肝硬化门静脉高压症的外科治疗
门静脉高压症患者的外科治疗分析
ｍｕ ａ ｅ ｕ ｌ ．Ｏｎ ａｅ ｗａ ｐ ｒｔｄ ｌ ｅ ａ ｃ ｒｅ ａｒｓｓ ｐ ｅ ｅ ｔｍｙ ｐｕ ｅｉａｄａ ｅ ａ ｃ ｌｒｚ ｔ ｎ ａ ｈ ａ ｈ ｎ ｏ ｓｙ ｅ ｃ ｓ ｓ ｏ ｅａｅ ｉ ｒｃ ｎ ｅ ｘ ｉｅ ｉ，ｓ ｌｎ ｃｏ ｌ ｓｐ ｒｅ ｒ ｉｌｒｖ ｓ ｕａｉａｉ ｔｔ ｅ ｓｍｅ ｖ ｏ ｔ ． ｗｏ ｃ ｓ ｓｗｅｅ ｄ ａ ．Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ ｉ ｍｅ Ｔ ａ ｅ ｒ ｅ ｄ ｎ ｌ ｓｏ ：Ｈａ ｄｅ ｐ ｏ ｅ ｐ ｒｔｏ ｐ ｏｔｎｔ ｎ ｅｅ ｔｒａ ｏ ａ ｌ ｐ ｒｔ ｎ ｓｙｅｃ ｎ ｎ ｌ ｒｐ ｒｏ ｅ ａｉｎ ｏ ｐ ｒ ｉ ａ ｄ ｓ ｌｃ ｅ ｓ ｎ ｂｅ ｏ ｅａｉ ｔｌ ａ ｕ ｙ ｏ
ｐｔ ｒｍ ａ ｕ ｒ ０ ７ ｔ ｕ ｙ２ １ ． ｓ ｌ ４ ａｅ ｒ ｐ ｒｔｄ ｓ ｌｃｉｅｏ ｅａｉｎ ４ ｃ ｓ ｓｗｅｅ ｏ ｒ ｔｄ ｅ ｒ ｉ ｆｏ Ｊ ｎ ａｙ ２ ０ ｏＪ ｌ ０ ０ Ｒｅ ｕｔ ６ ｃ ｓｓｗｅｅｏ ｅａｅ ｅｅ ｔ ｐ ｒ ｔ ，１ ａｅ ｒ ｐｅａｅ ｍｅ－ ｌ ａ ｓ： ｖ ｏ ｇ ｎ ｙ ｏ ｅａｉｎ ９ ｃ ｓｓｗｅｅｏ ｅａｅ ｏ ｉｅｗｉ ｉｃ ｎ ｅ ｔ ｎ ０ ｃ ｓ ｓｗｅｅｏ ｅａｅ ｐ ｅ ｅ ｔｍｙｐ ｕ ｅ ｃ ｒ ｉ ｅ ｃ ｐ ｒｔ ， ａｅ ｒ ｐ ｒｔｄ ｃ ｍｂｎ ｔ ｄ ｓｏ ｎ ｃｉ ，１ ａ ｅ ｒ ｐ ｒｔｄ ｓ ｌｎ ｅｏ ｌ ｓｐ ｆ ａｄａ ｏ ｈ ｏ ｉ ｌ
ｔ ｎｓｗｉ ｏｔｌ ｙ ｅｔｎ ｉｎ Ｍ ｅｈ ｄ ：Ｔ ｅａ ｔｏ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｅｙａ ａｙ ｅ ０ ｃ ｓｓｏ ｏｔｌｈ ｐ ｒｅ ｓｏ ｎ ｏ ｒｈ ｓ ｉ ｔ ｔ ｐ ｒａ ｐ ｒｅ ｓｏ ． ｅ ｈ ｈ ｔ ｏ ｓ ｈ ｕｈ ｒｒ ｔ ｐ ｃｉ ｌ ｎ ｚ ｄ ６ ａｅ ｆｐ ｒ ｙ ｅ ｎ ｉｎ ｉ ｕ ｏ － ｏ ｖ ｌ ａ ｔ
门静脉高压TIPS手术治疗
肝性脑病旳防治
①严格掌握手术适应症有利于降低脑病旳发生。 ②TIPS加断流术栓塞曲张静脉旳主要性在于降低分流， 增长肝脏灌注降低发生肝性脑病旳可能。 ③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病旳药 物，发生肝性脑病旳多数患者（95%）可经过限制蛋白饮 食等内科治疗而控制。 ④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架内 放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，降低 分流量，改善肝性脑病旳同步保持分流道旳通畅。
（四）肝肾综合征（HRS） HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗旳I型HRS为I个
月。TIPS可增长肾脏血流灌注、增长尿钠排泄和肾小球滤过率， 降低血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。
①Ⅰ型 HRS 其特征是肾功能迅速进行性减低, 开始血清肌酐成倍旳增长到 >221 μmol/ L, 或开始 旳 24 小时肌酐清除减低 50 %, 到2周内低于 20 ml/ min; ②Ⅱ型 HRS 没有迅速进展旳肾功能衰竭过程。
肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时， 以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学变 化为特征旳一组临床综合征。
失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，因为有效循 环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素降低等原因， 可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿 或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无主要病理 变化，是重症肝病旳严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化旳 50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。
附加原则 5 条:①尿量 <500 ml/ d;②尿 钠 <10μmol/ L;③尿渗透压不小 于血浆渗透压;④尿红细胞 <50 个/H P ;⑤血清钠浓度 <130 μm ol/ L
肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治
肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治门静脉高压症患者，由于肝硬化导致肝功能受损并累及全身其他脏器，同时有食管胃底静脉曲张、腹腔积液或其他并发症的存在，术前一般情况较差，加之外科治疗的手术时机不同、术式繁多、创面广、损伤大，因而术后并发症较多而严重。
一、术后腹腔内出血腹腔内出血是门静脉高压症术后严重的并发症之一，发生率一般为0.5%〜15%,可高达2%〜4%,如抢救不及时可危及患者生命。
1原因(1)术后腹腔出血的主要原因是手术时止血不完善，如脾动脉、小动脉结扎不紧，随着血管搏动逐渐向前推进以致滑脱，或术中渗血未得到完全控制、血管吻合口渗漏等。
(2)分流术后可因血管张力过大或术后过早起床活动致吻合口撕裂引起大出血。
(3)肝活检创面止血不可靠，导致术后出血，或关腹腔时健破腹膜外曲张静脉，当时未发现，致术后腹腔内出血。
(4)凝血机制障碍。
