方式：亟待改进事项⑾贮血室□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁与消毒方法：亟待改进事项⑿门诊□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁与消毒方法：亟待改进事项⒀病房□无□有（若选有，请填注下列选项）□布局是否合理，具体情况（选填）□无污染源，如有，请填具体情况空气净化方式：□通风□集中空调通风□空气洁净技术□紫外线消毒□循环风紫外线空气消毒器□静电吸附式空气消毒器□化学消毒法地面清洁与消毒方法：亟待改进事项第二部分核心制度落实情况1.消毒（注：所列项目，打√为落实，不选为未落实）□清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求□消毒灭菌流程合理□压力蒸汽灭菌器完好，满足工作需要，有监测指示卡如不使用压力蒸汽灭菌器，请说明灭菌方法：亟待改进事项2.安全注射（注：所列项目，打√为落实，不选为未落实）□穿刺部位清洁□消毒措施到位□严格执行“一人一针一管一用”□抽出药液、静脉输入用无菌液体注明开启时间，超出2小时不得使用□抽取溶媒针头无共用□灭菌后棉球、沙包打开包装后使用时间不得超过24小时亟待改进事项3.手卫生◆洗手设施配备符合规范，能够正常使用，合格率 %（合格点位数/考察总点位数）。
表6：基层医疗机构基本情况调查表
表6：基层医疗机构基本情况调查表填报单位：开展国家基本药物制度的乡镇卫生院/社区卫生服务中心省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市、区）：行政区划代码：□□□□□□乡镇（街道）：编码2：□□机构名称：机构编码3：□□单位负责人：机构类型：（1）中心乡镇卫生院（2）普通乡镇卫生院（3）社区卫生服务中心国家基本药物制度实施时间：年月填表人：联系电话（手机）：填报日期：年月日填表说明：1、2010年1-9月数据时间节点为9月30日；2、乡镇编码采取顺序编码的方法由县（区）卫生局指定；3、机构编码按照乡镇（街道）内卫生院（社区卫生服务中心）的规模大小编写；4、2008年和2009年填写机构拥有的编制数，2010年填写医改后按服务人口核定的编制人员数；5、参加上级部门组织的培训，其中集中培训时间不少于1天，机构内部交流学习时间不少于4天；6、按照《国家基本药物目录》说明中方法统计药物品种数。
表7：基层医疗卫生机构基本药物制度和综合改革情况调查表填报单位：样本乡镇卫生院/社区卫生服务中心省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市、区）：行政区划代码：□□□□□□乡镇（街道）：编码：□□机构名称：机构编码：□□单位负责人：填报说明一、调查内容包括综合改革情况调查表、基本药物价格变化情况及门诊处方调查。
二、调查范围实行综合改革的社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写13A表；实行基本药物制度的县（区）的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院填写13B和13C表。
表7A：综合改革情况调查表6789填表人：联系电话（手机）：填报日期：年月日10表7B：基本药物价格变化情况填表人：联系电话（手机）：填报日期：年月日填表说明：1、填写本医疗机构内所有配备使用的国家基本药物目录和省级增补药物目录中的药品，条目不够请自行增加。
2、只填写2009年11月1日至30日和2010年11月1日至30日同时在使用的、且剂型和规格相同的药品。
3、零售价和月销售金额以元为单位，只填写数字，不填写单位。
基层医疗卫生机构基本情况表(乡镇、社区及卫计局用)
基层医疗卫生机构基本情况表
（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）
县（市、区）
全县（市、区）标准化中医科设置率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；
全县（市、区）中药房设置率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；
全县（市、区）中医诊疗设备配备率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；
全县（市、区）中医药综合服务区设置率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；
全县（市、区）能规范开展6类以上中医药适宜技术机构比例：乡镇卫生院（）% ；社区卫生服务中心（）% ；综合（）%；
全县（市、区）中医药健康管理目标人群覆盖率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%。
乡镇卫生院基本情况调查表(20121225)
填表人：；联系电话：（办公室）, （手机）；填表时间：年月日。
填表说明
一、填表人：由乡镇卫生院负责人或指定人员填写。
二、填写内容：如本卫生院在辖区内下设有分院，其相关人员、业务、财务等信
息纳入统计范围之内。
三、数据统计时限：除财务收支情况外，其余部分填写截止到2012年12月31
日的数据。
四、填表方法：在“”或空格内填数据或文字，在“□”打“√”或“×”四、指标说明：
指标一、2：
机构举办主体由大专院校等事业单位举办的归入企事业单位举办类；由
民营资本举办的归入社会团体或个人举办类。
指标二、4：
①卫生技术人员指从事临床、预防保健、护理、药剂、医技检验（包括：
放射、B超、检验、心电图等）专业技术工作的人员。
