最新二级中医医院等级评审细则护理部分解读
二甲中医医院评审细则
二甲中医医院评审细则一、导言二、评审范围评审范围包括中医医院的各类医疗服务、人员管理、质量管理、设备设施、医疗保障等方面。
三、评审要素评审要素包括以下几个方面：1.医疗服务：-门诊服务：包括挂号、候诊、就诊流程等。
-住院服务：包括入院流程、护理质量、病案管理等。
-检查检验：包括设备齐全性、技术水平等。
-手术服务：包括手术室设备、手术操作规范等。
-门急诊、住院医师服务：包括医师资质、医师技术水平等。
2.人员管理：-医院领导：包括领导团队、科室负责人等。
-医务人员：包括医师、护士、技术人员等。
-行政人员：包括行政部门工作人员等。
3.质量管理：-医疗过程管理：包括手术操作规范、药品使用管理等。
-质量控制：包括医疗事故报告、质量评估等。
-护理管理：包括护理记录、护士培训等。
4.设备设施：-医疗设备：包括各类医疗设备的规模、技术水平等。
-建筑环境：包括医院建筑物的安全性、卫生情况等。
5.医疗保障：-医保服务：包括医保政策宣传、医保报销等。
-费用公示：包括收费项目和标准的公示、费用结算清晰度等。
四、评审程序评审程序包括以下几个环节：1.提交申请：中医医院需要按照评审要求撰写评审申请报告，并提交给评审机构。
2.评审资质审查：评审机构对中医医院的资质进行审查，包括执业许可证、医疗机构执业许可证等。
3.现场评审：评审机构对中医医院进行现场评审，包括对各要素进行实地考察、访谈等。
4.编写评审报告：评审机构根据现场评审结果，编写评审报告，对中医医院的各方面给出评价和建议。
5.反馈意见：评审机构将评审报告发送给中医医院，并要求医院给出反馈意见。
6.定期复评：对于评审通过的中医医院，评审机构将定期复评，对医院的进一步改进情况进行评估。
五、评审结果与建议评审结果与建议通过评审报告方式给出，分为以下几档：1.优秀：中医医院在各要素方面表现优秀，达到国家和行业的标准。
2.良好：中医医院在大部分要素方面表现良好，但仍有可改进之处。
二级中医医院等级评审细则护理部分解读PPT课件
二级中医医院评审细则
二级中医医院在等级评审中被划分为B类，具体要求被规定于《中医医院等级 评审细则（试行）》中。细则要求医院各部门都要制定相关制度和标准，并 经常进行训练和监控。
ห้องสมุดไป่ตู้理部分内容解读
1 护理质量与安全管理
细则要求医院建立病人诊 疗与护理档案，调配护理 人员，定期开展护理质量 检查。
2 护理人员教育培训
二级中医医院等级评审细 则护理部分解读
本PPT课件旨在深入解读二级中医医院评审细则中的护理部分，为广大医护人 员提供参考和指导。
背景介绍
中国传统医学在世界范围内日益受到重视。为确保中医医疗服务质量和安全， 国家对医疗机构开展等级评审。
中医医院等级评审概述
等级评审是对中医医院的医疗服务质量进行全面系统的评估和监控，包括医 疗质量、安全管理、环境设施和管理运作等方面。二级中医医院是中医医院 的重要组成部分，接待的病人众多，护理质量至关重要。
操作规范
细则规定医护人员在接触患者前应当洗手，严格遵 守操作规范，保证操作安全卫生。
护理人员教育培训
培训标准
细则要求护理人员参加每年 不少于10学时的继续教育， 保障人员的知识水平和能力 提升。
效果检测
培训后应进行效果检测，以 便发现问题和改进方案，争 取护理水平的不断提高。
培训种类
细则要求进行培训的种类应 当多元化，包括临床、管理、 专业技能等方面。
细则规定护理人员应当按 照规定进行有针对性的培 训，以及参加每年不少于 10学时的继续教育。
3 护理质量监控和提升
细则要求护理部门应当制 定考核标准，评估护理人 员的工作水平和服务质量， 定期组织护理人员学习提 高专业技能。
护理质量与安全管理
二级中医医院等级评审细则护理部分解读-医学资料
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量 评价标准，并定期评估。（10分）
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护 理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监 测措施。（5分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
二级中医医院等级评审细则 护理部分解读
护理部分评审内容
第一部分：中医药服务功能：
中医护理（60分）
第二部分：综合服务能力：
护理质量管理（35分）
第六章 中医护理
6.1：参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》 开展中医护理工作。（22分）
6.2：执行《中医护理常规 技术操作规程》积极开 展辨证施护。（17分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（Βιβλιοθήκη 0分）第五章 护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确 岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单 元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源 的预案。（4分）
二级中医医院评审标准解读ppt课件
6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责
检查、评分方法： 查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确，扣1分； 主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣员工作职责 护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责
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6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
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检查、评分方法: 查阅上年度相关资料； 未开展中医特色护理质量评价工作，不得 分； 记录不完整，扣1分。 准备要点： 中医护理质量评价标准； 中医护理质量评价内容按《中医院护理工 作指南》要求； 评价原始记录、分析与持续改进材料；
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机 制，并制定（至少每年1次）召开会议。
6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
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检查、评分方法： 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况； 无相关计划和措施，不得分； 措施未落实，每项扣一分。 准备要点： 2011、2012、2013年医院和护理部年度工 作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施
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检查、评分方法： 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考察，每个病区访谈1名患者。 未开展专科中医特色护理，不得分； 未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。 准备要点： 病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导 每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容， 熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指 导与口头宣教记录相结合。
主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、 图文设计制作、发布广告等
中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及
二级中医病院评审尺度实施细那么和二级中医病院分等尺度及评审核心尺度〔2021年版〕总体说明：一、本细那么所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医病院，民营中医病院参照执行。
二、本细那么中将最底子、最重要，假设未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安然的指标，列为“核心指标〞〔以★标示〕，具备否决作用。
三、本细那么各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一局部中医药效劳功能〔650分〕第一章阐扬中医药特色优势的办法〔40分〕第二章步队建设〔100分〕第三章临床科室建设〔170分〕第四章重点专科建设(90分)第五章中药药事办理〔80分〕第六章中医护理〔70分〕第七章文化建设〔60分〕第八章预防保健〔40分〕第二局部综合效劳功能〔350分〕第一章底子要求和病院效劳〔40分〕一、病院设置、功能和任务〔5分〕二、病院效劳〔17分〕三、应急办理〔9分〕…………。
四、临床医学教育〔7分〕…………。
第二章患者安然〔30分〕…………。
第三章医疗质量〔170分〕一、医疗质量办理组织与制度〔10分〕…………。
二、医疗技术办理〔15分〕…………。
三、医技科室质量办理〔40分〕〔一〕临床查验质量办理〔20分〕…………。
〔二〕医学影像质量办理〔20分〕…………。
四、其他科室质量办理〔85分〕〔一〕手术治疗办理〔20分〕…………。
〔二〕麻醉治疗办理〔15分〕…………。
〔三〕传染性疾病办理(10分)…………。
〔四〕输血办理与持续改良〔15分〕…………。
〔五〕病院传染办理(25分)…………。
五、病历〔案〕质量办理〔20分〕…………。
第四章药事办理〔35分〕…………。
第五章护理质量办理〔35分〕…………。
第六章病院办理〔40分〕…………。
二级中医病院分等尺度及评审核心尺度一、二级中医病院分等尺度按照中医病院评审暂行方法，二级中医病院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
二级中医病院评审细那么〔2021年版〕共1000分，此中第一局部“中医药效劳功能〞650分，第二局部“综合效劳功能〞局部350分。
二级医院评审标准细则学习理解--护理管理与质量持续性改进
等级医院创立的准备
评审资料目录的编制主要包括二局部： 各科室的根底资料目录〔各职能科室、临床医技
科室〕 等级办公室的医院评审资料目录 二个根本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。
等级医院创立的准备
对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化，严把资料质
实时考试。病历质量书写不标准、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写标准执行。
等级医院创立的准备
三基知识：考试试卷和现场提问。要求 人人掌握，主要掌握重点，如医院感染 控制、常见的医学知识，不要偏离“根 底〞。
各种应急演练工作记录、图片资料：内 容翔实、有具体时间、工作人员、结果 等。
现场提问。
等级医院创立的准备
一律要求提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院创立的准备
上报材料根本管理方法 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人
签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一 式二份，从而保证了资料的准确和完整 2、进行资料分类登记造册 3、将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行 管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类 指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三 色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存 放
力争。如重点专科建设。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，
如科室人员结构，放弃。 四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要
有，就能得到一定分数，而没有那么扣分较多； 然后才解决好不好的问题。
二级医院评审护理组
二、血液净化护理质量指标
22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充份性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）
感染发生率（%）
三、糖尿病护理质量指标
28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）
四、骨科护理质量指标
32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%） 33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%） 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%） 35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）
等级医院评审--护理部分
五项（31条） 确立护理管理组织体系
（4条）
护理人力资源管理
（5条）
临床护理质量管理与改进 （13条）
护理安全管理
（6条）
特殊护理单元质量管理与监测 （3条）
核心条款 1条 ★
等级医院评审--护理部分
确立护理管理组织体系 ----体系、制度、监督协调机制
护理人力资源管理 ----岗位管理、能级对应、同工同酬 ----人力配备、弹性调配、在职培训
3.追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、 隐私的保护及医院感染控制。
个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协 调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；