肝病常伴有凝血障碍，至少有85%的肝病患者出现凝血试验异常，正常肝脏能合成几乎所有的凝血因子，纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶的抑制物也在肝内合成。
肝脏还能清除已激活的凝血因子和纤维蛋白原降解产物。
肝病凝血功能障碍与凝血因子合成减少、纤溶亢进及清除障碍有关，当有充血性脾肿大时，血小板减少也是容易发生出血的主要原因。
1）凝血因子的合成减少：凝血因子H、VII、IX、X属维生素K 依赖性凝血因子,肝病本身可引起维生素K的摄取、吸收和利用发生障碍。
2）凝血因子的消耗增加：在肝硬化时，由于肝细胞损害而释出“凝血活酶”样物质，同时肝脏清除此类物质的能力降低，因而引起血管内凝血-纤维蛋白溶解。
3）血循环中抗凝物质增多：类肝素和纤维蛋白降解产物（FDP）等物质有较强的抗凝血作用。
4）纤维蛋白聚合异常、血小板量的减少和质的异常均可降低凝血功能而导致出血。
2.临床表现有腹腔内出血的症状，患者均有烦躁不安，或有腹部胀痛。
引流管短时间（12h）内流出大量较新鲜血，每小时流量＞100m1,患者可出现低血容量休克。
外科学-门静脉高压症
三腔二囊管牵拉压迫胃底
三腔二囊管注意事项
⑴ 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 ⑵ 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 ⑶ 放管不宜超过五天，每12小时放气 10~20分钟，以防黏膜坏死 ⑷ 出血停止后，停留管子24小时才拔管 ⑸ 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管
㈡手术治疗
对Child-Pugh A级、B级没 有明显黄疸、腹水的病人， 应该及早手术。
诊断和鉴别诊断
㈠诊断
1.病史 有肝炎或血吸虫史 2.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水
3.检查
⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低， 球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。
临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水
1.脾大、脾亢
左肋下可摸到肿大的脾脏，巨 大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表 现为三少：
WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 血小板 <（70~80）×109 /L
2.呕血、便血（交通手术简单有效 ⑵ 断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复 ⑶ 肝昏迷发生率低 ⑷ 远期疗效较分流术好
缺 点:
⑴术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固 ⑵ 也有不少病人再出血 ⑶ 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘
对严重脾大、脾亢的治疗
1.脾切除
适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除＋断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史
门静脉高压症外科治疗现状和展望
［ 基金项 目】 国家 一然科学基金项 目（０ ７ ５ １ ３５ ０ ９ ） ３ ８ ２ １ ，０ ０４ ３ ； 上海市科委青年科技启明星 （８ Ａ１０ ７ ＯＱ ４４ ）
【 者 简 介】 永 良 （９４ １～ ） 男 ， 海 人 ， 士 研 究 生 ， 究 方 向 ： 作 姚 １８ — ２ ， Ｅ 硕 研 肝硬 化 、 静 脉 高压 。 门
虫 或 肝 吸 虫 卵 在 肝 脏 沉 积 所 致 的 寄 生 虫 性 肝 硬 变
出血 、 肝性 脑 病 、 功 能 的亢 进等 ， 然 手术 治 疗效 脾 虽
果显 著优 于 保守 治疗 ， 但仍 不理想 。 而肝 移植 用 于
治疗 Ｐ Ｈ现 在越 来 越受 国内外 学者 的重视 ．因其 既 能 改善 Ｐ Ｈ所产 生 的一 系列 的临床 症状 ，又能 从根
作 为最 先采 用 的手 段 ， 同时 用 腔 管 气囊 压 迫 止 可
血 ； 镜 下 食 管 曲 张 静 脉 套 扎 （ｎ ｏｃ ｐｃｖｒ ｏｅ 内 ｅｄ ｓｏ ｉ ａｉ ｓ ｃ ｖ ｉ ｉａｉ ． Ｖ ） 硬 化 剂 注射 则 具有 较 佳 的 紧 急 ｅ ｇｔｎ Ｅ Ｌ ＋ ｎ］ ｏ 止 血疗 效 。在一 项药 物治 疗 与 内镜 治 疗 的对 比研 究 中 ， 预 防再 次 出血 中二 者 作 用 相 近 ． 且 在 治 疗 在 并
后 １ ８个 月 内 二 者 再 次 出 血 率 也 相 近 ［ １ ＝
除 了肝移 植 外 ， 他外 科 治疗 的 主要 目的是 针 其
对 并发 症 ．即预 防和 控 制食 管一胃底 静 脉 曲 张破 裂
的 血 液循 环 ， 其 是 门 静 脉 血 流 的影 响较 大 ， 门 尤 使 静脉 向肝血 流减 少 ， 至形 成 离肝 血 流 。术 后患 者 甚
肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的外科处理体会
本组 ４ ８例 ， ２ 男 ９例 ， ｌ 女 ９例 ； 年龄 ３ ～６ ５ ２岁 ， 平均 ５． ０ ３岁 。均 为 肝 炎 后肝 硬 化 ， 中 ３ 其 １例 有 不 同程度 的脾大 ， 功 能 亢 进 表 现 。有 上 消化 道 出 血 脾 史 者 １ 例 。 胃镜 或钡 餐 造 影 提示 食 管 胃底 静脉 曲 ５ 张３ ３例 。肝功 能 ｃ ｉ ｈｌ 级 Ａ级 ２ ｄ分 ８例 ， Ｂ级 １ ， ３例 ｃ级 ７ 。３例 胆 囊 炎 急 性 发 作 ， 局 限性 腹 膜 炎 例 有
１ 临床 资料
１ １ 一 般 资 料 ．
肝 硬化 门静 脉 高 压合 并 胆囊 结 石 时 是 否手 术 ， 手术 时机及 方 式均 存 在 争 议 ， 理 不 当 可 能造 成 严 处 重后 果 。这 类 患 者 行 胆 囊 切 除 萎缩 ， 大 造成 胆囊 床及肝 门 肥 移位 ， 使手 术 暴露操 作增 加 困难 。②胆 囊静 脉 、 门 肝
［ 关键 词 ］肝硬 化 ； 囊 结石 ； 胆 手术 时机
［ 中图 分 类 号 ］Ｒ ５ ．２ 【 献 标 识 码 ］ ６７４ 文 Ｂ 【 文 编 号 ］１０ —９ １ ２ １ ） ５０ １ —２ 论 ０ ４０ ５ （０ ０ ０ —６５０
胆囊结 石是 普 外 科 常 见 病 ， 有 症 状 的 胆囊 结 对 石需 手术 治疗 。而肝 硬 化 门静脉 高 压症合 并胆 囊结 石 时， 因手 术风 险和并 发 症发 生 率 高， 为外 科治疗 成 难题 。 目前 肝硬 化 门静脉 高 压症 合并 胆囊 结石 的发 病率 逐年增 高 ， 报 道 为 ３ ６ ～４ ６ 是 非 肝 硬 有 ．％ ． ％， 化病 人的 ２ ～３倍 ＿ 。对 肝 硬 化 门静 脉 高 压症 合 并 】 Ｊ
门静脉高压症外科治疗现状和展望
门静脉高压症外科治疗现状和展望门静脉高压症是指门静脉及其分支血管内阻力增加，导致肝门部或下腹区静脉压力升高，引起的一系列病理生理改变的综合症状。
病因复杂，临床表现多样化，常伴有症状疏松，常继发于肝硬化或门脉栓塞等基础疾病，是临床上常见的疾病。
本文主要介绍门静脉高压症外科治疗现状和发展前景。
传统手术治疗传统手术治疗主要采用的是选择性门-体侧支血管的分流术，其中较为常见的有结扎或切断脾静脉，通过创建脾肝、脾肾、肝肾侧支血管通路或Shunt等手术方式将门静脉血流转移至侧支循环。
与保守疗法相比，门体分流术在降低门静脉压力、预防或减轻门静脉高压症并发症等方面具有明显优势。
但手术创伤大，术前准备和术后管理都非常严格。
此外，传统的手术治疗方式容易出现手术后并发症，术后合并胃肠出血、腹水、脑病、营养不良等情况较为常见，同时手术能力要求也比较高，不适合所有患者。
微创手术治疗近年来，随着微创技术的飞速发展，微创手术治疗也逐渐成为门静脉高压症患者的重要治疗手段。
门静脉高压症的微创手术治疗方式主要有内科超声导引下的经皮肝内Shunt置入和经皮肝门体血管介入治疗。
其治疗效果良好，操作简单、安全，创伤小，恢复快，对于高龄或病情较轻的患者是一种比较好的治疗选择。
内科超声导引下的经皮肝内Shunt置入技术，是在超声引导下，通过经肝内动脉或门静脉颈静脉等途径，将自制或商用的Shunt管插入至门静脉分支，建立新的侧支循环通路，降低门静脉压力。
在患者的门静脉分支内，通过植入支架和阀门，既保障了侧支通路的稳定，又避免了正常血管系统未受影响的部分出现圆转流，进一步提高了治疗效果。
门静脉高压症外科治疗的发展前景随着科技的进步和技术的发展，门静脉高压症的外科治疗方式将愈加多样化和完善化。
随着微创技术的不断革新和发展，人们对微创手术治疗的需求也愈加强烈。
我们相信，随着技术的发展，微创手术治疗将会在门静脉高压症的治疗中发挥更大的作用。
值得一提的是，在内科超声导引下的经皮肝内Shunt置入技术中，支架型Shunt系统和无支架型Shunt系统的运用是当前的热门研究方向。
门静脉高压症外科治疗的一些问题
（ ｅａ ｍｎ ｏ ｅ ｒ ｒ ｒ， ｅｉ ｒｎｓｉＨ ｓｔ ， ａｉｌ ｅｉ ｌ ｎ ｅ ｉ） Ｄｐｒ ｅｔｆＧｎ ａ Ｓ ｇ ｙ Ｂｌ ｇＦｉ ｄ ｐ ｏ ｉｌ Ｃｐａ Ｍ ｄ ａ Ｕｉ ｒｔ ｔ ｅ ｌｕ ｅ ｌ ｎ ｅ ｈ ｐａ ｔ ｃ ｖｓｙ
第２ ８卷 第 １ 期
・
专 题 报 道
・
门静脉高压症 外科 治疗的一些 问题
张忠涛 王 宇
（ 首都 医科 大学 附属北京友谊 医院普通外科 ）
【 摘要 】 对于门静脉高压症的外科治疗 问题 多多 ， 争论不休 ， 主要是因为至今人们 对于肝硬化 门静脉 高压症 的 自然病程 了解甚 少， 另外 至今没有一个高质量的多 中心 、 瞻性 、 前 随机对照 的比较不 同治疗 方法疗效 的临床研究报告 。门静脉高压症患者 的预后 取决于肝脏原发疾病 的进展 ， 现有 的传统手术方式都不能显著 改善存活率。人类最终 战胜肝硬 化门静脉高压症有赖 于多种途径
ｑ ａ ｉ ｔｖ ｌｉｃ ｎ ｒ ｒ ｓ ｅ ｔｖ ａ ｄ ｕ ｌｔ ｉ ｅ ｍｕｔ—ｅ ｔａ ｐ ｏ ｐ ｃ ｉｅ ｒ ｎ ｏｍｉｅ ｏ ｔｏ ｒａ ｆｅ ｅ ｔｔｅ ｔ ｎ ｅｃ ｉ ｕｅ ｓ ｇｉａ ｒ ａｍｅｎｓ ｏ ｒａ ｙ ｅ ｅ ｓｏ ａ ｌ ｚ ｄ ｃ ｎｒ ｌｔ ｌ ｏｎ ｄｉ ｒ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔｔ ｈｎ ｑ ｓ， ｕｒ ｃ ｔｅ ｔ ｉ ｌ ｔ ｎ ｐｏ ｌ ｈ ｐ ｒ ｎ ｉ ｎ ｔ ｔ
解决供体来源 ， 使肝脏移植造福于更多 的肝硬化 门静脉 高压 症患者 ， 同时加 强基础研 究 ， 索延缓 甚至逆转肝 硬化进 程 、 探 预防 和 治愈 肝脏 原发疾病 的有 效治疗 手段。加强围手术期综合治疗有利于改善 门静 脉高压症传统手术 的疗 效。
门静脉高压症
3.硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。
治疗措施---介入治疗
经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉
和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血 流达到止血目的。用于常用治疗方法无效而又不能紧急作 外科手术的病人。方法：用特别细针（长27cm、内径 3mm）自右腋中线第7～8肋间进针，经肝刺入门静脉抽 回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静 脉造影（PTP）]，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待 破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无 水酒精等）。