②注册全科医学专业指注册执业范围为全科医学专业的临床、中医类别
执业（助理）医师。
③中医医师指获得国家中医执业（助理）医师资格证书的人员。
④公卫医师指获得国家公卫执业（助理）医师资格证书的人员。
指标五、6：
财政补助收入指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包
括定额和定项补助）。
指标五、12：
人员经费支出指人员的工资福利经费（除基本公共卫生经费支出部分），
包括：基本工资、津贴补贴、奖金、绩效工资、其他工资等。
乡镇卫生院情况调查表
□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 0 □□□□ □□□□ □□□□ 0 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 在职人员 科室 设备 房屋 定点单位
□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 0 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 0 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 0 □□□□ □□□□
□□□□ □□□□ 判断 _________ _________ 判断 判断 判断 判断 □□□□ _________ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ _________ 备案文件
04、员级职称 05、无职称 05、离退休职工人数 06、外聘职工人数 07、参加保险情况 01、纳入社会养老保险人数（人） 01、其中：纳入城镇职工社会养老保险 02、新型农村社会养老保险 03、其它 02、纳入医疗保险人数（人） 01、其中：纳入城镇职工医疗保险 02、城镇居民医疗保险 03、新型农村合作医疗 04、其它 08、在职人员详细情况 9、科室设置情况 10、设备信息 11、房屋情况 12、定点情况 13、业务及收支情况 01、全年业务工作量（人次、例） 01、门急诊总人次 02、全年出院人次 01、其中：新农合出院人次 02、医保出院人次 03、手术总例数 01、头颈部手术例数 02、胸部手术例数 03、上腹部手术例数 04、下腹部手术例数 05、四肢手术例数 06、体表手术例数 07、妇科手术例数 08、人工流产手术例数 09、节育手术例数 10、正常产例数 11、剖腹产例数 12、其它手术例数 04、农药中毒抢救例数 05、心衰抢救例数 06、呼衰抢救例数 02、全年收支情况（万元） 01、上年结余 02、总收入 01、财政补助收入 02、上级补助收入 03、医疗收入 01、其中：新农合医疗收入 04、药品收入 01、其中：新农合药品收入 05、其它 03、总支出 01、医疗支出 02、药品支出
医疗机构基本情况调查表-附行政区划代码
附件3医疗机构基本情况调查表机构全称：组织机构代码：详细地址：机构所在行政区县代码：机构类别代码机构级别代码：机构等次代码：设置/主办单位：分类管理代码：政府办卫生机构隶属关系代码：填表人：联系电话：注：各项目的填写请严格按照附件指标规则填写附件：行政区划代码110101-东城区110102-西城区110105-朝阳区110106-丰台区110107-石景山区110108-海淀区110109-门头沟区110111-房山区110112-通州区110113-顺义区110114-昌平区110115-大兴区110116-怀柔区110117-平谷区110228-密云县110229-延庆县120101-和平区120102-河东区120103-河西区120104-南开区120105-河北区120106-红桥区120110-东丽区120111-西青区120112-津南区120113-北辰区120114-武清区120115-宝坻区120116-滨海新区120221-宁河县120223-静海县120225-蓟县130102-长安区130103-桥东区130104-桥西区130105-新华区130107-井陉矿区130108-裕华区130121-井陉县130123-正定县130124-栾城县130125-行唐县130126-灵寿县130127-高邑县130128-深泽县130129-赞皇县130130-无极县130131-平山县130132-元氏县130133-赵县130181-辛集市130182-藁城市130183-晋州市130184-新乐市130185-鹿泉市130202-路南区130203-路北区130204-古冶区130205-开平区130207-丰南区130208-丰润区130223-滦县130224-滦南县130225-乐亭县130227-迁西县130229-玉田县130230-唐海县130281-遵化市130283-迁安市130302-海港区130303-山海关区130304-北戴河区130321-青龙满族自治县130322-昌黎县130323-抚宁县130324-卢龙县130402-邯山区130403-丛台区130404-复兴区130406-峰峰矿区130421-邯郸县130423-临漳县130424-成安县130425-大名县130426-涉县130427-磁县130428-肥乡县130429-永年县130430-邱县130431-鸡泽县130432-广平县130433-馆陶县130434-魏县130435-曲周县130481-武安市130502-桥东区130503-桥西区130521-邢台县130522-临城县130523-内丘县130524-柏乡县130525