医院评审评价专家库候选人推荐表7
专家库登记表
高级卫生专业技术职务评审委员会评委库成员推荐登记表
评委库名称：临床医学检验
姓 名
王跃平
性别
男
出生年月
1958.4
党派
中共党员
工作单位大同Leabharlann 五医院现从事技术专业及年限
检验专业 35年
何时何校何专业毕业获何学位
第一：沈阳军区军医学校 检验大专
最高：山西医科大学 在职研究生
现任专业技术职务及年限
（含硕、博导师及聘任时间）
主任检验技师 6年
参加何省级以上学术团体任何职务
山西检验专业委员会常委
主工要作经历
1984.7 毕业沈阳军区军医学校 检验大专
1998.7 毕业山西中医学院 本科
2001.6 山西医科大学 在职研究生
1976-1978年 右玉县医院工作
1978-2013年 五医院工作
主要技术工作业绩
先后在中华级、省级、国家级以上发表专业论文40多篇，取得市科技成果进步奖“一等奖”一次，“二等奖”一次，参与国家重点慢阻肺研究一项，被市授予“技术标兵”，获省、全国五一劳动奖章
评审会拟任职务
现工作单位及行政职务
是否上届成员
1
王跃平
男
1958.4
沈阳军区军医学校
1976.4（35年）
中共
党员
检验
主任检验师 6年
委员
大同市五医院
检验科主任
否
注：本表由推荐单位填写，先填写上届成员，后填写新增成员。
所在工作单位意见
大同五医院
同意推荐
评审委员会办事机构推荐意见
注：此表由被推荐人所在单位填写一式两份。
附件2：
高级专业技术职务评审委员会（库）成员推荐花名表
医院等级评审专家推荐表
年月日
单位推荐
意见
联系人
盖章
年月日
附件2
阳江市医院评审专家推荐表
姓名
性别
出生日期
职称
职务
最高
学历
毕业院校
工作单位
通信地址
邮编
办公电话
住宅电话
传真
手机
电子邮件
身份证号
从事专业
领域
1.
2.
社会兼职
近5年参加的医院检查活动
活动名称
活动组织单位
近5年主持或参与的医院管理课题
所属计划
项目名称
专家承诺
我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。我愿意承担医院等级评审工作，严格遵守有关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。
卫生系列副高级职称评委会专家库成员推荐表
推荐单位： 推荐评审专业：
姓名
性别
出生年月
民族
（照片）
工作单位
参加工作时间
政治面貌
行政职务
毕业院校和所学专业
学历、学位
毕业时间
现取得资格名称及取得时间
现担任专业技术职务及担任时间
现从事专业及年限
专业：
年限：
身份证号码
手机号码
可从事的专业领域或方向
曾任何高
评委成员
及职务
名称
职务
任职时间
学术团体任职情况
学会名称
任何职务
主要工作经历
主要荣誉和业绩成果
所在
单位
意见
年 月 日
所在县市区卫生健康部门意见
年 月 日
评委会组建单位意见
年 月 日
2023年市级医院评审专家库评审员候选人推荐表
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
专业
工作单位
技术职称
行政职务
科室
手机号码
主要学历（包括在国外院校、研究机构的学历）
起止时间
院校名称科研、教育、管理等）
起止时间
工作单位
职务/技术职称
社会组织任职情况
社会组织名称
担（兼）任的职务
任职时间
候选人承诺：
本人承诺上述填报内容真实有效。若被确定为省级医院评审专家库评审员，本人将严格遵守《四川省医院评审专家库管理实施细则2023版》的规定，认真履行评审员义务，严格遵守
评审工作纪律，积极参加医院评审相关工作。
候选人签字：
2023年月日
推荐意见：
单位意见
卫生健康主管部门意见
单位盖章：
单位盖章：
填表说明：根据候选人主要学历、工作经历等，“专业”限填医院管理、卫生信息管理、医疗管理、药学专业、医技管理、临床医学、护理管理、院感专业等八个类型。
江苏省卫生高级专业技术资格评审委员会专家库成员推荐表
江苏省卫生高级专业技术资格评审委员会专家库成员推荐表
姓名性别出生
年月
政治
面貌
工作单位现任党政
职务
健康
状况
最高学历(学位) 毕业
学校
毕业
专业
毕业
年月
现聘任岗位现从事
专业
专业
年限
现专业技术资格及取得时间现资格:
拟担任何专业评委
专业1 取得时间: 专业2
单位电话手机家庭电话E-mail
主要工作简历
社会兼职(含参
加评审组织、学
术团体等)情况
获得何荣誉称号
本专业具有代表
性的业绩成果
推荐单位意见县（市、区）卫生局意见省辖市卫生局意见
盖章年月日盖章年月日盖章年月日省卫生厅意见省职称工作部门意见
盖章年月日盖章年月日。
国家医疗器械审评专家库审评专家推荐表【模板】
国家医疗器械审评专家库审评专家推荐表姓名出生年月学位工作单位单位地址性别身份证号技术职称2吋近期免冠照片通信地址和邮编电子信箱挪移电话专业教育经历(从大专、大学填起，包括培训经历)在企业兼职情况专业(限选一项) 研究方向及涉及领域(“——”号后为典型科目)(不超过三项)备注政务话真行职电传□有源设备类□医用材料类□体外诊断试剂类□药学□内科□外科□妇科□儿科(内外)□眼科□耳鼻喉科□口腔科□电子仪器□物理治疗设备□麻醉和呼吸设备□体外循环设备□口腔设备□消毒设备□高频、电磁场与微波技术□光学和光学仪器□超声设备□声学设备、听力仪器□核物理□医用X设备及用具□放射治疗、核医学和放射剂量学设备□压力容器□医学检验设备□磁学□热学、低温技术□工程力学□创造工艺□测量学、统计学□电气安全( ********) □软件□其它(请说明)□化学——□无机化学□有机化学□物理化学□生物化学□分析化学□化学工程□材料——□金属材料□无机非金属材料□高份子材料□生物材料□光学材料□纳米材料□材料力学□生物——□细胞生物学□微生物□动物学□生物力学□组织工程□基因工程□免疫学□遗传学□口腔科材料及器具□眼科器具□神经、心血管器具、血液处理材料及器具、注射输液器具□外科植入物和矫形器械、外科器械、计划生育器械、敷料□生物学试验及评价□其它(请说明)□体液、血液□微生物□化学检验□免疫、血清学□细胞份子遗传学□其它(请说明)□药理□毒理□制剂□中医药□其它(请说明)□呼吸□消化——□胃肠□肝胆□神经□心血管□血液□肾病——□透析□内分泌与代谢□免疫、变态反应□传染□其它(请说明)□普外——□胃肠□肝胆□综合(请说明)□神经外科——□神经系统外伤□脊髓脊柱疾病□脑血管病和老年神外疾病□脑瘤专业□内窥镜□骨科——□脊柱□运动□关节/关节镜、矫形□骨肿瘤□小儿骨科□创伤□综合(请说明)□泌尿——□综合(请说明) □前列腺□内窥镜□胸外——□心血管□介入□内窥镜□移植□烧伤□整形□其它(请说明)□妇科□产科□计划生育、优生、繁殖健康与不孕□妇女保健(青春期、围产期、更年期、心理卫生、营养)□其它(请说明)□新生儿——□培养箱□呼吸——□呼吸机□重症监护□支气管内窥镜□消化——□胃肠□肝胆□内窥镜□心血管□肾病□血液、传染病□神经□内分泌免疫□其它(请说明)□角膜、屈光/视光学、准份子激光□青光眼、激光□白内障、晶状体□视网膜、眼底、激光□眼外伤、眼整形□其它(请说明)□耳科□鼻科□咽喉科□其它(请说明)□口腔修复、正畸、整形□内科□其它(请说明)参加技术审评的专业或者领域□皮肤科□肿瘤科□医学影象科□皮肤病□性传播疾病□整形、美容□其它(请说明) □肿瘤——□放疗□热疗□介入治疗□其它(请说明) □X线诊断□CT □磁共振□核医学□超声诊断□心电诊断□脑电及脑血流图诊断□神经肌肉电图□眼科电生理□介入放射□其它(请说明)□辅助科室□血站近五年论著，或者在国家级专业刊物上发表论文情况□麻醉□病理□采血□重症监护，护理□临床统计□血液处理论文名称□理疗、康复医学、运动医学□其它(请说明)□其它(请说明)刊物名称期卷页作者名次本人保证以上信息真实、准确。
劳动能力鉴定医疗卫生专家推荐表(样表)【模板】
