内科学：上消化道出血
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克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅 脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。
..
临床表现
❖呕血与黑粪 ❖失血性周围循环衰竭 ❖血象变化 ❖发热 ❖氮质血症
1.呕血和（或）黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕 血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度 慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下 的病变可因血液反流入胃，引起呕血。
上消化道出血
简介
上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引 起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻 合术后的空肠病变
下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引 起的出血
上消化道出血引起的大量出血较下消化道 更为常见
大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血 量20%
常见病因
度以下，持续数日至一周不等。 5.氮质血症。
诊 断思路
是上消化道出血吗?
出了多少血?
出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
上消化道出血的确立
➢呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查
➢早期识别:直肠指诊
➢排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 事物或药物
出血量的估计
•粪便隐血试验阳性 •黑粪 •呕血 •出现全身症状 •周围循环衰竭
再次升高
➢出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; ➢既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量
出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大
出血的病因
❖病史 ❖实验室检查 ❖胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(24~48hr) ❖X线钡餐 ❖其他:选择性动脉造影
2.失血性周围循环衰竭
出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性 贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感 及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克， 表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、 呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若 处理不当，可导致死亡。
实验室检查
1.化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、
出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌 酐、尿素氮等。 2.特殊检查方法 （1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据 病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事 项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～ 48小时内进行。②处于失血性休克的病人，应首先补 充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事 先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影 响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
常见病因
3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管
癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、 肝癌或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰 腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动 脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
（4）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性 核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞 后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达 到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。
Biblioteka Baidu断
1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃 疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。
实验室检查
（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道 持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因 积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影 可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。
（3）X线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥 见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在 活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起 再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操 作。动脉造影及内镜的检查。
常见病因
4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、
弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传
性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管
炎。 （5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休
上消化道大量出血的病因很多
常见者有消化性溃疡、急性胃黏 膜损害、食管胃底静脉曲张和胃 癌。
常见病因
上消化道大量出血的病因可归纳如下： 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。 （2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏
膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃 手术后病变等。 （3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2.门静脉高压 （1）各种肝硬化失代偿期。 （2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿 块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征。
3.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋
白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一 般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血 2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才 恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增 高。
4.发热 中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5
每日消化道出血＞5~10ml 50~100ml 250~300ml 400~500ml ＞1000ml
❖最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 ❖动态观察血压和心率(关键指标)
出血是否停止
继续出血或再出血的表现: •反复呕血或黑粪 •周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 •Hb\RBC继续下降,Ret持续升高 •补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或
2.呕血和（或）黑便。 3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可
无症状，严重者可发生出血性休克。 4.发热。 5.氮质血症。 6.急诊内镜可发现出血源。
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临床表现
❖呕血与黑粪 ❖失血性周围循环衰竭 ❖血象变化 ❖发热 ❖氮质血症
1.呕血和（或）黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕 血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度 慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下 的病变可因血液反流入胃，引起呕血。
上消化道出血
简介
上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引 起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻 合术后的空肠病变
下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引 起的出血
上消化道出血引起的大量出血较下消化道 更为常见
大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血 量20%
常见病因
度以下，持续数日至一周不等。 5.氮质血症。
诊 断思路
是上消化道出血吗?
出了多少血?
出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
上消化道出血的确立
➢呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查
➢早期识别:直肠指诊
➢排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 事物或药物
出血量的估计
•粪便隐血试验阳性 •黑粪 •呕血 •出现全身症状 •周围循环衰竭
再次升高
➢出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; ➢既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量
出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大
出血的病因
❖病史 ❖实验室检查 ❖胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(24~48hr) ❖X线钡餐 ❖其他:选择性动脉造影
2.失血性周围循环衰竭
出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性 贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感 及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克， 表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、 呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若 处理不当，可导致死亡。
实验室检查
1.化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、
出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌 酐、尿素氮等。 2.特殊检查方法 （1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据 病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事 项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～ 48小时内进行。②处于失血性休克的病人，应首先补 充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事 先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影 响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
常见病因
3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管
癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、 肝癌或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰 腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动 脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
（4）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性 核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞 后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达 到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。
Biblioteka Baidu断
1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃 疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。
实验室检查
（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道 持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因 积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影 可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。
（3）X线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥 见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在 活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起 再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操 作。动脉造影及内镜的检查。
常见病因
4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、
弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传
性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管
炎。 （5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休
上消化道大量出血的病因很多
常见者有消化性溃疡、急性胃黏 膜损害、食管胃底静脉曲张和胃 癌。
常见病因
上消化道大量出血的病因可归纳如下： 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。 （2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏
膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃 手术后病变等。 （3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2.门静脉高压 （1）各种肝硬化失代偿期。 （2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿 块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征。
3.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋
白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一 般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血 2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才 恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增 高。
4.发热 中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5
每日消化道出血＞5~10ml 50~100ml 250~300ml 400~500ml ＞1000ml
❖最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 ❖动态观察血压和心率(关键指标)
出血是否停止
继续出血或再出血的表现: •反复呕血或黑粪 •周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 •Hb\RBC继续下降,Ret持续升高 •补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或
2.呕血和（或）黑便。 3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可
无症状，严重者可发生出血性休克。 4.发热。 5.氮质血症。 6.急诊内镜可发现出血源。