-隆尧县130526-任县130527-南和县130528-宁晋县130529-巨鹿县130530-新河县130531-广宗县130532-平乡县130533-威县130534-清河县130535-临西县130581-南宫市130582-沙河市130602-新市区130603-北市区130604-南市区130621-满城县130622-清苑县130623-涞水县130624-阜平县130625-徐水县130626-定兴县130627-唐县130628-高阳县130629-容城县130630-涞源县130631-望都县130632-安新县130633-易县130634-曲阳县130635-蠡县130636-顺平县130637-博野县130638-雄县130681-涿州市130682-定州市130683-安国市130684-高碑店市130702-桥东区130703-桥西区130705-宣化区130706-下花园区130721-宣化县130722-张北县130723-康保县130724-沽源县130725-尚义县130726-蔚县130727-阳原县130728-怀安县130729-万全县130730-怀来县130731-涿鹿县130732-赤城县130733-崇礼县130802-双桥区130803-双滦区130804-鹰手营子矿区130821-承德县130822-兴隆县130823-平泉县130824-滦平县130825-隆化县130826-丰宁满族自治县130827-宽城满族自治县130828-围场满族蒙古族自治县130902-新华区130903-运河区130921-沧县130922-青县130923-东光县130924-海兴县130925-盐山县130926-肃宁县130927-南皮县130928-吴桥县130929-献县130930-孟村回族自治县130981-泊头市130982-任丘市130983-黄骅市130984-河间市131002-安次区131003-广阳区131022-固安县131023-永清县131024-香河县131025-大城县131026-文安县131028-大厂回族自治县131081-霸州市131082-三河市131102-桃城区131121-枣强县131122-武邑县131123-武强县131124-饶阳县131125-安平县131126-故城县131127-景县131128-阜城县131181-冀州市131182-深州市140105-小店区140106-迎泽区140107-杏花岭区140108-尖草坪区140109-万柏林区140110-晋源区140121-清徐县140122-阳曲县140123-娄烦县140181-古交市140202-城区140203-矿区140211-南郊区140212-新荣区140221-阳高县140222-天镇县140223-广灵县140224-灵丘县140225-浑源县140226-左云县140227-大同县140302-城区140303-矿区140311-郊区140321-平定县140322-盂县140402-城区140411-郊区140421-长治县140423-襄垣县140424-屯留县140425-平顺县140426-黎城县140427-壶关县140428-长子县140429-武乡县140430-沁县140431-沁源县140481-潞城市140502-城区140521-沁水县140522-阳城县140524-陵川县140525-泽州县140581-高平市140602-朔城区140603-平鲁区140621-山阴县140622-应县140623-右玉县140624-怀仁县140702-榆次区140721-榆社县140722-左权县140723-和顺县140724-昔阳县140725-寿阳县140726-太谷县140727-祁县140728-平遥县140729-灵石县140781-介休市140802-盐湖区140821-临猗县140822-万荣县140823-闻喜县140824-稷山县140825-新绛县140826-绛县140827-垣曲县140828-夏县140829-平陆县140830-芮城县140881-永济市140882-河津市140902-忻府区140921-定襄县140922-五台县140923-代县140924-繁峙县140925-宁武县140926-静乐县140927-神池县140928-五寨县140929-岢岚县140930-河曲县140931-保德县140932-偏关县140981-原平市141002-尧都区141021-曲沃县141022-翼城县141023-襄汾县141024-洪洞县141025-古县141026-安泽县141027-浮山县141028-吉县141029-乡宁县141030-大宁县141031-隰县141032-永和县141033-蒲县141034-汾西县141081-侯马市141082-霍州市141102-离石区141121-文水县141122-交城县141123-兴县141124-临县141125-柳林县141126-石楼县141127-岚县141128-方山县141129-中阳县141130-交口县141181-孝义市141182-汾阳市150102-新城区150103-回民区150104-玉泉区150105-赛罕区150121-土默特左旗150122-托克托县150123-和林格尔县150124-清水河县150125-武川县150202-东河区150203-昆都仑区150204-青山区150205-石拐区150206-白云鄂博矿区150207-九原区150221-土默特右旗150222-固阳县150223-达尔罕茂明安联合旗150302-海勃湾区150303-海南区150304-乌达区150402-红山区150403-元宝山