附件1劳动能力鉴定医疗卫生专家推荐表（样表）附件2劳动能力鉴定医疗卫生专家库推荐名单（样表）（20 年）填报单位（盖章）：单位地址：邮编：填报人：XXX 联系电话：填报日期：年月日附件3劳动能力鉴定医疗卫生专家聘任证书（样表）兹聘请同志为XXX劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家，聘期三年，自年月日至年月日。
此聘。
XXX劳动能力鉴定委员会年月日附件4劳动能力鉴定医疗卫生专家抽取记录单（样表）一、工作目标根据工作安排，定于年月日时开展劳动能力鉴定工作。
被鉴定人名，需劳鉴专家名。
二、抽取及通知过程1.专家抽取工作定于年月日。
2.抽取人：XXX 通知人：XXX 见证人：XXX 。
3.根据工作目标要求从医疗卫生专家库随机抽取候选专家，并实时通知候选专家确认是否参加鉴定工作，直至可参加鉴定的劳鉴专家人数满足工作目标要求。
三、审核意见劳动能力鉴定委员会办公室负责人签署审核意见：。
注意事项：1.劳动能力鉴定医疗卫生专家抽取记录单根据抽取及通知情况整理成稿，打印后，由抽取人、通知人、见证人分别签名。
劳动能力鉴定委员会办公室负责人签署审核意见并签名。
2.劳鉴专家抽取工作应当在劳动能力鉴定工作之日前7天内完成。
3.复核鉴定随机抽取的劳鉴专家不得与初次鉴定的劳鉴专家为同一人，再次鉴定随机抽取的劳鉴专家不得与初次、复核鉴定的劳鉴专家为同一人。
4.劳鉴专家发现有下列情形之一的，应当在鉴定工作开展前提出回避申请，经劳鉴委核实确需回避的，不参加本次劳动能力鉴定：（一）与被鉴定人存在近亲属关系或有利害关系的；（二）与被鉴定人所在用人单位有利害关系的；（三）其他可能影响劳动能力鉴定客观、公正的情形。
5.如出现因第3条、第4条规定导致劳鉴专家人数不能满足劳动能力鉴定工作需求或劳鉴专家临时因故无法参加劳动能力鉴定工作的情形，劳鉴委应当及时抽取替补劳鉴专家，并做好记录。
6.如遇疑难、紧急、临时的劳动能力鉴定任务，可由劳动能力鉴定委员会办公室研究确定劳鉴专家。
安徽省药品临床综合评价专家推荐表-精品
安徽省药品临床综合评价专家推荐表
所在单位意见:
单位盖章
年月日
推荐单位意见：
单位盖章
说明:
1.表中除“承诺人（签字）"、“所在单位意见”和“推荐单位意见”栏内用黑色签字笔填写外，其它栏内容一律用电脑打印（照片可直接打印在申报表上）。
2.表中有口的，请根据实际情况在相应口内打；选择临床医学的，请在横
线上填具体临床方向。
3.“单位地址”栏目填写现所在单位地址。
4.“申报专家类别”，由被推荐专家根据个人从事工作和擅长专业填写。
5.“所在单位意见”由被推荐专家所在单位据实填写。
6."推荐单位意见”主要由各市卫生健康委填写。
7.表格填写空间不足可另加附页。
优秀专家推荐表
编号：
第十一批河南省优秀专家
申报书
专家工作单位
专家姓名
申报评审类别
推荐单位
联系方式
中共河南省委组织部印制
2021年月日
填表说明
1.统一采用标准小四号仿宋字体填写，A4纸双面打印，骑缝装订。
请勿加页。
2.出生地、籍贯、户籍所在地要求填写XX省（直辖市、自治区）XX市（地区）XX县（市、区）。
3.政治面貌填写党派名称，如果未加入党派，请填写“无党派”或“群众”，不要空栏。
4.家庭住址要求填写XX市XX县（区）XX路XX号。
5.工作单位要求填写全称。
所有电话号码要加区号。
6.封面“申报评审类别”填写：科技人才、哲学社会科学和文化艺术人才、教育人才、医疗卫生人才、创新技术技能人才、长期在基层一线和艰苦边远地区工作的人才、企业经营管理人才。
7.主要业绩栏由专家所在单位的上级组织人事部门会同有关业务部门考察后据实填写，内容要简明扼要、重点突出、客观真实，文字描述应准确，避免引起歧义；数据应清晰、完整、准确，字数一般不超过1000字。
8.专家所在单位及其上级组织人事部门,要认真、如实填写申报材料，对申报材料内容进行严格审查，申报书内容与附件材料不能相互印证的，按照虚假申报处理。
11。
评审专家库人选推荐表
推荐单位（盖章） 年 月 日
姓 名