2.外科治疗以抢救静脉曲张大出血、纠正脾亢、 治疗顽固性腹水为目的。
3.抢救静脉曲张大出血时，child A、 B级患者 短时准备尽快手术，child C患者尽量非手术 治疗。
治疗措施---药物治疗
1.初步处理：输液、输血、防治休克。
2.血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量 减少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注， 出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门 静脉压力下降约35％，一半以上的病人可控制出 血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的 副作用。
病史特点
1.脾肿大，脾功能亢进 2.上消化道出血 3.腹水 4.体格检查：（肝硬化表现）肝病面容，蜘蛛
痣，肝掌，皮肤色素沉着，黄疸，浮肿， 腹壁静脉曲张，肝脏表面质地坚硬，边缘 较薄，可触及结节。
辅助检查
1．血常规: (脾功能亢进)血细胞计数减少， 以白细胞计数＜3×109/L和血小板计数＜ (70～80)×109/L，最为明显。
门静脉高压症的外科治疗进展
门静 高压 的外 科 疗 脉 症 治 进展
兰荫 桃
荔 浦 县 人 民 医院 （ 西 荔 浦 ５ ６ ０ ） 广 ４ ６ ０
【 中图分类号 】 ６７３ ４ Ｒ ５． 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章 编号 】６ １ ７２ （０８ １ — ０ １ ０ １７ － ８１２０ ）４ ０４ — ３
者免 于 死 亡 的 治 标 手 段 。
量， 从而使 门静脉压力增 高。肝 硬变时 ， 肝窦 内 Ｎ Ｏ合 成酶减 少 ，
但窦周星状细胞调节使肝 内门静脉分支 、 肝静脉分支及肝 窦收缩 加强 ， 门静 脉高压症 发生。 使
２ 门脉等人 通过 ２４例门脉高压症病人做 胃镜检查 ， ５ 结果 发 现食 管 胃底静脉 曲张程度 和门脉 高压性 胃病发 生率 以及 严重 程度无关 。周通 风等 的研 究发 现 门脉 高压 时 ， 胃黏 膜水 肿 明 显， 散在分布红点和／ 或瘀斑 。上皮 细胞 崩解 或脱落 、 体数 目减 腺 少、 黏膜变薄 、 毛细血 管变形 、 腔狭窄 、 胞连接 松散 。他们 的 管 细 研究结 果表明 ， 门脉高压症手术前后都有 胃黏 膜病 变并有 出血 可 能。而黏膜 病变 易导致溃疡 发生 ， 我们 医院发 现此类 病人 不少 ， 这是个不能忽视的门脉高压 症性 胃病 。侯 同川 ［ 在报 告 中就讲 Ｉ９ Ｊ 到门脉高压 性 胃病并发出血的问题。 ３ 肝功能监测和影像学检查对外科治疗 的指导意义 ３ １ 门脉高压症病人肝功能好坏与选择手术 时机 和手术方 式 的 ． 决策 以及预后有着重要意义 。梁淑慧等人 驯通过 测定肝 硬化患
５ ０年多的努力 ， 国在 门脉高 压症 外科 治疗方 面取 得 了很 大进 我 展， 现就外科 治疗 门脉高压症 有关 问题 综述如下 ：
门静脉高压症外科治疗的综合评估
维普资讯
・
专 家 论 ： ：・ ｔ － Ｚ
门静 脉 高 压 症 外 科 治 疗 的综 合 评 估
谭毓 铨 陈 光
吉 林大 学 第 一 医院 外科 （ ３ ０ １ １０ ２ ）
中图分类 号 ：６ ７３ Ｒ ５． ＋ 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ： ０ ７ ９ １ （ ０ ２ ０ —２ ６０ １ ０ — ６ ０ ２ ０ ） ４ ０ ５ —２
年再 出 血 率 分 别 为 ２ ８ 、 ． 、 ． 、 ． 。 ． ２２ ４ ５ ４ ２ 术后 肝性 脑 病 累计 发 生率 为 １ ． 。１ ８ ４４ ９ ８年统 计 ５ ｌ ， 性脑 病 率 为 １ ． 。２ ０ ｌ例 肝 ０２ ０ ０年 又报 告 ２ ５ ５ 例 ， 出血 率为 ４ ３ ， 再 ． 术后 肝 性 脑病 率 ５ ２ ， ． ５年 和１ Ｏ年 生存 率 分 别 为 ８ ． 和 ７ 。 １ ９ ４４ ５ ９ ８年 他 们 又 提 出 了离 断 胃左 、 动 脉 、 右 胃十 二 指 肠 动 脉 和 脾 动 脉使 腹 腔动 脉 的血 集 中供 给 肝 动 脉 ， 时 胃脾 同 区血 流减 少 ， 一 步 降低 局 部 压 力 ， 治疗 食 管 静 进 对 脉 曲张破 裂 出血 有 积极 意 义 ， 一定 程 度 上克 服 了 在
１ ８ 年 孙衍 庆 、 ９１ 王宇 等报 告 ２ ２例 ， 后 １ ３ ５ １ ０ 术 、 、、０
者 ； 曾有 食 管下 端 静 脉 曲张 静 脉 出 血 ， 非 手 术 ② 经
措 施 已止血 ， 在 较 好 条 件 下 行 外科 手 术 ； 食 管 拟 ③ 下段 静脉 已曲 张 ， 未 破裂 ， 但 拟行 预 防性 手 术 ； 特 ④ 殊类 型 的 门静 脉 高压 症 ， Ｂ ｎｉ 或 Ｂ ｄ — ｈａｉ 如 ａ ｔ脾 ｕｄＣ ｉ ｒ 综合 征 等 ， 除具 备 手 术 适 应 证 外 ， 考 虑 病 人 全 身 须
门静脉高压症病人的护理
门静脉高压症病人的护理门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液瘀滞所致门静脉压力增高引起的症候群。
多由肝硬化引起，临床主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血及腹水等。
按阻力增加部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内及肝后三型。
肝静脉压力梯度（门静脉与肝静脉的压力差）超过12mmHg可能导致食管胃底静脉曲张破裂出血。