区150404-松山区150421-阿鲁科尔沁旗150422-巴林左旗150423-巴林右旗150424-林西县150425-克什克腾旗150426-翁牛特旗150428-喀喇沁旗150429-宁城县150430-敖汉旗150502-科尔沁区150521-科尔沁左翼中旗150522-科尔沁左翼后旗150523-开鲁县150524-库伦旗150525-奈曼旗150526-扎鲁特旗150581-霍林郭勒市150602-东胜区150621-达拉特旗150622-准格尔旗150623-鄂托克前旗150624-鄂托克旗150625-杭锦旗150626-乌审旗150627-伊金霍洛旗150702-海拉尔区150721-阿荣旗150722-莫力达瓦达斡尔族自治旗150723-鄂伦春自治旗150724-鄂温克族自治旗150725-陈巴尔虎旗150726-新巴尔虎左旗150727-新巴尔虎右旗150781-满洲里市150782-牙克石市150783-扎兰屯市150784-额尔古纳市150785-根河市150802-临河区150821-五原县150822-磴口县150823-乌拉特前旗150824-乌拉特中旗150825-乌拉特后旗150826-杭锦后旗150902-集宁区150921-卓资县150922-化德县150923-商都县150924-兴和县150925-凉城县150926-察哈尔右翼前旗150927-察哈尔右翼中旗150928-察哈尔右翼后旗150929-四子王旗150981-丰镇市152201-乌兰浩特市152202-阿尔山市152221-科尔沁右翼前旗152222-科尔沁右翼中旗152223-扎赉特旗152224-突泉县152501-二连浩特市152502-锡林浩特市152522-阿巴嘎旗152523-苏尼特左旗152524-苏尼特右旗152525-东乌珠穆沁旗152526-西乌珠穆沁旗152527-太仆寺旗152528-镶黄旗152529-正镶白旗152530-正蓝旗152531-多伦县152921-阿拉善左旗152922-阿拉善右旗152923-额济纳旗210102-和平区210103-沈河区210104-大东区210105-皇姑区210106-铁西区210111-苏家屯区210112-东陵区210113-沈北新区210114-于洪区210122-辽中县210123-康平县210124-法库县210181-新民市210202-中山区210203-西岗区210204-沙河口区210211-甘井子区210212-旅顺口区210213-金州区210224-长海县210281-瓦房店市210282-普兰店市210283-庄河市210302-铁东区210303-铁西区210304-立山区210311-千山区210321-台安县210323-岫岩满族自治县210381-海城市210402-新抚区210403-东洲区210404-望花区210411-顺城区210421-抚顺县210422-新宾满族自治县210423-清原满族自治县210502-平山区210503-溪湖区210504-明山区210505-南芬区210521-本溪满族自治县210522-桓仁满族自治县210602-元宝区210603-振兴区210604-振安区210624-宽甸满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-义马市411282-灵宝市411302-宛城区411303-卧龙区411321-南召县411322-方城县411323-西峡县411324-镇平县411325-内乡县411326-淅川县411327-社旗县411328-唐河县411329-新野县411330-桐柏县411381-邓州市411402-梁园区411403-睢阳区411421-民权县411422-睢县411423-宁陵县411424-柘城县411425-虞城县411426-夏邑县411481-永城市411502-浉河区411503-平桥区411521-罗山县411522-光山县411523-新县411524-商城县411525-固始县411526-潢川县411527-淮滨县411528-息县411602-川汇区411621-扶沟县411622-西华县411623-商水县411624-沈丘县411625-郸城县411626-淮阳县411627-太康县411628-鹿邑县411681-项城市411702-驿城区411721-西平县411722-上蔡县411723-平舆县411724-正阳县411725-确山县411726-泌阳县411727-汝南县411728-遂平县411729-新蔡县419001-济源市420102-江岸区420103-江汉区420104-硚口区420105-汉阳区420106-武昌区420107-青山区420111-洪山区420112-东西湖区420113-汉南区420114-蔡甸区420115-江夏区420116-黄陂区420117-新洲区420202-黄石港区420203-西塞山区420204-下陆区420205-铁山区420222-阳新县420281-大冶市420302-茅箭区420303-张湾区420321-郧县420322-郧西县420323-竹山县420324-竹溪县420325-房县420381-丹江口市420502-西陵区420503-伍家岗区420504-点军区420505-猇亭区420506-夷陵区420525-远安县420526-兴山县420527-秭归县420528-长阳土家族自治县420529-五峰土家族自治县420581-宜都市420582-当阳市420583-枝江市420602-襄城区420606-樊城区420607-襄阳区420624-南漳县420625-谷城县420626-保康县420682-老河口市420683-枣阳市420684-宜城市420702-梁子湖区420703-华容区420704-鄂城区420802-东宝区420804-掇刀区420821-京山县420822-沙洋县420881-钟祥市420902-孝南区420921-孝昌县420922-大悟县420923-云梦县420981-应城市420982-安陆市420984-汉川市421002-沙市区421003-荆州区421022-公安县421023-监利县421024-江陵县421081-石首市421083-洪湖市421087-松滋市421102-黄州区421121-团风县421122-红安县421123-罗田县421124-英山县421125-浠水县421126-蕲春县421127-黄梅县421181-麻城市421182-武穴市421202-咸安区421221-嘉鱼县421222-通城县421223-崇阳县421224-通山县421281-赤壁市421303-曾都区421321-随县421381-广水市422801-恩施市422802-利川市422822-建始县422823-巴东县422825-宣恩县422826-咸丰县422827-来凤县422828-鹤峰县429004-仙桃市429005-潜江市429006-天门市429021-神农架林区430102-芙蓉区430103-天心区430104-岳麓区430105-开福区430111-雨花区430121-长沙县430122-望城县430124-宁乡县430181-浏阳市430202-荷塘区430203-芦淞区430204-石峰区430211-天元区430221-株洲县430223-攸县430224-茶陵县430225-炎陵县430281-醴陵市430302-雨湖区430304-岳塘区430321-湘潭县430381-湘乡市430382-韶山市430405-珠晖区430406-雁峰区430407-石鼓区430408-蒸湘区430412-南岳区430421-衡阳县430422-衡南县430423-衡山县430424-衡东县430426-祁东县430481-耒阳市430482-常宁市430502-双清区430503-大祥区430511-北塔区430521-邵东县430522-新邵县430523-邵阳县430524-隆回县430525-洞口县430527-绥宁县430528-新宁县430529-城步苗族自治县430581-武冈市430602-岳阳楼区430603-云溪区430611-君山区430621-岳阳县430623-华容县430624-湘阴县430626-平江县430681-汨罗市430682-临湘市430702-武陵区430703-鼎城区430721-安乡县430722-汉寿县430723-澧县430724-临澧县430725-桃源县430726-石门县430781-津市市430802-永定区430811-武陵源区430821-慈利县430822-桑植县430902-资阳区430903-赫山区430921-南县430922-桃江县430923-安化县430981-沅江市431002-北湖区431003-苏仙区431021-桂阳县431022-宜章县431023-永兴县431024-嘉禾县431025-临武县431026-汝城县431027-桂东县431028-安仁县431081-资兴市431102-零陵区431103-冷水滩区431121-祁阳县431122-东安县431123-双牌县431124-道县431125-江永县431126-宁远县431127-蓝山县431128-新田县431129-江华瑶族自治县431202-鹤城区431221-中方县431222-沅陵县431223-辰溪县431224-溆浦县431225-会同县431226-麻阳苗族自治县431227-新晃侗族自治县431228-芷江侗族自治县431229-靖州苗族侗族自治县431230-通道侗族自治县431281-洪江市431302-娄星区431321-双峰县431322-新化县431381-冷水江市431382-涟源市433101-吉首市433122-泸溪县433123-凤凰县433124-花垣县433125-保靖县433126-古丈县433127-永顺县433130-龙山县440103-荔湾区440104-越秀区440105-海珠区440106-天河区440111-白云区440112-黄埔区440113-番禺区440114-花都区440115-南沙区440116-萝岗区440183-增城市440184-从化市440203-武江区440204-浈江区440205-曲江区440222-始兴县440224-仁化县440229-翁源县440232-乳源瑶族自治县440233-新丰县440281-乐昌市440282-南雄市440303-罗湖区440304-福田区440305-南山区440306-宝安区440307-龙岗区440308-盐田区440402-香洲区440403-斗门区440404-金湾区440507-龙湖区440511-金平区440512-濠江区440513-潮阳区440514-潮南区440515-澄海区440523-南澳县440604-禅城区440605-南海区440606-顺德区440607-三水区440608-高明区440703-蓬江区440704-江海区440705-新会区440781-台山市440783-开平市440784-鹤山市440785-恩平市440802-赤坎区440803-霞山区440804-坡头区440811-麻章区440823-遂溪县440825-徐闻县440881-廉江市440882-雷州市440883-吴川市440902-茂南区440903-茂港区440923-电白县440981-高州市440982-化州市