心力衰竭（HF）

心力衰竭（HF）

各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭可分为急性心力衰竭及慢性心力衰竭，也可分为收缩性心力衰竭及舒张性心力衰竭。冠心病、高血压是慢性心力哀竭的最主要病因。本文主要介绍慢性收缩性心力衰竭。

本文为教学式用药经验，欢迎大家分享最新经验。

临床表现与分级

左心衰竭

以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。

1.不同程度的呼吸困难

①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。

②端坐呼吸：高枕卧位、半卧位甚至端坐肘方可好转。

③夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”，多于端坐休息后缓解。

2.咳嗽、咳痰、咯血

开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫

状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰。

3.组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状

表现为乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌。

4.少尿及肾功能损害

慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高。

5.体征

①肺部湿性啰音。②心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

右心衰竭

以体循环淤血为主要表现。

1.消化道症状

胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

2.劳力性呼吸困难

继发于左心衰的右心衰存在呼吸困难。

3.体征

①水肿；

②肝颈静脉回流征阳性、颈静脉充盈、怒张；

③心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大

而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音；

④肝淤血：肝脏肿大常伴压痛，慢性可致心源性肝硬化。

全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。同时具有左心衰竭和右心衰竭的症状和体征，但右心衰竭时右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

心力衰竭分级

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）的心功能分级方法如下：

Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

治疗一般治疗

1.病因治疗

对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗。对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期积极干预，延缓疾病进展。

2.消除诱因

常见的诱因为感染（特别是呼吸道感染）、心律失常（特别是心房颤动）、甲状腺功能亢进、贫血等，应积极治疗。

药物治疗

包括利尿剂、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂、β受体阻断剂及正性肌力药物，按需要联合用药。

1．利尿剂

是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物。

(1)袢利尿剂静脉注射效果优于口服。但须注意低血钾的不良反应。用于急性心衰肺水肿。

(2)噻嗪类利尿剂轻度心力衰竭可首选，常与保钾利尿剂合用。该药因抑制尿酸排泄而引起高尿酸血症，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。

(3)保钾利尿剂多与上述两类利尿剂联用以加强利尿效果并预防低血钾。常用的有螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。电解质紊乱是利尿剂长期使用最常见的不良反应，特别是低血钾或高血钾均可导致严重后果，应注意监测。

2．RAAS 抑制剂

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)改善心室重塑；早期足量应用除可缓解症状，还能延缓心衰进展，降低死亡率。常用药物：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利。

ACEI的不良反应主要包括低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。有威胁生命的不良反应（血管性水肿和无尿性肾衰竭）、妊娠期妇女及ACEI 过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高(＞265umol/L)、高血钾(＞5.5mmol/L)者慎用。

(2)当血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ACEI 引起干咳、血管性水肿不能耐受时，可改用ARB，已使用ARB且症状控制良好者不需换为ACEI。

目前研究证实对心衰治疗有效的ARB 制剂：坎地沙坦缬沙坦、奥美沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。ACEI 与ARB 联用并不能使心衰患者获益更多，反而增加不良反应，特别是低血压和肾功能损害的发生，因此目前不主张ACEI 与ARB 联合应用。

(3)醛固酮受体拮抗剂必须注意血钾的监测，近期有肾功能不全、血肌酐升高或高钾血症者不宜使用。

依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂，且尤适用于老年、糖尿病和肾功能不全患者。

(4)肾素抑制剂血浆肾素活性是动脉粥样硬化、糖尿病和心力衰竭等患者发生心血管事件和预测死亡率的独立危险因素。新一代口服肾素抑制剂阿利吉仑能通过直接抑制肾素，降低血浆肾素活性。缺乏证据。

3．β受体阻断剂

可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用，长期应用能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率；常用药为选择性β1受体阻断剂（美托洛尔、比索洛尔）与非选择性肾上腺素能α1、β1和β2受体阻断剂（卡维地洛）。β受体阻断剂的禁忌症为支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰。所有病情稳定并无禁忌症的心功能不全患者一经诊断均应立即以小剂量起始，滴定增至目标剂量并维持治疗。

用药注意：

①从极低剂量开始

②治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易产生低血压；如有液体潴留，则有心力衰竭恶化的风险。