性 别பைடு நூலகம்
出生年月
健康
状况
工作单位及职务
邮政编码
联系
电话
办公
移动
最高学历、学位
毕业学校
专业及时间
专业技术资格
及取得时间
现从事专业
及年限
专业特长
或研究领域
获得荣誉称号
拟担任库成员（请在相应栏内打 √）
主任委员库
评审委员库
主要
工作
经历
社会兼职情况（含参加评审、学术团体）
主要论著业绩成果获奖情况
单位
推荐
意见
盖章 年 月 日
主管部门审核意见
盖章 年 月 日
职称工作领导部门审批意见
盖章 年 月 日
备注
注：1、“获得荣誉称号”栏内填“院士”、“享受国务院政府特殊津贴”、“国家有突出贡献的中青年专家”、“江苏省有突出贡献的中青年专家”、“国家百千万人才工程人选”、“江苏省333工程培养对象”等。
2、主管部门指推荐单位的业务主管部门，职称工作领导部门指评审委员会的批准部门。
开封市医疗保健专家库人选推荐登记表
姓 名
性 别
出生日期
贴像片处（1寸免冠彩色照片）身份证号毕 Nhomakorabea院校及专业
最高学历
政治面貌
职 务
职 称
现从事专业
社会兼职
从事本专业时间
联系电话
个人简历：（注重专业技术能力等方面的内容）
专业或学术成就、所在学术团体名称及职务：
申报专业：
（申报专业时在大专业下标注所擅长的主要专业方向，例如：内科（心血管、消化等））
具体精通的专业领域和专业水平：
1.
2.
3.
推荐单位意见：
（公章）
年 月 日
市保健委员会审核意见：
（公章）
年 月 日
空表-附件：江苏省卫生高级专业技术资格评审委员会专家库成员推荐表
主要工作简历
社会兼职(含参加 评审组织、学术 团体等)情况 获得何荣誉称号 本专业具有代表 性的业绩成果 推荐单位意见 县（市、区）卫生局意见 省辖市卫生局意见
盖章 省卫生厅意见
年
月
日
盖章
年
月 日
盖章
年
月
日
省职称工作部门意见
盖章
年
月
日
盖章
年
月
日
江苏省卫生厅制 注：1.“现聘任岗位”栏内填写现受单位聘任专业技术岗位的级别。 2.“获得何荣誉称号”栏内填写“院士”、“享受国务院政府特殊津贴”、“国家有突出贡献的中青年专家” 、“江苏省有突出贡献的中青年专家”、“国家百千万人才工程人选”、“江苏省333工程培养对象”等。 3.“社会兼职(含参加评审组织、学术团体等)情况”栏内填写参加其他社会组织或学术团体及所兼任职务。
江苏省卫生高级专业技术资格评审委员会专家库成员推荐表
姓名 工作单位 最高学历 (学位) 现聘任岗位 现专业技术资格 现资格: 及取得时间 取得时间: 单位电话 手机 毕业 学校 性别 出生 年月 现任党政 职务 毕业 专业 现从事 专业 拟担任何专业评委 家庭电话 政治 面貌 健康 状况 毕业 年月 专业 年限 专业1 专业2 E-mail
甘肃省卫生厅关于推荐卫生系列高级专业技术资格评审专家库入库候选人的通知
甘肃省卫生厅关于推荐卫生系列高级专业技术资格评审专家库入库候选人的通知文章属性•【制定机关】甘肃省卫生和计划生育委员会(原甘肃省卫生厅)•【公布日期】2009.08.17•【字号】甘卫职改函[2009]10号•【施行日期】2009.08.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文甘肃省卫生厅关于推荐卫生系列高级专业技术资格评审专家库入库候选人的通知（甘卫职改函〔2009〕10号）各市、州卫生局，厅直属各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位：根据高级专业技术资格评审委员会组织管理有关规定，为改进职称评审工作，决定对甘肃省卫生系列高级专业技术资格评审委员会评审专家库进行调整补充。
现就有关问题通知如下：一、入库候选人条件（一）遵守国家宪法和法律，具有良好的科学品德和职业道德。
（二）学术造诣深，知识面广，在本专业（学科）同行中有较高知名度，掌握本专业国内外最新理论和科技动态。
（三）作风正派，品行端正，处事公道，身体健康，热心专业技术评审工作。