440983-信宜市441202-端州区441203-鼎湖区441223-广宁县441224-怀集县441225-封开县441226-德庆县441283-高要市441284-四会市441302-惠城区441303-惠阳区441322-博罗县441323-惠东县441324-龙门县441402-梅江区441421-梅县441422-大埔县441423-丰顺县441424-五华县441426-平远县441427-蕉岭县441481-兴宁市441502-城区441521-海丰县441523-陆河县441581-陆丰市441602-源城区441621-紫金县441622-龙川县441623-连平县441624-和平县441625-东源县441702-江城区441721-阳西县441723-阳东县441781-阳春市441802-清城区441821-佛冈县441823-阳山县441825-连山壮族瑶族自治县441826-连南瑶族自治县441827-清新县441881-英德市441882-连州市445102-湘桥区445121-潮安县445122-饶平县445202-榕城区445221-揭东县445222-揭西县445224-惠来县445281-普宁市445302-云城区445321-新兴县445322-郁南县445323-云安县445381-罗定市450102-兴宁区450103-青秀区450105-江南区450107-西乡塘区450108-良庆区450109-邕宁区450122-武鸣县450123-隆安县450124-马山县450125-上林县450126-宾阳县450127-横县450202-城中区450203-鱼峰区450204-柳南区450205-柳北区450221-柳江县450222-柳城县450223-鹿寨县450224-融安县450225-融水苗族自治县450226-三江侗族自治县450302-秀峰区450303-叠彩区450304-象山区450305-七星区450311-雁山区450321-阳朔县450322-临桂县450323-灵川县450324-全州县450325-兴安县450326-永福县450327-灌阳县450328-龙胜各族自治县450329-资源县450330-平乐县450331-荔蒲县450332-恭城瑶族自治县450403-万秀区450404-蝶山区450405-长洲区450421-苍梧县450422-藤县450423-蒙山县450481-岑溪市450502-海城区450503-银海区450512-铁山港区450521-合浦县450602-港口区450603-防城区450621-上思县450681-东兴市450702-钦南区450703-钦北区450721-灵山县450722-浦北县450802-港北区450803-港南区450804-覃塘区450821-平南县450881-桂平市450902-玉州区450921-容县450922-陆川县450923-博白县450924-兴业县450981-北流市451002-右江区451021-田阳县451022-田东县451023-平果县451024-德保县451025-靖西县451026-那坡县451027-凌云县451028-乐业县451029-田林县451030-西林县451031-隆林各族自治县451102-八步区451119-平桂管理区451121-昭平县451122-钟山县451123-富川瑶族自治县451202-金城江区451221-南丹县451222-天峨县451223-凤山县451224-东兰县451225-罗城仫佬族自治县451226-环江毛南族自治县451227-巴马瑶族自治县451228-都安瑶族自治县451229-大化瑶族自治县451281-宜州市451302-兴宾区451321-忻城县451322-象州县451323-武宣县451324-金秀瑶族自治县451381-合山市451402-江洲区451421-扶绥县451422-宁明县451423-龙州县451424-大新县451425-天等县451481-凭祥市460105-秀英区460106-龙华区460107-琼山区460108-美兰区469001-五指山市469002-琼海市469003-儋州市469005-文昌市469006-万宁市469007-东方市469021-定安县469022-屯昌县469023-澄迈县469024-临高县469025-白沙黎族自治县469026-昌江黎族自治县469027-乐东黎族自治县469028-陵水黎族自治县469029-保亭黎族苗族自治县469030-琼中黎族苗族自治县469031-西沙群岛469032-南沙群岛469033-中沙群岛的岛礁及其海域500101-万州区500102-涪陵区500103-渝中区500104-大渡口区500105-江北区500106-沙坪坝区500107-九龙坡区500108-南岸区500109-北碚区500110-万盛区500111-双桥区500112-渝北区500113-巴南区500114-黔江区500115-长寿区500116-江津区500117-合川区500118-永川区500119-南川区500222-綦江县500223-潼南县500224-铜梁县500225-大足县500226-荣昌县500227-璧山县500228-梁平县500229-城口县500230-丰都县500231-垫江县500232-武隆县500233-忠县500234-开县500235-云阳县500236-奉节县500237-巫山县500238-巫溪县500240-石柱土家族自治县500241-秀山土家族苗族自治县500242-酉阳土家族苗族自治县500243-彭水苗族土家族自治县510104-锦江区510105-青羊区510106-金牛区510107-武侯区510108-成华区510112-龙泉驿区510113-青白江区510114-新都区510115-温江区510121-金堂县510122-双流县510124-郫县510129-大邑县510131-蒲江县510132-新津县510181-都江堰市510182-彭州市510183-邛崃市510184-崇州市510302-自流井区510303-贡井区510304-大安区510311-沿滩区510321-荣县510322-富顺县510402-东区510403-西区510411-仁和区510421-米易县510422-盐边县510502-江阳区510503-纳溪区510504-龙马潭区510521-泸县510522-合江县510524-叙永县510525-古蔺县510603-旌阳区510623-中江县510626-罗江县510681-广汉市510682-什邡市510683-绵竹市510703-涪城区510704-游仙区510722-三台县510723-盐亭县510724-安县510725-梓潼县510726-北川羌族自治县510727-平武县510781-江油市510802-利州区510811-元坝区510812-朝天区510821-旺苍县510822-青川县510823-剑阁县510824-苍溪县510903-船山区510904-安居区510921-蓬溪县510922-射洪县510923-大英县511002-市中区511011-东兴区511024-威远县511025-资中县511028-隆昌县511102-市中区511111-沙湾区511112-五通桥区511113-金口河区511123-犍为县511124-井研县511126-夹江县511129-沐川县511132-峨边彝族自治县511133-马边彝族自治县511181-峨眉山市511302-顺庆区511303-高坪区511304-嘉陵区511321-南部县511322-营山县511323-蓬安县511324-仪陇县511325-西充县511381-阆中市511402-东坡区511421-仁寿县511422-彭山县511423-洪雅县511424-丹棱县511425-青神县511502-翠屏区511521-宜宾县511522-南溪县511523-江安县511524-长宁县511525-高县511526-珙县511527-筠连县511528-兴文县511529-屏山县511602-广安区511621-岳池县511622-武胜县511623-邻水县511681-华蓥市511702-通川区511721-达县511722-宣汉县511723-开江县511724-大竹县511725-渠县511781-万源市511802-雨城区511821-名山县511822-荥经县511823-汉源县511824-石棉县511825-天全县511826-芦山县511827-宝兴县511902-巴州区511921-通江县511922-南江县511923-平昌县512002-雁江区512021-安岳县512022-乐至县512081-简阳市513221-汶川县513222-理县513223-茂县513224-松潘县513225-九寨沟县513226-金川县513227-小金县513228-黑水县513229-马尔康县513230-壤塘县513231-阿坝县513232-若尔盖县513233-红原县513321-康定县513322-泸定县513323-丹巴县513324-九龙县513325-雅江县513326-道孚县513327-炉霍县513328-甘孜县513329-新龙县513330-德格县513331-白玉县513332-石渠县513333-色达县513334-理塘县513335-巴塘县513336-乡城县513337-稻城县。
村卫生室基本情况调查表
表3-2 村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：（可填多个村名），覆盖自然村个；1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人，1.3其中，常住人口人，1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。
2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。
二、基本设施与资产情况3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。
4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。
（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明）6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。
（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。
（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：9、村卫生室房屋情况11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数六、村卫生室的组织管理1、本卫生室的业务管理主要由__ ___承担。
（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局（3）乡村医生2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是（2）否2.1 每年乡镇卫生院组织培训次。
乡镇卫生院调查表
乡镇卫生院调查表
医院名称：县乡卫生院
填表人：填表日期：电话：
表1 一般情况
表1A 基本情况（填报部门：医院院办填报人：）
表1B 乡镇卫生院医院规模（填报部门：医院院办填报人：）
表1C 服务人口情况
表2 资源状况
表2A1 设备配备情况（填报部门：设备科填报人：）
表2A2 设备补充情况（请补充填写除表2A1外其他贵重设备情况）
表2B1 药品情况 (填报部门：药剂科填报人： )
本院非国家基本药物目录药物总数：————，总价：————
1.医保病人欠费：指享受医疗保险的病人所欠医疗费用的年末余额。
2.公费医疗欠费：指享受公费医疗的病人所欠医疗费用的年末余额。
3.资产负债率= 负债合计/资产合计*100%
4.流动比=流动资产/流动负债*100%
5.速动比=（货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其他应收款）/流动负债*100%
表3 医疗服务表
表 3A 医疗服务数量表（填报部门：医务科填报人：）
表3B2医疗质量和效率（医务科）
表3B3 适宜医疗技术推广情况（医务科）
表4 上级医院支援乡镇卫生院情况
填报部门：填报人：
师支援农村工程）。
2.H12中短期是指与城市医院签有1-2年援助或合作协议的。
3.H13不定期指与城市医院签有1年以下各种形式的援助或合作协议的。
4.H2“经费支出”填2009年的支出。
5.“□常驻□定期派员□不定期派员”是指派人到医院。
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基层医疗机构基本情况调查表
亲爱的基层医务工作者：
夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。
单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。
让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。
做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（）
1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。
2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于：
A.乡镇卫生院（）
B.社区卫生服务中心（）
C.企事单位医疗中心（）
D.村卫生室（）
E.其他（）
3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为：
A.政府主办（）
B.民间主办（包括私人）（）
4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。
其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。
5、（单选题）您的学历是：
A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：
男性（）女性（）
7、（单选题）您的年龄为：
A. 18岁-25岁（）
B. 25岁-35岁（）
C. 35岁-45岁（）
D. 45岁-55岁（）
E. 55岁-65岁（）
F. 65岁以上（）
8、您所在医疗机构收入主要来自：
A．政府拨款（） B. 药品销售（）
C. 开辟新的服务项目（）
D. 其他（）
9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。
10、（单选题）您的社会保障：
失业保险：有（）没有（）
基本养老保险：有（）没有（）
基本医疗保险：有（）没有（）
工伤保险：有（）没有（）
生育保险：有（）没有（）
住房公积金：有（）没有（）
11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。
12、（单选题）您对自己工作的满意度为：
A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（）
D. 不满意（）
E.不好说（）
13、（单选题）治好患者后，您的心情是：
A.很有成就感（）
B.激动、高兴（）
C.一般（）
D.没感觉（）
14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是：
A.理想信念（）
B.发展空间（）
C.生活条件（）
D.文化娱乐（）
E.收入水平（）
F.社会保障（）
G.家人态度（）H.交通便利性（）
15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是：
A.缺乏奉献精神
B.发展空间（）
C.收入水平（）
16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？
A. 提高工资（）
B. 补偿学费（）
C. 给予一定安家补助（）
D. 加强理想信念教育（）
E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一
定年限，有向上一级医院调动机会（）
17、你所在的单位性别比例：（）
A、男性多
B、女性多
18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）
A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）
最后，再次谢谢您的配合！祝您以及您家人幸福快乐！。