病历书写和诊断方法
病历书写与诊断方法精选全文完整版
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
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临床思维的两大要素
❖临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
❖科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程。
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临床思维步骤
❖从解剖的观点，有何结构异常？ ❖从生理的观点，有何功能改变？ ❖从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
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临床思维方法
❖定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合 、判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种方法。
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病历书写应遵循以下基本要求：
❖(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用 其他颜色笔填写者除外），内容记述一律 用汉字（计量单位、符号以及处方术语的 拉丁词缩写等除外）。
❖（2）各项记录必须按规定认真书写，要求 内容完整、真实，语句简练，重点突出， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行， 不得随意删划和贴补。
病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法 共55页
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现病史
岳阳临床医学院
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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岳阳临床医学院
专科检查
岳阳临床医学院
实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
西医内科学教研室
主诉
岳阳临床医学院
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
诊断方法与病历书写
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历的书写模式
门诊病历的书写模式门诊病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要文书记录，其书写模式常采用诊疗记录方法SOAP，即主观（Subjective）、客观（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。
下面将详细介绍SOAP的书写模式，便于医生系统地记录患者的病情和治疗过程。
1. 主观（Subjective）主观部分是患者主述的病情，包括患者主诉、现病史、既往史、个人史等。
医生应详细记录患者的症状、疼痛部位、发生的频率和持续时间等。
例如，患者主诉“头痛已经持续一周，伴有恶心和眼花，晚上睡觉时疼痛加重”。
2. 客观（Objective）客观部分是医生通过体格检查和实验室检查等客观手段得出的医疗数据。
医生应详细记录患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，还应记录肢体活动度、皮肤黏膜的颜色、水肿情况等。
例如，医生记录：“患者体温正常，血压140/90 mmHg，脉搏80次/分，肢体活动度良好，无皮肤水肿”。
3. 评估（Assessment）评估部分是医生对患者病情的分析和判断，基于主观和客观的信息进行综合评估。
医生应根据患者的症状和体征对疾病进行初步定位和初步诊断，也可以对已有诊断进行进一步评估和调整。
例如，医生评估：“根据患者的头痛症状、恶心和眼花，初步怀疑可能是偏头痛，但还需要进一步的检查确认”。
4. 计划（Plan）计划部分是医生为患者制定的治疗和管理方案。
医生应详细记录患者的治疗计划，包括药物治疗方案、手术治疗计划、康复训练项目、进一步检查和复查计划等。
例如，医生计划：“给予患者头痛的疼痛缓解药物，同时建议休息和避免诱发因素，一周后复查病情”。
除了SOAP模式1.准确性：准确记录患者的病情和治疗过程，确保信息的真实可靠；2.完整性：尽可能详尽地记录患者的主诉、体格检查、诊断、治疗计划等信息，以便他人能够全面了解患者的病情；3.规范性：按照一定的格式和标准书写病历，保持统一和规范；4.私密性：严格保护患者的隐私信息，遵守医疗保密的法律和规定。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。
病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。
病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。
还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。
病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。
这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。
医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。
采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。
要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。
在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。
诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。
医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。
在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。
病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。
只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。
【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。
良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
病历书写诊断规范
病历书写诊断规范篇一：病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
诊断步骤与病历书写诊断步骤
诊断步骤与病历书写诊断步骤诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中,正确的诊断就是预防与治疗疾病的重要依据。
诊断过程就就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析调查研究,搜集资料就是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识,首先就要了解疾病与体征,以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查与器械检查等都就是对疾病进行调查研究与搜集资料的手段。
在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性与完整性, 防止主观臆断与片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综与、分析与推理,分清主次, 找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。
（一）疾病的发生与发展就是急性或慢性;（二）有哪些主要症状与异常体征、说明哪些病理与功能变化;（三）根据主要症状与体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。
二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果, 罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。
排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
（一）建立诊断时应注意以下几个原则1、最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制, 但须将所患疾病分清主次,先后排列。
要实事求就是,如实反映客观存在的疾病。
2、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病, 但亦不能忽略少见病。
3、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
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病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
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说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
ห้องสมุดไป่ตู้内科学教研室
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门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
诊断方法与病历书写 - 临床思维方法与诊断步骤
诊断步骤
1. 收集临床资料 ①病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊
断问题） ②体格检查（全面、有序、重点、规范、正确） ③实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，
意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效 果分析）
诊断步骤
2. 分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果
诊断思维的基本原则
5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊 断。 努力寻找诊断和排除诊断的根据。 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明， 尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象， 病人才能得到及时恰当的治疗。
常见诊断失误的原因
病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 伪病
2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。
病历的重要性
①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗 情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预 防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的 反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
及治疗经过的真实性、系统性和完整性。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行
鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼， 由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经 验进一步综合形成印象，就是初步诊断。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间.主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况,疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗,效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）;无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血,黄疸和腹泻，便秘史。
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教研室审阅意见：
教研室主任签名：
年月日
2初步掌握病历书写的格式和内容。
3培养学生的综合分析能力，诊断过程的思维方法。
大体内容与时间安排，教学方法：
一．大体内容与时间安排：
第一节课一病历书写的重要性。5min
二病历书写的基本要求：10min
1病历书写必须具备三性(真实性、系统性、完整性)
2必须按时按质完成各项内容。
3符合统一规格。
4文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书写。
教案首页
第__1__次课授课时间：2004.5.24～2004.5.26
课程名称
诊断学
年级
02级
专业、层次
医疗本科
授课教师
何建猷
职称
教授
课型(大、小)
大班
学时
2学时
授课题目（章、节）
诊断学(病历书写和诊断方法)
基本教材或主要参考书
《诊断学》(全国高等医药院校教材)
教学目的与要求：
1学会系统问诊及规范全面的体格检查的方法。了解病历书写的重要性。
5上级医师修改并签名。
三完整住院病历内容及格式。25min
第二节课四诊断病症的步骤：10min
1搜集资料(病史、体查、化验)
2分析综合。
3修正、验证诊断。
五临床思维：临床思维方法与步骤：25min
六小结。5min
二．教学方法：采用多媒体课件大课讲授，结合临床病例(举例)阐述
教学重点、难点：5min
1重点：病历书写的内容与方法。