（四）能正确掌握和执行国家及我省有关职称改革工作的政策，原则性强，能认真履行职责，遵守评审工作纪律。
（五）2005年以后获得正高级专业技术资格人员和护理专业副高级专业技术资格人员。
对曾被推荐过或担任过评委或专业组人员、现仍符合入库候选人条件的，2005年以后有新科研成果的也须重新填表。
（六）在医疗卫生第一线工作，有较扎实的专业知识和丰富的专业技术工作实践经验，有承担过重大项目或解决重大疑难专业技术问题的经历，业绩显著。
（七）有违法违纪行为的不予推荐。
二、推荐办法（一）各单位根据评审专家库入库候选人条件，确定具体人选，所推荐的候选人名额不限。
（二）属厅直属单位的，单位加具意见并盖章后上报。
属高等医学院校的，单位加具意见后必须经主管部门审核后才能上报。
（三）候选人须填写《甘肃省卫生系列高级专业技术资格评审专家库入库候选人推荐表》（以下简称《推荐表》，见附件1），请各市州及有关单位按《甘肃省卫生系列高级专业技术资格评审委员库入库候选人汇总表》（以下简称《汇总表》，见附件3）格式汇总推荐人员名单，人员名单可按附表2各专业序号排序。
劳动能力鉴定医疗卫生专家推荐表
劳动能力鉴定医疗卫生专家并积极参加劳动能力鉴定工作）本人签名：月日单位推荐意见
（盖章）
年月日
劳动能力
鉴定委员会
审批意见
（盖章）
年月日
备注：1．本表一式三份，劳动能力鉴定委员会、医疗机构、个人档案各存一份;
2．请按表格内容如实填写电子版，用A4纸双面打印。
劳动能力鉴定医疗卫生专家推荐表
姓名
性别
民族
一寸
近期免冠
彩色照片
出生年月
政治面貌
参加工作时间
籍贯
学历
学位
所在单位及科室
从事专科类别
行政职务
专业技术职称
联系方式
办公电话
家庭电话
手机号码
电子邮箱
单位地址
邮编
学习经历
（从学历教育起）
受过何种奖励
工作经历
（若从事过伤残鉴定工作，请说明何时、何地，在何单
位从事此类工作）
名医推荐表
XX县2015年“名家、名师、名医”推荐表申请人姓名：XXX现从事工作：临床医疗工作单位：XX 县人民医院XX县人才工作领导小组办公室制2015年3月填表说明及有关要求1、姓名、性别、民族、出生年月：与身份证上的一致。
2、《推荐表》中凡涉及日期栏目一律填写年、月、日，如：2011.03.15；证明材料日期为“年、月”的，填写年、月，如2011.03。
3、最后学历：填写已经取得的国家承认的最高学历和最高学位。
4、工作单位：指目前所在工作单位，填写工作单位全称。
5、参加工作时间：填至月份，如1988年8月参加工作，应填写为1988.8。
6、专业技术职务：指已取得的最高专业技术职称。
7、行政职务：指目前所担任的最高行政职务，按照标准名称规范填写。
8、主要工作简历：从工作开始填写至当前工作经历情况。
起止年月：填至月，如1989.8。
9、主要业绩贡献及获奖情况：指推荐人选创新成果所取得的经济、社会效益，数据真实。
获奖情况填写获得县级及以上表彰或奖励情况（包括荣誉称号）。
10、申报种类：分别为名家、名师和名医三类。
11、申报人按要求填报相应的推荐表一式三份，证明材料一式一份，并报电子文档。
另需附获奖证书、专利证书等证明材料复印件一套。
12、上报材料一律用A4纸双面打印生成、word文件格式。
并按要求签字、盖章。
除“主要业绩贡献”栏可根据内容适当缩小字体外，不得更改字体、字号和表式。
13、照片：1寸正面免冠红底照片2张。
二、主要工作简历（前后要衔接，不得空段）三、近5年获得县级及以上表彰或奖励情况四、主要业绩贡献（800字以内，此栏不够填写，可加附页）五、报送审核及评审意见XX县2015年“名家、名师、名医”自荐表申请人姓名：XXX现从事工作：临床医疗工作单位：XX县人民医院XX县人才工作领导小组办公室制2015年3月填表说明及有关要求1、姓名、性别、民族、出生年月：与身份证上的一致。
2、《自荐表》中凡涉及日期栏目一律填写年、月、日，如：2011.03.15；证明材料日期为“年、月”的，填写年、月，如2011.03。