规培脑出血教学查房精品PPT课件新版
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4、2型糖尿病 依据：2型糖尿病病史5年，目前口服二甲双胍（未规律服药），糖化血 红蛋白7.1%。
20
概念
原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%
21
病因&发病机制
1. 病因
高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜
初步诊断： 1、右侧基底节区脑出血
依据：56岁，男性，突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余，入院颅脑 CT示右侧基底节区脑出血。
2、低钾血症 依据：入院时急诊系列示血钾3.43mmol/L，诊断成立。
3、高血压病2级 很高危 依据：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西地平治疗， 未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。
神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，格拉斯哥评 分13分（睁眼3言语4运动6）。双侧瞳孔等大，左： 右=3:3mm，对光反射存在，额纹对称，眼裂无增宽 无闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，听力粗侧正常，余 颅神经检查不能配合。左侧面部、躯体浅感觉减退， 右侧正常。左侧肢体肌张力降低，肌力1级，右侧肢 体可遵嘱活动，肌力5级。左侧腱反射（+），右侧 腱反射（++）。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。颈软 无抵抗，脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。
安静
3
病史
患者信息:XX，男性，56岁，汉族 主诉：突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余 现病史：患者于2018年7月27日00时20分左右突然诉左侧肢体
麻木无力，无法控制身体，之后很快出现口齿不清，对答正确， 无明显头痛头晕。无恶心呕吐，无大小便失禁，无抽搐。之后 因家属无法移动家属，遂拨打120，送至我院急诊。途中曾测 血压偏高（具体不详），来院后测血压144/89mmHg。急查头颅 CT提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾3.43mmol/L
26
临床表现
2. 常见临床类型&特点
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 昏迷 壳核 较常见 丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍 主要为轻偏瘫 主要为偏身感觉障碍
偏盲 常见 可短暂出现
个人史：吸烟史30年，每日20支，现未戒烟。无饮酒史。 婚姻史：29岁结婚，育1子，体健 家族史：父亲因“脑溢血”去世，母亲患有糖尿病，1个哥哥，
2个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性疾病。
6
体格检查
基本生命征：T：36.9℃；P：77次/分；R：20次/分；BP： 141/85mmHg 。
Байду номын сангаас
7
辅助检查
8
辅助检查
9
辅助检查
10
辅助检查
11
2018.7.27 2时 CT（入院时）
12
2018.7.27 11时 CT
13
2018.7.27 11时 颅脑CTA
14
2018.8.2 颅脑CT
15
讨论
1.点评病历书写优缺点 2.总结该病例病史特点
16
讨论
病例特点 男性，56岁 突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余。既往明确诊断为高血
\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病
动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成
夹层动脉瘤
原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
22
病因&发病机制
2. 发病机制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高)
CT动态监测发现, 脑出血分两型:
25
临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~60岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
17
讨论
病例特点 辅助检查：血常规、凝血正常 急诊系列：血钾3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。 糖化血红蛋白：7.1% 颅脑CT提示：右侧基底节区脑出血 复查颅脑CT及CTA：右侧基底节区脑出血；WILLIS环变异， 未见颅脑血管瘤样扩张。
18
讨论
3、入院后主要诊断及依据？
19
讨论
压病，未规律服药，血压最高时170/90mmHg,血压控制情况差。 2型糖尿病病史5年，未规律服用二甲双胍片 血糖控制不详 入院查体：BP: 141/85mmHg 神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流
利，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部、躯体浅感觉减退，左侧肢体 肌张力降低，肌力1级，左侧腱反射（+），巴氏征左侧阳性。
10%
图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面
24
病理
血肿周围脑组织受压, 水肿明显,较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成
❖ 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝
❖ 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝 ❖ 幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝
脑疝是脑出血最常见的直接死因
4
病史
现病史：血糖7.67mmol/L.心电图示窦性心律。为进一步 诊疗，请我科会诊后，以“脑出血”收住我科。发病以来， 患者神志嗜睡，精神欠佳，未进食，体力下降，无大小便。
5
病史
既往史：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西 地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。2型糖尿病病史5年， 目前口服二甲双胍（未规律服药），血糖控制情况不详。
稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均
多发性脑出血多见于 淀粉样血管病\血液病\脑肿瘤
出血48h后进入脑水肿高峰期
23
病理
豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血 的好发部位42%, 外侧支称为出血动脉
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各
1
高血压脑出血教学查房 （Intracerebral Hemorrhage）
外科规培医师： 带教老师： 主治医师 上级医师： 主任医师 查房主查： 副主任医师
2
查房病种：高血压脑出血 床位号： 13床 患者姓名： 查房重点：高血压脑出血的诊治流程 查房难点：脑出血的诊断及治疗 注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持
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概念
原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%
21
病因&发病机制
1. 病因
高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜
初步诊断： 1、右侧基底节区脑出血
依据：56岁，男性，突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余，入院颅脑 CT示右侧基底节区脑出血。
2、低钾血症 依据：入院时急诊系列示血钾3.43mmol/L，诊断成立。
3、高血压病2级 很高危 依据：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西地平治疗， 未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。
神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，格拉斯哥评 分13分（睁眼3言语4运动6）。双侧瞳孔等大，左： 右=3:3mm，对光反射存在，额纹对称，眼裂无增宽 无闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，听力粗侧正常，余 颅神经检查不能配合。左侧面部、躯体浅感觉减退， 右侧正常。左侧肢体肌张力降低，肌力1级，右侧肢 体可遵嘱活动，肌力5级。左侧腱反射（+），右侧 腱反射（++）。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。颈软 无抵抗，脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。
安静
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病史
患者信息:XX，男性，56岁，汉族 主诉：突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余 现病史：患者于2018年7月27日00时20分左右突然诉左侧肢体
麻木无力，无法控制身体，之后很快出现口齿不清，对答正确， 无明显头痛头晕。无恶心呕吐，无大小便失禁，无抽搐。之后 因家属无法移动家属，遂拨打120，送至我院急诊。途中曾测 血压偏高（具体不详），来院后测血压144/89mmHg。急查头颅 CT提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾3.43mmol/L
26
临床表现
2. 常见临床类型&特点
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 昏迷 壳核 较常见 丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍 主要为轻偏瘫 主要为偏身感觉障碍
偏盲 常见 可短暂出现
个人史：吸烟史30年，每日20支，现未戒烟。无饮酒史。 婚姻史：29岁结婚，育1子，体健 家族史：父亲因“脑溢血”去世，母亲患有糖尿病，1个哥哥，
2个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性疾病。
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体格检查
基本生命征：T：36.9℃；P：77次/分；R：20次/分；BP： 141/85mmHg 。
Байду номын сангаас
7
辅助检查
8
辅助检查
9
辅助检查
10
辅助检查
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2018.7.27 2时 CT（入院时）
12
2018.7.27 11时 CT
13
2018.7.27 11时 颅脑CTA
14
2018.8.2 颅脑CT
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讨论
1.点评病历书写优缺点 2.总结该病例病史特点
16
讨论
病例特点 男性，56岁 突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余。既往明确诊断为高血
\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病
动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成
夹层动脉瘤
原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
22
病因&发病机制
2. 发病机制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高)
CT动态监测发现, 脑出血分两型:
25
临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~60岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
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讨论
病例特点 辅助检查：血常规、凝血正常 急诊系列：血钾3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。 糖化血红蛋白：7.1% 颅脑CT提示：右侧基底节区脑出血 复查颅脑CT及CTA：右侧基底节区脑出血；WILLIS环变异， 未见颅脑血管瘤样扩张。
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讨论
3、入院后主要诊断及依据？
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讨论
压病，未规律服药，血压最高时170/90mmHg,血压控制情况差。 2型糖尿病病史5年，未规律服用二甲双胍片 血糖控制不详 入院查体：BP: 141/85mmHg 神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流
利，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部、躯体浅感觉减退，左侧肢体 肌张力降低，肌力1级，左侧腱反射（+），巴氏征左侧阳性。
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图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面
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病理
血肿周围脑组织受压, 水肿明显,较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成
❖ 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝
❖ 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝 ❖ 幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝
脑疝是脑出血最常见的直接死因
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病史
现病史：血糖7.67mmol/L.心电图示窦性心律。为进一步 诊疗，请我科会诊后，以“脑出血”收住我科。发病以来， 患者神志嗜睡，精神欠佳，未进食，体力下降，无大小便。
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病史
既往史：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西 地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。2型糖尿病病史5年， 目前口服二甲双胍（未规律服药），血糖控制情况不详。
稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均
多发性脑出血多见于 淀粉样血管病\血液病\脑肿瘤
出血48h后进入脑水肿高峰期
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病理
豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血 的好发部位42%, 外侧支称为出血动脉
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各
1
高血压脑出血教学查房 （Intracerebral Hemorrhage）
外科规培医师： 带教老师： 主治医师 上级医师： 主任医师 查房主查： 副主任医师
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查房病种：高血压脑出血 床位号： 13床 患者姓名： 查房重点：高血压脑出血的诊治流程 查房难点：脑出血的诊断及治疗 注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持