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（二）事故致因理论的分类及基本内容

事故致因理论最早从1919年便有人开始研究和探讨，至今已有十几种具有代表性的理论和模型，大体上有三类：即单因素或少因素理论、多因素理论和现代系统理论。

1．单因素理论

单因素理论简单地认为事故发生的原因只有一个，一般都认为是人的原因，因而这个理论大都偏重于对人的分析。最具代表性的有“具有事故倾向”的素质论；心理动力理论；“社会一环境”模型理论。我们空军早期的事故分析大体都受这个理论影响，找到的事故原因大都是一个主要原因。

“具有事故倾向”的素质论是由格林伍德(Greenword)和伍兹(Woods)于1919年，纽伯尔德(Newbold)于1926年首次作了阐述和解释。他们认为事故更容易在某些人身上发生，可以通过调查人的性格，以人的性格来加以区别，而与他们的工作任务、生活环境、经历等无关，好似事故是某些人固有的天性。现在从字面上就可以看出这个理论有本质上的缺陷，并且从来没有在实践中得到证实，但在提出这个理论的时候却扩大了人们的视野，促进了对事故原因的探讨。

心理动力理论认为事故是因为有的人受到刺激，心理上产生一种无意识的、想通过事故去获取某种满足；认为从某种意义上事故是受害人所愿意看到的结果。这显然是片面的，在实践上也无法证明某个特定的动机就会产生某种特定

的事故。但是它认为研究事故原因可以通过心理分析去查找，还认为可以通过教育去改变某些人们的破坏性愿望，不去追求错误的心理满足方法，而选择其他较好的满足愿望的方式，已经摆脱了事故是某些人固有天性的说法。同时也向人们表达了一种认为个人心理品质上的缺陷是可能造成事故的设想，也表达了人的心理是可以改变从而避免事故发生的思想。这启发人们去从心理素质方面寻找事故原因。

“社会一环境”模型理论是科尔(Kerr)于1957年提出的。这个理论认为一个有益的工作环境能增加安全性，人们在工作中保持机警会避免事故；反之一个不良的社会条件和环境会导致人们发生事故。这个理论看到了某些因素如工作环境或领导变更、婚姻、死亡、生育、分离、疾病，以及噪音、照明不良、气温过高、过冷，甚至时间紧迫上下催促等都会造成某种工作压力，这个压力增长到一定程度便会发生事故。这个理论开拓了人们寻找事故原因的思路，分析事故原因更加接近实际。但是这个理论并没有说明每个因素如何与事故有关系，也没有说明在什么样的情况下有关；仅仅罗列了一些可能的事故因素，对所考虑的因素有多大范围也不够明确；并且这个理论也难于试验验证，仅仅是一种直觉使科尔感到这些因素影响着事故的可能性。不过这个理论指出了社会和环境对事故的作用，有助于从环境这个方面去认识事故的原因。

2.多因素理论

这是随着科学技术的发展而出现的又一个事故致因理论，这个理论认为事故不会只有一个原因而是由多个原因造成的。这个理论的出现比较符合现代航空状况，我们空军现在的事故调查分析中也都逐渐出现了多因素原因的结论。最典型的多因素理论就是流行病学理论。这个理论认为事故原因与流行病的发病原因类似，可以比照分析流行病因的方法去分析事故。认为分析事故原因要像诊断流行病的发病原因一样从三个方面去判断：要考虑当事人的情况，即人的因素；二要考虑环境因素；三要考虑引起事故的媒介，这种媒介可看成是促成事故的能量，即认为事故是因为有大量能量逆流于人体而造成的。这个理论的进步，是不再把事故看成是单因素原因造成的，而是几种因素综合的结果。但它的不足之处在于它无法说清楚事故的媒介，它所找到的媒介——能量在大多数情况下却是起着有益的作用，这与实际情况产生了矛盾，限制了这个理论的使用和发展。它只是在一定程度上指出了分析事故的方向，而没有能从根本上对事故三个方面的原因做出合理的分析和研究。

3.系统理论

20世纪70年代以来国外逐渐开始出现了事故致因的系统理论。系统理论以系统论为基础，全面、系统地分析事故，着重从系统的“人一机械一环境”三个方面去分析事故原因。

这个理论从研究分析系统中的机械运行及人的行动开始，着眼于机械系统的运行是否正常以及操作者对系统中危险信号的感知和反应能力的研究。目前这个理论还不很成熟，但已经有了较深入的研究，尤其是我国飞行安全研究工作者正在努力运用系统论去研究分析事故原因，建立飞行事故模型，已运用“人一机一环境”系统成功地阐述了飞行系统结构、运行等特点，并把这个理论的应用扩张到诸如飞行安全评估等领域里去。

（一）事故致因理论

危险源是导致事故发生的根本原因。自古以来，人们就一直从理论上探究事故发生的原因，以便采取措施消除、控制这些原因，达到防止事故的目的。

在科学技术落后的古代，人们往往把事故的发生看做是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”而祈求神灵保佑。随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后，人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了许多阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的以及如何防止事故发生的理论。由于这些理论着重解释事故发生的原因(即事故致因因素)以及针对这些事故致因因素如何采取措施防止事故，所以把它们叫做事故致因理论。

事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力

发展的不同阶段，出现的安全问题不同，为了解决这些问题，人们努力探讨事故发生机理，不断加深对危险源及其控制的认识，形成了带有时代特征的事故致因理论。

1.早期事故致因理论

1919年，英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂事故进行了统计分析，发现工人中的某些人(重点人)更容易发生事故。

美国的法默(Farmer)提出事故频发倾向理论，认为工厂中少数人具有稳定的、内在的、容易发生事故的倾向。

20世纪二三十年代，美国最著名的安全工程师海因里希(W．H．Heinrich)把当时英国工业安全实际经验总结、概括，上升为理论(即因果连锁理论，也称多米诺骨牌理论)，提出了所谓的“工业安全公理”，出版了流传全世界的《工业事故预防》一书。在这本书中，海因里希阐述了工业事故发生的因果连锁论，这是最早提出的事故因果连锁的概念，以事故因果连锁模型来表述对事故发生机理的认识。他认为，事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

事故因果连锁共包括事故的基本原因、事故的间接原因、事故的直接原因、事故、事故后果5个互为因果的事件。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到如图2—2所示的骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