口腔检查与病历书写

（四）探诊(exploration)
利用探针检查和协助诊断的检查方法。
探诊的方法
▪ 医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利 的探针；
▪ 动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方 可有灵敏的感觉；
▪ 先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；
▪ 可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必 要的剧烈疼痛和心理压力；
1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查
牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明 是否有过锐部分。
牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其 肿胀情况及龈沟有无渗出等。
牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无 根尖周炎引起的压痛。
口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其 质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。
第二节 检查前准备
1、着装整洁：白大衣、 帽子、口罩；
面罩
护目镜 goggle
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2、手的消毒：
3、医师和患者体位的调整：
4、光源：
第三节 口腔检查方法
一般检查方法 （基本检查方法）
（一）问诊（interrogation）
是采集病史的过程。包括 患者的主诉、口腔病史、全身病 史。
方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝 沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向 和上下推（摇）动。
按不同的动度记录为：
1、以牙冠松动方向计算 Ⅰ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动； Ⅱ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
向松动； Ⅲ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
向松动与垂直向松动； 2、以mm计算 Ⅰ°松动 松动幅度<1mm Ⅱ°松动 松动幅度在1-2mm之间 Ⅲ°松动 松动幅度>2mm
（2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的 既往病史和治疗史
1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛 3) 疼痛的程度 4) 疼痛发作的时间和频率 5）治疗对疼痛的影响
3、全身病史
（1）传染病史：
（2）系统病史： ① 高血压 、② 先天性 心脏病和免疫系统疾病 、③ 糖尿病 、 ④ 出血性疾病 、⑤ 癌症
继发龋
（五）叩诊(percussion)
用口镜柄或镊子叩击牙齿， 根据患牙的反应来协助诊断的检 查方法。
叩诊的方法
用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端 叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊 垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根侧牙周膜炎。 • 先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要 和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照； • 叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不 引起疼痛的力量为适宜力量。
叩诊的内容
• 根尖和根尖周牙周膜的健康状况由 叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；
• 检查牙齿劈裂的部位可有不同方向 叩诊后的疼痛来判定。
（3）过敏史和用药史： （4）精神和心理病史：
（二）视诊(inspection)
用视觉对患者进行系统的诊查。
视诊的方法
首先检查主诉部位，然后 再按一定顺序检查其他部位。
视诊的内容
1) 全身情况： 2) 口腔颌面部情况： 3) 牙齿和牙列： 4) 口腔软组织：
视诊的内容
牙齿和牙列： • 牙齿的颜色、形态、质地、大小、数
2、常用器械 口镜、镊子 、探针
口镜（mouth mirror）
镊子(pliers)
a) 夹住牙齿测定其动度 b) 去除腐败组织和夹取异物 c) 夹取敷料或药物
d) 叩诊检查
探针(explorer)
3、特殊检查常用的器械：
咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、 电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长 度测量仪
▪ 瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可 用力过猛。
探诊的内容
牙体探诊： 牙周探诊：
皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝， 麻醉的效果。 皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的 窦道探针。
探诊的内容：牙体
牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、 牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室 底有无穿孔。 充 填 体 边缘：密合程度、有无继发龋及 充填体悬突。 牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。
目、排列和接触关系； • 牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充
填体等情况； • 牙列的完整和缺损，修复体的情况。
四环素牙
畸形中央尖
正中牙
梅毒牙
釉质发育不全
冠折
浅龋
深龋
继发龋
楔状缺损
死髓牙
视诊的内容
口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改
变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完
主诉： 现病史： 既往史： 体格检查： 初步诊断：
辅助检查： 确定诊断： 治疗原则： 处置：
1、主诉（chief complaint）： 患者就诊的主要原因。 主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间
例：左上后牙疼痛3日 右下后牙充填物脱落1日
2、口腔病史：包括现病史和既往史
（1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的 主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最 常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔 细询问。
扪诊牙齿的“功能动度”时，用 食指同时置于患牙及相邻一正常牙的 牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非 正中合运动，食指可以感觉患牙的异 常动度：
0 度 同正常牙，无异常动度 1 度 仅一个合位有异常动度 2 度 两个以上合位有异常动度
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
口腔检查与病历书写
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主要内容与重点
一、设备与器械 二、口腔检查前的准备 ※ 三、口腔检查方法 （一）一般检查方法 （二）选择性检查方法 ※ 四、病例书写方法及牙位记录法
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第一节：设备与器械
1、常用设备
油泵牙科椅 电动牙科椅
整性的Байду номын сангаас变
主要内容与重点
一、设备与器械 二、口腔检查前的准备 ※ 三、口腔检查方法 （一）一般检查方法 （二）选择性检查方法 ※ 四、病例书写方法及牙位记录法
（三）扪诊(palpation)
医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。
扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔；