【工程表格模板】沟槽回填施工及检查记录
沟槽回填检验批质量验收记录表
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
次干路
93
95
合格率
支路
90
92
合格率
＞800
~1500
快速路及主干路
93
95
合格率
次干路
90
92
合格率
支路
87
90
合格率
＞1500
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
第4.6.3.3条
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
胸腔部分
管侧
87
90
两井之间或1000m²
每层每侧一组：每组3点
合格率
管顶以上250mm
87+2（轻型）
合格率
由路槽底算起的深度范围
mm
≤800
快速路及主干路
95
98
合格率
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
合格率
地基基坑(槽)回填施工检查记录表GD2301030
施工班组长签名
年
月
日
监理(建设) 单位复查结论 专业监理工程师（签名): (建设单位项目专业技术负责人签名): 说明：本栏根据《土方开挖工程检验批质量验收记录表》要求填写。 年 月 日
地基基坑( 地基基坑பைடு நூலகம்槽)回填施工检查记录表
GD2301030 单位(子单位)工程名称 总承包施工单位 基坑(槽)情况 序 号 基础 编号 坑(槽)底 积水及杂 物清除 回填 土料 回填土情况 含水量 分层 压实系 (﹪) 厚度 数(%) (m) 某工程 项目负责人
基础轴线
回填顺序
回填时间
备注
专业工长(施工员)签名 总承包施工单位 检查结论 项目专业质量检查员(签名):
沟槽回填检验批质理验收记录填写范例
沟槽回填检验批质理验收记录填写范例
项目名称：
施工单位：
检验日期：
工程地点：
一、工程概况
本次沟槽回填工程是针对XX工地进行的，在XX日期由XX施工单位负责施工。
本工程旨在进行沟槽回填工作，确保施工质量符合规范要求。
二、检验过程及结果
1.沟槽回填材料的质量要求
(1)回填材料的种类、规格和数量应符合设计要求。
(2)回填材料应具有一定的稳定性和坚固性，能够长期承受地下水压力。
(3)回填材料的掺和比例应按照相关规范要求进行。
2.沟槽回填工程的施工过程
(1)沟槽回填应按照设计要求进行，保证沟槽的均匀和密实。
(2)回填层应逐层进行，每层的厚度应控制在规定范围内，且应采取合适的压实措施，保证回填层的稳定性。
(3)回填工作完成后，应进行表面的平整处理，确保施工质量达到要求。
3.检验结果
(1)回填材料的种类、规格和数量符合设计要求。
(2)回填材料质量稳定，具有较强的稳定性和坚固性。
(3)沟槽回填工程按照设计要求进行，每层回填层厚度均匀，压实措
施到位。
(4)回填工作完成后，表面平整。
三、质量验收结论
本次沟槽回填工程经检验，施工质量符合规范要求，达到了设计要求。
现予以质量验收合格，并可进行下一步工程。
四、施工单位签字
以上为沟槽回填检验批质量验收记录的填写范例，供参考使用。
在实
际填写时，应根据具体工程项目的情况进行适当调整和补充。
沟槽回填隐蔽验收检查记录表
内
5.回填应达到设计高程，表面应平整 6.回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
容 检查情况： 经检查全部符合设计及施工规范要求.