“系统追踪”---体现“系统管理”的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评审 标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理流 程、诊疗常规、操作规范的执行力。
二级中医医院评审标准解读
6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责
检查、评分方法： • 查阅相关资料。 • 护理管理部门的职能不明确，扣1分； • 主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5分；
准备要点： • 护理部管理职能 • 各级护理管理人员工作职责 • 护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责
此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病 人评价满意，效果好。
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
检查、评分方法: • 查阅上年度相关资料； • 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分； • 记录不完整，扣1分。
准备要点： • 中医护理质量评价标准； • 中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； • 评价原始记录、分析与持续改进材料；
6.2.1制定中医护理常规并组织实施。
检查、评分方法： • 现场抽查2个并取得相关资料。 • 中医护理常规少于2个，每隔病区扣3分； • 未组织实施，每个病区扣1分。
准备要点； • 科室有《中医护理常规 技术操作规程》 • 科室优势病种 • 优势病种等常见病中医护理常规 • 全院各科室优势病种中医护理常规 • 实施中医护理常规
二级中医医院评审标准解读
————护理部分
{主
中医护理
要
内
求：
• 前三年：2011——2012-2013 • 近一年：目前至去年同期 • 本年度：2013 • 上年度：2012
• 6.1参照《中医医院中医护理工作指南 （试行）》开展中医护理工作。（22 分）
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健 康指导。
检查、评分方法： • 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考察，每个病区访谈1名患者。 • 未开展专科中医特色护理，不得分； • 未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。
二级中医医院评审标准(2022年版)
第一部份中医药服务功能一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范 ,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。
二级中医医院评审标准实施细则有关说明
二级中医医院评审标准实施细则有关说明总体说明一、关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的说明进行判定，如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否能够通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
二、评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
三、检查时限问题：评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指**年；近一年指从检查日开始前倒推的一年。
第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）一、1.1中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
第二章队伍建设（100）一、对该部分进行检查时，除查看相关的证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
二、低于标准？个百分点，扣？分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
三、2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。
二甲医院评审细则护理部分解读
5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 （有实例，有依据） 符合“C”，并 相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 护理人员知晓修订后的相关制度。 符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 护理人员每年离职率≤10%。 符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 符合“Ｂ”，并 护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 护理人员每年离职率≤5%。
护理部调研
增派护士
护理人员调配流程
如春节急诊、ICU、呼吸科、突发事件、等急危重症患者增多，增加护士
5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 【Ｃ】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 符合“Ｃ”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。 符合“Ｂ”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
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第六章 中医护理（60分）
第五章 护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确 岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单 元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源 的预案。（4分）
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量 评价标准，并定期评估。（10分）
二级中医医院等级评审细 则护理部分解读
护理部分评审内容
第一部分：中医药服务功能：
中医护理（60分）
第二部分：综合服务能力：
护理质量管理（35分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
第六章 中医护理（60分）
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护 理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监 测措施。（5分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）
第五章 护理质量管理（35分）