辅助检查包括实验室检查（血常规、肝功能）、影像学检查（食管吞钡X线检查、胃镜、腹部B超）。
外科治疗主要目的是预防和控制食管、胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾大、脾功能亢进，治疗顽固性腹水。
非手术治疗主要包括扩充血容量、药物止血、内镜治疗、三腔管压迫止血、介入治疗（经颈静脉肝内门体静脉分流术）；手术治疗中，分流手术较少用，主要为断流手术：包括脾切除、贲门周围血管离断术。
【护理评估】（一）术前评估1.健康史（1）个人情况：病人的年龄、性别、长期大量饮酒史等。
（2）既往史：有无慢性肝炎、肝硬化、肝大、黄疸史、血吸虫病史；有无血液病、消化道溃疡病、食管异物等病史。
（3）其他：有无服用激素和非甾体抗炎药；有无发病的诱因（是否进食粗硬、刺激性食物，是否有腹腔内压力骤升的因素）。
2.身体状况（1）有无呕血、黑便，呕吐物及排泄物的颜色、量及性状。
（2）有无腹壁静脉曲张。
（3）肝、脾大小和质地。
（4）有无腹水及其程度，腹围大小，有无移动性浊音。
（5）全身：判断有无出血性休克和肝性脑病先兆；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；营养状况如何。
（6）实验室检查与影像学检查有无异常。
3.心理社会状况（1）病人和家属对门脉高压症的治疗、预防再出血知识的了解程度；（2）是否因时间长、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；（3）家庭社会支持度如何。
（二）术后评估1.了解麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及引流管安置情况；2.评估病人生命体征、意识状态、尿量、肝功能等；3.有无出血、肝性脑病、感染等并发症的发生。
门静脉高压是把“双刃剑”
疗上 的悲剧并不少见 。不少患者 在
门静 脉 压 力不 是 过 高 的情 况 下 ， 接 受 了分 流 手 术 ，使 门静 脉 的压 力 明
显降低 ，门静脉对 肝脏的灌注急剧
脉 压 力 的 增 高 是 机 体 维 持 门 静脉 灌 从 临 床 上 看 ，丙 型 肝 炎 形 成 肝 硬 化 的逐 渐 下 降 ，患 者 常 会 发 生 肝 功 能 注 硬 化 肝 脏 的 重 要 代 偿 机 制 ，对 于 的 速 度较 乙型 肝 炎 要 快 一 些 。 衰 竭 或 肝 性 脑 病 ，甚 至 发 生 肝 癌 。 维 持肝脏 功能也 是必要 的。 肝脏 的 炎 症 继 续 发 展 ，纤 维 化 我 们 不 难 看 出 ，肝 硬 化 患 者 之 肝硬 化 门 静 脉 压 力 增 高 是 把 程度进一步加 重 ，就到 了肝硬化 阶 所 以能够很长 时间地 维持其肝脏功
病毒 、防治肝纤维化 等。随着 肝硬 化病情 的发展 ，门静脉 高压症 的持
续 ，上 述 的 严 重 并 发 症 则 会 相 继 出
现 。此 时 ，单靠 内科 治疗就不足 以
改 善 病情 了 ，需 要 外 科 治 疗 或 内镜
治 疗 等 手段 。 外科 治疗 的最 主要 目的是 防治 门静脉 高压 症的严重 并发症 ，而不 是治疗其本 身。外科治疗最 基本也 是最 常用 的术式是脾切 除加贲 门周 围血管离断术 。脾切除可 以有效地 改善脾功能亢进 的状况 ，使 外周血
压 力 没 有 相 应 增 高 ，则 进 入 肝 脏 的
变， 门静脉压力无明显增高。 一般而 水或 顽固性腹水等 ，不少患者还会 门 静脉 血 会 明显 降 低 ，这 不 利 于 肝 言 ，从 病 毒 性 肝炎 发 展 成 为 肝 硬 化 出现甚 至是反复 出现食管 一胃底静 功 能 的维 持 。 可 见 ，肝硬 化 时 门静 需 要较 长一 段 时 间 ， 为 １ ３ ０～ ０年 。 脉 曲 张破 裂 大 出血 。 伴 随 着 肝 功 能
加强对肝硬化门静脉高压症的外科治疗研究
学及 门静脉 压 力也 在 不断 变 化 ， 有 某 种 难 以预 测 带
陛 ， 干 其 规 律 还 远 没 有 认 识 清 楚 。 我 国 又 是 一 个 对 大 国 ， 地 区经 济 发 展 很 不 平 衡 ， 疗 条 件 和 水 平 各 各 医 异 ， 此 探 索 出 一 个 适 合 我 国 国 情 的 治 疗 方 案 ， 达 因 并 成共识 还 不 容易。
效果是 很好 的。
但 是 在 我 国 绝 大 多 数 门静 脉 高 压 症 是 肝 炎 后 肝 硬 ｆ 的 结 果 。 近 年 来 的 调 查 发 现 ， 使 是 血 吸 虫 性 ， 即 肝 硬 化 患 者 ， 并 肝 炎 病 毒 的 混 台 感 染 率 也 高 达 台 ３ ％ ～ ０ 。这些 患 者 的基 本 状 况 与上个 世 纪 ５ 、 ０ ４％ Ｏ ６ ｏ年 代 的 血 吸 虫 性 肝 硬 化 相 比 不 仅 肝 功 能 差 ， 术 手 风险大 ， 且病 变有持 续 演进 的特 点 ， 而 内脏 血 流 动 中， 牌 切 殊 为基 本 术 式
的 流 手 术 取 得 了 宝 贵 的 经 验 ： 对 大 宗 病 例 的 随 访 表明， 后 １ 术 ０年 生 存 率 达 ９ ％ 以 上 ， 发 出 血 率 仅 ０ 复 为 ７ ５ ， 丘 绝 大 多 数 患 者 术 后 生 存 质 量 良好 因 ．％ 而 此 对 予 血 吸 虫 性 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 来 说 ， 国外 同 经 验 一 样 ． ａｓｂ手 术 ， 通 常 所 说 的 断 流 术 的 治 疗 Ｈｓ ａ 即
冷 希 圣
我 国是 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 发 病 的 大 国 ， 年 每 目肝 炎 及 血 吸 虫 病 所 致 肝 硬 化 的 新 发 病 例 有 数 十 万 之 众 ， 中至少 有 一 半 祷 发 生 门静脉 高压 症 。 据 一 其
门静脉高压症诊疗指南
