最新AKA指南解读版课件ppt

尿量
<0.5 ml/kg/h 持续6–12小时 <0.5 ml/kg/h 超过12小时
<0.3 ml/kg/h 超过24小时 或无尿超过12小时
AKI分级对于诊治以及预后判断有着重要意义，在SCr和 尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。
急性肾损伤的分级管理
高风险 ︴ 1级 ︴ 2级 ︴ 3级
AKA指南解读版
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的急 性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率dney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
结合）
血糖控制与营养支持
血糖控制与营养支持
利尿剂在AKI使用
建议您不要使用利尿剂，防止AKI (1B) 建议不使用利尿剂治疗AKI ， 除容量超负荷的管
理外。 （2C） 目前的证据并不表明速尿减少AKI患者的死亡率。 袢利尿剂，在促进停止AKI RRT有益的作用并不
明显。
甘露醇
甘露醇在AKI预防是不科学合理的。
24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和 泌尿系超声(特别是怀疑有尿路梗阻者)(1A)
发达国家
AKI发病主要以药物：抗生素、非甾体类抗炎药 （NSAID)、化疗药物、其他药物（含马兜铃酸类 的中药、造影剂、RASI）……
占AKI发生率的20%
Kidney Int,2012,81(12)
AKI风险评估
尽可能停用所有肾毒性药物
保证血容量和肾灌注
考虑功能性血流动力学监测
观察血清肌酐和尿量变化
避免高血糖
其他方法代替放射造影剂检查
无创性诊断方法
考虑有创性检查
调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
考虑转入ICU
尽量避免锁骨下静脉置管
应尽可能确定AKI病因
应尽可能确定病因，尤其关注可逆性原因 详细 的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)
AKI/CKD/AKD
补液治疗
低血容量者：
重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） 密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平
严重脓毒血症者：
慎用高分子量羟乙基淀粉
目前对于AKI尚无确切有效的药物治
疗，去除加重因素、早期肾替代治疗 介入是关键。
需要调整药物剂量
多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白
injury与failure
injury与failure相比，能更好的反应了 疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤 并不一定达到肾衰竭的地步。
与临床需要解决的问题相比，这种语 言学上的细节似乎是微不足道的。但是， 精确的命名是准确定义的第一步。
AKI 定义（诊断标准）
是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起 的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现 为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（ ≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线 值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持 续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3级。
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
急性肾损伤的暴露因素和易感因素
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
AKI的治疗
➢一般治疗(1A)
AKI预防和治疗
一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（ CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI） 的证据时，降低AKI发生率的临床措施 。
临床建议和指南
（1）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红
蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（ D 级），对照研究未能证实甘露醇 与碱化尿液有效；
AKI预防和治疗
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
（1）必须避免低血压（SAP＞80mmHg），支持 心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌 注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转 全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾 上腺素；
（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿 病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影 剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（ CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢 钠溶液优于等张盐水（Ⅱ、C 级），但口 服效果差（C 级）；
（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液 并不优于晶体溶液（A级）；
（2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能 改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP 等。
生长激素治疗
我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗
AKI（1B）
腺苷受体拮抗剂
对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们
建议给予单一剂量的茶碱（2B）
预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI