伤寒论临证应用思考

伤寒论临证应用思考

各位朋友，大家好！我是北京市中西医结合医院肾内科的李建民。今天和大家分享一下《伤寒论》临床应用方面的思考。

1987年，我考入陕西中医学院，拜当今著名伤寒学家杜雨茂教授为师，然后攻读硕士学位，进行三年《伤寒论》专业学习，受杜老影响，硕士毕业以后，一直从事经方治疗慢性肾脏病和临床杂病的研究。98年考入北京中医药大学，攻读中药免疫专业博士，毕业后来到北京市中西医结合医院从事肾内科中西医结合治疗，运用经方及时方辨证治疗慢性肾病，特别是糖尿病肾病。

在学习《伤寒论》几十年的过程中，从熟记《伤寒论》398条，包括金匮和四大经典，到临床上综合辨证分析，体会到经方治疗慢性肾脏病的确可以称作中医典型的临床应用模式。但是由于《伤寒论》整个用药偏温，所以在后世用药加减中，我也参考了后世时方的运用，与临床进行了方方面面的结合，今天我把这一点学习体会跟大家做一个沟通交流。

今天交流的内容：第一，学习《伤寒论》要明确“六经”的概念；第二，学习《伤寒论》六经辨证要善于抓主证；第三，《伤寒论》六经辨证的体系主要教会了我们辨证论治，首开中医辨证论治之先河，我们一定要认真学习和体会六经辨证的体系；第四，运用经方重点还是进行方证关键核心病机的把握，认识疾病的证，认识经方在临床的应用，进行综合评估。下面我从以上四个方面谈一谈临床学习的思考。

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《伤寒论》是一切疾病辨证论治的总纲

在大学学习《伤寒论》时，都说《伤寒论》是治疗外感疾病的专著。实际上，《伤寒论》在仲景自序中称《伤寒杂病论》合十六卷，伤寒杂病未曾分书，是王叔和把伤寒和金匮进行了分类编著，把伤寒认为偏于治疗外感性疾病，金匮偏于内伤杂病。实际上，这种分类并不合仲景原书之意。所以柯韵伯说“凡条中不冠伤寒者，皆与杂病同义”，就是这个道理。

“如太阳之头痛发热，阳明之胃家实，少阳病之口苦咽干目眩，太阴之腹满而吐食不下，少阴之脉微细但欲寐，厥阴之消渴,气上撞心,心中疼热等，是六经之为病，不是六经之伤寒，六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证而立法也，盖伤寒之外皆杂病，伤寒之中最多杂病，故合伤寒杂病而论之”，这是柯韵伯在《伤寒来苏集》中对《伤寒论》一书进行的论述。

现代著名中医学者任应秋教授在《伤寒论证治类诠》中说“《伤寒论》就是疾病总论，是凡指一切疾病辨证论治的总纲或者叫大纲”，正因为它是总则和大纲，所以不管什么病都要用《伤寒论》的道理来衡量。任应秋教授这种论证可以说和柯韵伯的这种观点同树一旗。

所以，《伤寒论》并不是单论外感疾病的治疗，而是各种疾病治疗的总论，一切疾病辨证论治的总纲。《伤寒论》教会我们辨证论治的原则，也提醒我们在中医辨证论治的过程中如何实行理法方药的一致，然后才能取得真正的中医临床疗效。《伤寒论》首开中医辨证论治之先河，就是这个道理。

日本的汉方医界一代宗师汤本求真对《伤寒论》高度评价，他说“以伤寒之诊断、疗法，推述万病之证治，能悟其真髓，则万病之治如示诸掌”，“由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏腑经络，尤其是以脏腑经络生理病理变化为基础，从而使辨证言之有物，而不是空中楼阁。”

仲景著伤寒千古之绝唱，后学参六经百家争鸣，自古伤寒杂病注解方大概四百余家，加上现在各种学者，注解的《伤寒论》大概近千余家，这些观点都是非常清楚的。

近代医家岳美中教授运用《伤寒论》颇有心得，他说“仲景《伤寒论》言证侯而不言病理，因为证侯是客观存在的，至近一千五百余年，证侯不变;出方剂而不言药性，由实践而来，有是证用是药，具体问题具体分析具体解决，万古常新。”岳老专门论述古方治今病，经方治今病，认为仲景《伤寒论》中只言证侯不言病机，因为证侯是客观存在的，证侯不变至今一千五百年，阴阳虚实寒热这种变化是永远不变的，这是中医之道。

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六经的概念

近代学者阎德润在《伤寒论评释》中说“《伤寒论》之本意非重于病因论，而重于治疗法则也。阴阳病证中，于善恶缓急上，惴其病位所在，依类相从分为三种，以为用药之大纲，此六经所由分也”。

近代中医大家陆渊雷在《伤寒论今释》中说“六经之名，其源甚古。而其意所指，递有不同。最初盖指经络，六经分手足为十二经，最后则指热病之症候群，素问热论及《伤寒论》是也。惟三阴三阳之异，可以略说。凡真气充足，抗病力强者为阳，抗病力弱者为阴；属实热者为阳，属虚寒者为阴。此本论三阴三阳之本意也。”

《伤寒论》三阴三阳与六经的结合是辨证思维的基础。六经最初指的是经络，在《素问·热论》是论述热证、实证的，而《伤寒论》是阴阳虚实寒热俱有。所以我们仔细琢磨，《伤寒论》的六经是否来源于素问热论的六经？我个人认为两者是同名同源。

《伤寒论》的六经就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，这就是我们说的三阴三阳，这个概念源于中医自古以来的阴阳学说。

在内经中是如何论述三阴三阳呢？“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳”，它以阳气与阴气的气量的多少不同而论。从三阳而论，太，大也，为三阳，也称为巨阳，是阳气最多之经；阳明是为著者，也称二阳，两阳相合为阳明，所以阳气稍微多一些；而少阳是少则小也，为一阳，又称为稚阳。就三阴而言，三阴是太阴，又称至阴，是阴气较多；少阴为二阴，阴气较少；厥阴为一阴，两阴交尽为厥阴，而且阴气最少之经。根据阳气的多少、阴气的多少划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经，三阴三阳这种概念是非常清楚的。《伤寒论》六经的本意就是源于内经对于六经的论述。

同时我们还应该认识到《伤寒论》的六经辨证是足六经理论的发展。通过内经同时代及其以前的文献研究来看，早期的经脉理论强调足六经，如《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》都是先从足脉进行论述。内经的经脉理论就是在此基础上发展而来，并且形成了足六经分类辨证的方法。《素问·热论》阐述热病以六经概念进行分类，是足六经理论应用于临床疾病辨证的表现之一。所以《伤寒论》俨然是传承了《素问·热论》的理论，《伤寒论》六经辨证仍然属于这一结论的延续与发展，《伤寒论》六经最初的解释应该是源自于足六经理论。