门静脉高压症诊疗指南 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT第二十七章门静脉高压症【概述】本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。
临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。
本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。
肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝硬化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。
肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。
正常门脉压力在（13--24cmH2O），平均值为（18cmH2O），门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。
门脉高压症时，压力大都增至（30-50cmH2O）。
【诊断要点】1.症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。
肝功能减退的临床表现常为伴随症状。
（1）病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。
（2）临床表现。
（3）体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向（有助于病因诊断），脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。
2.实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV病毒检测。
3.特殊检查（1）B超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。
有无并发肝癌。
（2）彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。
（3）放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。
有无合并消化性溃疡。
有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。
胆石症合并肝硬化门静脉高压症的外科治疗
２１ 年 １ 第 １ ０１ １月 ４卷
第 １ 期 １
碍 ，肝 储 备 功 能不 足致 术 后 肝 功 能 衰 竭 及 营 养 不 良， 影 响 术后 恢 复 。反 复 胆道 感 染 及 黄疽 可加 重 均
肝 功 能 的损 害 ． 一 步增 加 胆道 手术 难 度 。 本组 有 进
外科 医 师 应 充 分认 识 胆 石 症 合 并 肝 硬 化 门脉 高 压 患者 病 情 的复 杂 性 、 重性 和手 术难 度 。在 外 严 科处 理 时应 充分 注 意 以下 几 点 。１ 术前 进行 综合 评 ）
估 ， 细 了 解 患 者 有 无 反 复 胆 道 感 染 史 、 消 化 道 详 上 出血史 、 道手 术 史 、 疸及 腹 水史 等 ， 分 了解 肝 胆 黄 充 脏 的储 备 功能 和代 谢 功 能 ，准 确 进行 Ｃ ｉ ｈｌ 级 评 ｄ分 分 ， 于 Ｃ ｉ 对 ｈｌ Ｃ级应 列 为手 术禁 忌 。本 组行 非手 术 ｄ
一
直存 在 争议 ［ ３ 。笔 者 的经 验是 ： ） 于无 症状 或 １对
症 状 不 明显 的胆石 症 患 者 ， 针对 门脉 高压 症 行 断 仅
流 或 分 流手 术 ， 道 病变 不 做处 理 。２ 对有 症 状 的 胆 ） 胆 石症 患 者 ． 前 据肝 功 能及 影 像 学 检查 评 估 行 胆 术
症 状不 重 、 急 性感 染 表 现 、 功 能较 好 时 ， 先 行 无 肝 可 断 流或 分 流 手术 降 低 门静 脉 压力 ， 二期 再 行 胆 道 手 术 ； 于 胆道 症 状严 重 ， 对 肝功 能 较 差 ， 应先 行 较 为 简
总之 ， 于胆 石 症合 并 肝 硬 化 门脉 高 压 症 的患 对 者 ， 前 应 综 合 评 估 ． 取 创 伤 尽 可 能 小 的手 术 方 术 采 式。 外科 医师 应熟 练 掌握 手 术操 作 技 术 及 围 手术 期 处理 ， 以减少并 发 症发 生率 和病 死率 。
门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法
门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法门静脉高压症的名词解释门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。
大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。
当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。
表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。
最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。
门静脉高压症的病因门静脉高压病因各异，发病原因未完全阐明，门静脉血流受阻是其发病的根本原因，并非惟一原因。
现引用BassSombry分类法进行介绍。
1.原发性血流量增加型(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。
(2)脾毛细血管瘤。
(3)门静脉海绵状血管瘤。
(4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。