验 收 检 以上检查内容均符合《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)中第4.6.3.1至6条和设计图 查 纸的有关规定，主控项目质量检验合格，一般项目符合要求，检验批质量验收合格，具备隐蔽条件。 结 果
参加隐蔽验收检查人员
项目经理
施工项目技术负责人
施工员
质检员
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
监 理 意 见
理 意 见
（签名）
年月日
（陕）质检表4 槽回填
扁平和其他变形情
3.1至6条和设计图 具备隐蔽条件。
质检员
年月日
隐蔽验收检查记录
工程名称 隐检部位
经开区美丽乡村建设项目施工及监 理第三标段
青龙村QL01给排水管道
施工单位 隐检工序
（陕）质检表4 沟槽回填
隐检日期
记录人
隐检内容：
隐 1.回填材料符合设计要求
2.沟槽不得带水回填，回填应密实
检
3.柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情 况
沟槽回填检验批质量验收记录表
管侧
87
90
两井之间或1000m²
每层每侧一组：每组3点
合格率
管顶以上250mm
87+2（轻型）
合格率
由路槽底算起的深度范围
mm
≤800
快速路及主干路
95
98
合格率
次干路
93
95
合格率
支路
90
92
合格率
＞800
~1500
快速路及主干路
93
95
合格率
次干路
90
92
合格率
支路
87
பைடு நூலகம்90
合格率
＞1500
回填材料应符合设计要求
第条
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
地基基坑(槽)回填施工检查记录表
专业工长(施工员)(签名)
施工班长(签名)
总承包施工单位 检查结论
符合设计及规范要求
项目专业质量检查员(签名):
年月日
监理(建设)单位 复查结论
专业监理工程师(签名): (建设单位项目专业技术负责人签名):
说明：本栏根据《土方开挖工程检验批质量验收记录表》要求填写。
年月日
95 分层回填 2013/11/9
/
0.5
95 分层回填 2013/11/9
/
0.5
95 分层回填 2013/11/9
/
0.5
95 分层回填 2013/11/9
/
0.5
95 分层回填 2013/11/9
/
0.5
95 分层回填 2013/11/9
/
0.5
95 分层回填 2013/11/9
/
0.5
95 分层回填 2013/11/9
地基基坑(槽)回填施工检查记录表
单位(子单位)工程名称 总承包施工单位
GD2301033
怡方花园三期C-1#~C-7#、C-11#、C-12#、C-19#~C-22#及地下车库工程 （地下车库D1-B/D1-E轴交D1-1/D1-5轴）
广州富利建筑安装工程有限公司
项目负责人
陈锐鸿
基坑(槽)情况
回填土情况
11 CT2
S11-C轴交 D1-1轴
无积水 无杂物
12 CT2
S11-C轴交 11-5轴
无积水 无杂物
13 CT3
S11-C轴交 D1-3轴
无积水 无杂物
14 CT2
S11-C轴交 D1-4轴
无积水 无杂物
15 CT2
S11-C轴交 D1-5轴
地基与基础基坑(槽)土方回填检查记录
ZJ3 ZJ3 13-F-×13-2轴 ZJ6 ZJ6 13-E-×13-2轴 ZJ3 ZJ3 13-C-×13-2轴 ZJ3 ZJ3 13-C-×13-3轴 ZJ6 ZJ6 13-E-×13-3轴 ZJ6 ZJ6 13-F-×13-3轴 ZJ3 ZJ3 13-G-×13-3轴 ZJ9 ZJ9 13-G-×13-4轴 Z3-D-×13-4轴
专业工长(施工员)(签名) 总承包施工单位 检查结论 项目专业质量检查员(签名):
年
月
日
监理(建设)单位 复查结论 专业监理工程师(签名)： (建设单位项目专业技术负责人签名): 说明：本栏根据《土方开挖工程检验批质量验收记录表》要求填写。 年 月 日
地基基坑(槽)回填施工检查记录表
GD2301033 单位(子单位)工程名称 总承包施工单位 基坑(槽)情况 序 基础 号 编号 ZJ2 ZJ8 ZJ4 ZJ2 ZJ2 基础轴线
13-C-×13-1轴 13-E-×13-1轴 13-F-×13-1轴 13-G-×13-1轴 13-G-×13-2轴
项目负责人 回填土情况 坑(槽)底 回填 含水量 积水及杂 土料 (﹪) 物清除 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 已清除积 砂质粘土 23.9 水及杂物 分层 压实系 厚度 数(%) (m) 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 回填顺序 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 施工班组长(签名) 回填时间 按土方回填 时间 备注
地基基坑(槽)回填施工检查记录GD2301033-填写范例
基础轴线回填顺序回填Fra bibliotek间备注
