小脑出血诊疗规范

小脑出血诊疗规范
邯郸市第一医院东区脑外科 马洪欣 2016-1-18
小脑解剖和血供
外形和分部
小脑外形
上面：平坦，盖 以小脑幕； 下面：中间部凹 陷，容纳延脑。 中间缩窄的部分 称小脑蚓；两侧 膨隆为小脑半球。
脑动脉两大体系
顶枕沟 ? 颈内动脉系： 大脑前部＋部分间脑
小脑 幕为
为界 （3/2)
界
? 椎基底动脉系：
大脑后部＋部分间脑＋脑干＋小脑
? 供应小脑的动脉：①小脑上 动脉（分为外侧小脑上动脉 和内侧小脑上动脉，前者供 应小脑上外侧、小脑上中脚 和齿状核；后者供应齿状核 、上蚓部和小脑半球的表面 ）；
? ②小脑前下动脉（供应被盖 外侧份、脑干中段、小脑中 脚下份、小脑下脚、绒球和 邻近的小脑半球）；
内科治疗
（3）高血压性脑出血部位发生再出血不常 见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如 需给药可早期（6ml，血肿破入第四脑室 或脑池受压消失，出现脑干受压症状或 急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出 血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别 是AVM所致和占位效应明显者。
手术治疗
（1）手术适应症： 出血量＞ 10ml或血肿直 径＞3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽＜ 10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出 现急性颅内压增高、脑干体征明显者。 （2）手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出 血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术 治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而 自发性减压，且手术会造成正常脑组织破 坏。
小脑出血的治疗
内科治疗
（1）血压紧急处理。急性脑出血时血压升 高是颅内压增高情况下保持正常脑血流 的脑血管自动调节机制，应用降压药仍 有争议，降压可影响脑血流量，导致低 灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水 肿恶化。舒张压降至约 100mmHg水平 是合理的，但须非常小心，分支个体对 降压药异常敏感。急性期后可常规用药 控制血压。
? 体表投影：
? ①乳突 ：在乳突后部的内面 为乙状窦沟延续至枕骨大孔 的后外侧，容纳乙状窦。
? ②枕外隆凸 ：是位于枕骨外 面中部的一个隆起，其内面 为窦汇（由上矢状窦与直窦 汇合而成）。 ③上项线 ：为 乳突根部与枕外隆凸的连线 ，内面适平横窦，宽约 1cm 。右侧宽而深，左侧窄而浅 ，为颅内最大的硬脑膜静脉 窦。颅内的静脉血绝大部分 都集中到横窦，而右侧横窦 向下经颈内静脉回心途径较 短，因此，血流量多于左侧 。
小脑出血临床表现
1.小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要 为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语 、构音障碍。可能存在颈部抵抗。
2.当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如 外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视 、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍 纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意 识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压， 可出现意识模糊、智能改变。
手术方法
开颅血肿清除术 小脑减压术
钻孔微创颅内血肿清除术 钻孔扩大骨窗颅内血肿清除术
脑室出血侧脑室穿刺引流术
微创清除术与传统手术方法治疗 小脑出血的比较
? 1、传统开颅血肿清除手术步骤 ： ? ①麻醉和体位 ：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，
血肿侧在上。
? ②头皮切口 ：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受 压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开 头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大， 临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。
? ③小脑后下动脉（供应绳状 体、疑核、脊髓丘脑束、橄 榄小脑束、迷走神经运动核 、三叉神经脊髓束、小脑下 脚部、下降交感神经纤维及 前庭核）。
最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次 为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿 状核附近及小脑白质内，也可通过小脑脚延伸 至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很 少见。
小脑出血发病率和病因
? 1、发病率： 小脑出血多 发生于50-70岁高血压动 脉硬化的病人， 小脑出 血约占脑出血的 10%,近 年来患者有增多和年轻 化趋势。
? 2、病因：高血压病为最 常见原因，其他如血液 病或出、凝血障碍、肿 瘤、血管畸形亦可引起 小脑出血。
小脑出血临床表现
小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程 大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大 小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。 起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为 突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其 他部位，有时疼痛较剧烈，类似蛛网膜下腔出血 。小脑出血患者中约有 1/5病情呈迅速进行性加重 ，并可在 48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者 病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行 性，类似小脑占位病变。
小脑出血临床表现
3.当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时 ，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针 尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强 直。
小脑出血分期
根据临床表现，可将小脑出血分为早期、 中期与晚期。 早期仅出现小脑症状与体征 中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意 识水平下降 晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积 变化情况及血肿对脑室系统的影响，患 者症状可稳定不变或快速进展。症状恶 化者常在数小时至两天内出现终末期表 现。
小脑出血预后
直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后 良好。 3.5cm以下的血肿约 1/3伴脑积水，而大 血肿伴脑积水者可达 90%以上。 CT显示四叠体 池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受 压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积 水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况 下，患者恢复的可能性分别为 88%、69%、0% 。
内科治疗
（2）控制血管源性脑水肿：脑出血后48 小时水肿达到高峰，维持3－5日或更长 时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压（ ICP）增高和导致脑疝，是脑出血主要死 因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿 和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药 只有短暂作用，常用20％甘露醇、10％ 复方甘油和利尿药如速尿Leabharlann Baidu；或用10％ 血浆白蛋白。
? ③骨窗开颅 ：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕 下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除 1.5～2.0厘米宽 。