2.原发性血流阻力增加型(1)肝前型发病率5%。
①血栓形成门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样变。
②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润，或门静脉癌栓。
(2)肝内型发病率占90%。
①窦前型早期血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、骨髓增生性疾病等。
②窦型/混合肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫病及胆管炎等。
③窦后型肝静脉血栓形成或栓塞、布-加氏综合征等。
(3)肝后型占1%。
下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等。
门静脉高压症的临床表现门静脉高压主要由各种肝硬化引起，在我国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。
本病多见于中年男性，病情发展缓慢，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征性。
门静脉高压症外科治疗方案的选择
外科理论 与实践 ２０ ０ ２年 第 ７ 第 ４期 卷
・
专 家 论 坛
・
门静 脉 高 压 症 外 科 治 疗 方 案 的选 择
李 宏 为 周 光 文
上 海 第 二 医科 大学 附属 瑞 金 医 院外 科
中图分类号 ： ６７ 速 度 和 流量 影 响 脾 静 脉 血 流 脾 量 ， 脾动 脉血流 量大 于脾静 脉 ， 脾脏 为 主动 性 充 如 则 血 ， 静脉 供应 门静脉 系统 血流 量 所 占的 比例 增 加 ， 脾
始终 处于 ｃ级 同时伴 腹水 ， Ｉ Ｓ是 种较 佳 的替代 手 ＴＰ
会 风俗 习惯 差 异 和 国 民经 济 的制 约 ， 少 部 分病 人 仅 可承受 肝移 植 ， 部 分 病 人仍 需 传统 治 疗 。门 静 脉 大
高压症 是 由多 种 原 因引起 肝 窦 前 、 性 或 窦 后 阻 塞 窦
致 门静 脉系 统血流 不 畅的征 候 群 ， 因病 因、 主要 临 床
应综合 分析 病人 的肝功 能 和全 身情 况 ， 条件 允许 ， 若 力争 短期 内行 手 术 治 疗 ， 久 的 观 望 和等 待 将 可 能 过 失去 手术 治疗 的机会 。有条 件 的单 位应 以分 流术 或
联合 手术 为主 ， 断流术 也 是一 种选 择 ， 外科 医师 但 视 的临床经 验和对 某种术 式熟 悉 程度 而 定 。若肝 功 能
手 术时机 和方式 的个 体化选 择 目前外 科 治疗 门静脉 高压 症 的术式 主 要 为 断流 术 和分流术 ， 中各 又可分 为 多种 术 式 ， 无 一种 术 其 但 式适 用 于所 有 病 人 ， 因此 应 综 合 分 析个 体 病 人 的 门 静 脉高压 症 的病 因 、 功能 储 备潜 力 和肝 脏 、 肝 门静脉 系血流 动力学 等 因素 ， 为选择 何种术 式 的依 据 。 作 研究证实 ， 门静 脉 系 阻 力 增 加 ， 流 量 随 之 增 血 加， 前者 是始 发 因素 ， 后者 是 门静 脉系 形 成高 动 力 循 环状态 的重 要 因 素 ； 静脉 系 阻力 和 高 血 流 量 各 自 门
外科学：门静脉高压症
临床表现
脾大、脾亢 呕血，便血 腹水
脾大、脾功能亢进
脾大
左肋下可摸到肿大的脾脏 巨大的脾脏可以到达左髂窝
脾功能亢进
WBC< 3×109 /L RBC< 2.5×1010 /L,Hb<70g/L 血小板<100×109 /L
交通支扩张
胃底、食管下段交通支扩张－ 最有临床意义
有曲张、无出血一般不主张作预防性手术
决定治疗方案的依据
门脉高压的病因 肝功能储备Child分级 门脉系统可利用情况 医生技能及经验
Child 肝功能分级
血清胆红素(mmol/L) 血浆白蛋白(g/L) 凝血酶原延长时间 腹水 肝性脑病
A
＜ 34.2
＞35 1-3
B
34.2-51Байду номын сангаас3
30-35 4-6
加→腹水
门静脉高压性胃病 (Portal hypertensive gastropathy)
发生率:20% 门静脉高压症上消化道出血:5%-20% 发病机理:
门脉高压→胃壁瘀血→粘膜下动静脉交通支开放→微 循环障碍→胃粘膜屏障功能破坏→门静脉高压性胃病
肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、 海棉样变） 门脉主干血栓/癌栓形成 门静脉受压(肿瘤)
肝后型（Budd-Chiari 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉 梗阻 缩窄性心包炎 严重右心衰竭
肝炎后肝硬化PH发生的病理基础
门静脉受阻 增生的纤维束 再生结节 压迫肝窦 门脉血流受阻，压力增高
腹水
肝功能失代偿的表现 大出血加重肝功能的损害，腹水加重
诊断和鉴别诊断
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
内镜显示静脉曲张直径＞ 5mm伴红斑征，串珠或结节状、 食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞ 2.67kpa (20mmHg)。
超声内镜：食管旁静脉、奇静 脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静 脉壁张力[血管张力＝（血管内压－ 血管外压）× 血管半径/血管厚度] ＞8.00kpa(60mmHg)。
经直肠内99mTc-MiB1作心肝 放射显象测定分流率可以无创准 确推算门静脉压力并动态观察其 变化。
断流术后PVF和FPP仍然维持 在很高水平，门静脉瘀血指数无变 化，门静脉血栓形成显著增加，胃 壁静脉压力明显升高，胃粘膜瘀血 加重，门静脉高压性胃病及复发曲 张静脉出血威胁依然存在。
