第一章消化内科门诊临床思维与基本技能(2)

第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）

第二节

消化内科门诊问诊、体检与病历书写

在消化内科门诊中，问诊、体检与病历书写是最重要的基本技能，与住院病人诊疗方式有以下不同的侧重要求。

01

重点问诊方法和与病史采集

问诊（inquiry）是病史采集的主要手段，是医生通过对患者或相关人员询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊断方法。与系统问诊不同，门诊多采用重点问诊的方法。即针对就诊时的最主要的症状或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史以外的其他病史部分与该病情有密切关系的资料。消化内科门诊大致有以下二种情况：

（一）初诊病人：包括慢性病和急诊病人二类。

1. 对于急症病人，首先需要进行病情评估，即刻判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、晕厥或脉搏细速，出冷汗等。出现上述任何症状，均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别处置。接诊时需要重点突出，简单扼要地问诊，同时快速观察病人的皮肤颜色、

温度、营养状态、意识、题位、姿势、步态、面容与表情等，测脉搏、血压等生命体征，有针对性地体检。在进行重点突出的问诊和体检之后，医生应有一个倾向性诊断和处理意见，确定进一步急诊检查治疗或住院转诊方向。

2. 慢性病病人需要问诊的内容较多，包括主诉、现病史、简单的既往健康史、个人史和家族史等。一般问诊方法是先了解患者的一般情况，随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等，对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史。其中主题部分是主诉和现病史，应重点询问。

（1）主诉：是患者就诊时陈述的最主要的症状或体征以及病情现阶段持续时间。一般是由患者自述，自己感觉最明显、最突出的症状和体征。多采用引导式问诊方式，即以医生问、病人答的方式问清本次就诊的主要问题。通常医生应主动询问。例如，医生问：“您哪儿不舒服？”患者答：“腹痛。”医生问：“您除了腹痛，还有哪里不舒服吗？”患者答：“我还有点拉肚子。”医生问：“您腹痛和拉肚子是什么时候开始的？”患者答：“大约个把星期。”这时医生就把主诉搞清楚了，可以归纳主诉是：腹痛、腹泻1周。在询问主诉时，要把主诉抓准，患者的陈述可能是零乱而主次不分的，而主诉一般只有一个或两三个，因此，医生要善于抓其中的主要症状。

总之，主诉是展开临床诊断的起点，医生可以从主诉中归纳重要信息，并与自己的知识体系进行交换对比，从而形成初步或粗略的诊断方向，进而指导下一步病史询问和体格检查的重点，由此在搜集诊断信息的不同层

面进行深度展开，直至获取最终诊断。主诉也是诊疗过程中始终关注的核心，既然是患者求助于医生的主要问题，医生必须从医学和人文角度进行全程处理，主诉就是患者的需求，如果没有从形式（解决主诉中的躯体不适）和实质（确诊疾病 + 诊断性治疗）对主诉进行解决，很难让患者对诊疗过程满意。

（2）现病史：重点问诊的关键是要通过细腻的问诊，对主要症状的特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找到倾向某一疾病的个性。可按照以下路径进行重点问诊和初步诊断。

1) 友好地倾听病人陈述症状，同步观察行体与表情。

例如：一位慢性腹痛病人就诊时，提出开放性问题“您感觉哪里不好，能告诉我今天您来看病的原因吗？”我会尽力帮助您。好吗？避免马上就说：“我看你没有什么问题呀！”

2) 着重了解主要症状的性质（特点、加重、缓解的因素）和病程特点（急性、慢性、反复发作），以及相关的伴随症状，诊疗经过及其相关病史。

例如：要评估患者对疼痛性质的感受，可以先提出开放性问题：“您在哪里感到疼痛？”“什么时间开始的呀？”或“您感觉痛的厉害吗？如果我问您可以忍受的疼痛程度，您会说什么？有什么原因？什么情况下疼痛会好？您能说出什么状况下疼痛，什么情况会好转吗？”。避免做出封闭式提问“您认为疼痛是由进食引起的吗？”

3) 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一

系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：

①优先考虑该症状相关的常见病、器质性疾病以及可治性疾病的诊断

②一定不可漏诊的严重疾病，如急腹症、癌症，以及心、脑、肺急症等；

③有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。

4) 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的体格检查和辅助检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。

（二）复诊病人

对于反复就诊的慢性病人，医生在问诊前应先浏览病人的病史，了解病人主要症状体征、检查结果和初步诊断。在了解这些病史后，应当重点询问病人服药后反应和变化。确实无效时需要询问服药的依从性，，是否由于未按时间服药或擅自停药所致？有部分病人可能治疗后原有的症状缓解了，但又出现了其他的不适，便会认为没有好转。例如极少数病人服用奥美拉唑后可能会出现腹部不适症状，如恶心、腹胀、腹泻、便秘、上腹痛等，还有可能出现皮疹或头晕头痛的不良反应。可以停药后观察或进一步补充检查，判断以前的诊断是否明确，有无漏诊或误诊？随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。

对于反复就诊的慢性病人，特别需要增强患者治疗的依从性。例如在治疗诸如胃食管反流病或炎症性肠病等慢性病患者中，病人是否能够接受全部的疗程，也是直接影响病人治疗效果和其痊愈的重要因素。因此，在保

证治疗过程中的医疗质量的前提下，门诊医师应在病人复诊过程中重点做好病情评估、注意病患心理和经济能力，学会如何保证病人的全程治疗和防止病人治疗中断。制定适合患者病情和整体情况的专属个人复诊方案。

总之，问诊是门诊医生诊治疾病的第一步，门诊病人诊断问题的大多数线索和依据，来源于病史的采集所获得的资料。同时，问诊也是一门艺术。耐心、关心、细致、体贴，有利建立良好的医患关系。正确的方法和良好的问诊技巧，可以让病人建立信任感，为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提高提高治疗依从性和治疗效果。门诊医师问诊的方法与技巧因人而异，各有所长,有必要在门诊实践中不断提高问诊的艺术与效率。

02

全面而又重点的体格检查

体格检查是整个诊疗过程中的重要一步,对疾病的诊断具有指导意义。因为通过主诉及相关鉴别询问收集病史形成的思路不一定正确，进一步需要全面而又有重点的体格检查,以证实或排除原先的考虑。如何在消化内科门诊中全面高效实施体格检查，需要把握以下体检要点：

1. 既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。除了心肺状况评估以外，特别需要注意以下全身情况：

（1）皮肤粘膜的表现：如色素沉着、黄疸、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索

（2）面部表情、口腔状况。有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。其中，面部表情可提示腹痛是否存在及其