分流＋断流术在集合两者优点 同时理论上讲，手术合并症也有相 加作用，还需随机、前瞻临床试验 来证实其合理性。
决定肝硬化患者预后的 主要因素是患者的肝功能储 备情况而不是手术。
北医大附属人民医院
国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因
肝硬化确诊时、大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。
首次出血死亡率20%~60%，
再出血复发率50%~80%，病死率
门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯 度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)为食管静 脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然 增高0.667 kpa(5mmHg)为易出血， ＞2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值， ＞2.67kpa(20mmHg)为高危。
刘浔阳：第九届全国普通外科学术会议资料汇编 2002.P173
肝炎
肝硬化门脉高压症发病大国
血吸虫病
每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压
冷希圣：中华普通外科杂志 2002.3:133
我国门脉高压外科治疗水平取得令人 瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年 代的60%降至20%以下，择期手术死亡率 在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。
冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527
门脉高压食道静脉曲张破裂出 血的理想手术需达到有效降低门静 脉压力又能保证有效肝脏供血。
目前外科手术治疗主要 有以下在三种方法：分流、 断流、分流＋断流
分流术是将门静脉系统和腔 内系统连通起来，使压力较高的 门脉血分流到腔静脉去。方式极 多，主要有脾肾、脾腔、门腔、 肠腔、冠腔
断流术即脾切除，同时手术阻 断门奇静脉间的反常血流，达到止 血目的。术式亦很多，食道下端横 断术、胃底横断术、食管下端胃底 切除术及贲门周围血管离断术。
以后不断改进设计
Warren区域性分流 限量分流、TiPS手术、 限制性门腔静脉侧侧分流＋肝动 脉强化灌注手术正在不断提高疗效。
1982年戴植本在裘法祖指导下 做了高位食管支切断的断流术202 例，17年累计再出血11%，裘氏认 为损害小、操作简单近远期止血满 意，值得推广。
1984年西安医大报告用 TH胶（α－氰基丙烯酸脂液） 栓冠状静脉，8ml
中华普通外科杂志17卷3期 2002年.P177
指征
肝病患者存在危及生命和影响 病人生活质量的并发症的ChildPugh C级的病人，这些并发症包括 肝性脑病、食道静脉曲张出血经内 科治疗不能改善的顽固性腹水、严 重营养不良。
具体指征为：
严重肝性脑病，血氨高于 80mg/dL，严重凝血功能障碍：国 际标准化比值（INR）＞1.4。
门脉高压手术开展很早，术式 很多，效果并不十分满意，一百多 年来，无数前辈前赴后继，几度轮 回，几经周折，仍是临床外科一大 难题。
有人认为，门脉高压手术有 如在麻布袋上绣花，但因病人众 多，仍需努力继续研究。
2000年中国消化外科学术会议
肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12%
目前治疗仍依靠经验，也
就是“个体化”处理方式，仁 者
见仁，智者见智。
肝功能良好者可耐受小口径门
体分流，以期持久降低门脉压和减 少复发出血，断流对中度肝功能损 害者打击相应较小，而肝功能显著 受损，应力争非手术治疗，断流风 险大，分流更应十分慎重，有条件 可行肝移植。
全国第八届门静脉高压专 题研究会会议纪要认为成功的 肝移植可一劳永逸地解决诸如 门静脉高压等一些致命合并症。
50%~70%。
意大利内镜协会
首次出血高危人群评价指标 Child-Pugh B或C级，食管静脉曲张 较重且凝血酶原时间延长＞30%。
酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增 大＞15mm，增多＞20个及出现于 非典型部位者。
腹部超声
门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增 粗，食管壁厚度＞7mm。
部分显示离肝血流：胃左静脉内径＞ 5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流 指数（胃左静脉血流量/门静脉8年采用问卷调查方 法调查12319例，断流多于分流为 2.86：1，分流＋断流占1.7%，急 诊手术：择期手术为1：9，预防性 手术占25.6%。
黄筵庭 第十四届全国外科学术会议论文汇编2001.P22
黄萃庭1978年报告140例脾肾 分流5年生存率为71.4%，10年生 存率为57.4%，20年生存率为35.0%， 术后总出血率为26.0%。
分流手术虽然降低了门脉压， 但均剥夺了门静脉向肝血流，肝细 胞不同程度丧失了门静脉血的营养 供应，使肝功能恶化，肝癌发生率 升高，出现肝性脑病。
手术的结果有人认为只是改变 了死亡方式，由出血致死变为肝衰 而死。
有人检测血流动力学：脾肾分 流门静脉血流量（PVF）减少57± 9%，门静脉自由压（FPP）下降 52± 5%。
因此门静脉血流速度变慢、内 径变窄，而且还有门静脉血流分流 至体循环，使门静脉血流量进一步 下降。
分流最原始依据1877年ECK瘘， 作8条狗7条死于术后一周，唯一存 活狗2个半月逃逸而不知结果，根据 如此糟糕的实验结果设计分流手术 是难以想象的。
高根五 2000年中国消化外科学术会议论文汇编 P65