1×A 1×D 6×A 6×D 2×C 3×C 4×C 5×C 5×B 4×B 3×B 2×B
由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上 由下至上
2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20 2014.8.20
专业工长(施工员)(签名) 总承包施工单位 符合设计及规范要求 检查结论 项目专业质量检查员(签名):
施工班组长(签名)
年
月
日
监理(建设)单位 复查结论 专业监理工程师(签名)： (建设单位项目专业技术负责人签名): 说明：本栏根据《土方开挖工程检验批质量验收记录表》要求填写。 年 月 日
地基基坑(槽)回填施工检查记录表
GD2301033 0 单位(子单位)工程名称 总承包施工单位 基坑(槽)情况 序 基础 号 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JC-1 JC-1 JC-1 JC-1 JC-2 JC-3 JC-3 JC-4 JC-5 JC-6 JC-6 JC-7 坑(槽)底 回填 积水及杂 土料 物清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 已清除 原土 原土 原土 原土 原土 原土 原土 原土 原土 原土 原土 原土 XX工程施工总承包(门卫室2) XX建设有限公司 项目负责人 回填土情况 含水量 分层 压实系 (﹪) 厚度 数(%) (m) 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 戴明路 1
沟槽回填工序报验用表
单位工程名称：部位名称：工序名称：桩号位置：管径：m
主要工程数量
序号
外观检查项目
质量情况
评定意见
1
回填前槽内清理情况及回填顺序
槽底施工遗留的杂物清除干净；先回填管底局部悬空部位，再回填管道两侧。
2
回填材质
回填无冻土、垃圾、木材及软性物质。无碎石、砖块等杂物，无灰土。距管顶0.5m以上的回填土中的石块不多于10％、直径不大于0.1m，且均匀分布。
灌砂筒下部锥体砂质量(g)
3
930
试坑灌入量砂的质量(g)
4
(1)-(2)-(3)
1565
量砂堆积密度( g/cm3)
5
1.43
试坑体积(cm3)
6
(4)/(5)
1094.4
试坑中挖出的湿料质量(g)
7
2207
试样湿密度( g/cm3)
8
(7)/(6)
2.02
含水量W
(%)
盒号
9
301
盒质量(g)
10
3
回填土分层压实情况
每层虚铺厚度为0.2～0.3m，管道两侧及管顶以上0.5m内的回填土采用人工压实，管顶0.5m以上采用小型机械压实，每层虚铺厚度宜0.25～0.4m。
警示带埋设情况
管道的沿线续敷设警示带，敷设面压实，平整地敷设在管道的正上方，距管顶的距离为0.3～0.5m，未敷设于路基和路面里。
38.15
盒+湿料质量(g)
11
89.92
盒+干料质量(g)
12
86.67
水质量(g)
13
(11)-(12)
3.25
干料质量(g)
沟槽回填检验批质量验收记录表
陕西省建设工程质量安全监督总站编印
主 填 在 算起
控 项
4
土 压
路 基
的深 度范
目 实 ≥800～1500 ＞1500
重型击实≥90% 轻型击实≥92%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
100% 100%
沟 由路 回 槽 槽底 填 在 算起 土 路 的深 压 基 度范 实 范 围（ 度 围 mm
内）
≤800
重型击实≥95% 轻型击实≥98%
3/3
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
重型击实≥90% 轻型击实≥92%
3/3
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
沟 由路
回 槽 槽底
单位(子单 位)
工程名称
分部(子分 部)
工程名称
施工单位
陕西省建设工程质量验收技术资料统一用表 检验批质量验收记录表
沟槽回填检验批质量验收记录
C7
S01010301001
XXX工程
检验批容量
50m
土方工程 西安市第二市政工程公司
分项工程名称 项目经理
沟槽回填 (刚性管道)
张三
检验批部位
Y2-Y3井段
面平整
/
目
沟槽在 4 路基范
围内
胸腔部分
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
87±2%（轻 型）
3/3
抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点
沟槽回填(刚性管道)施工检验批质量验收记录表
G2-3-1 沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表GB 50268-20082主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页。
3 回填土压实度无设计要求时，按GB 50268-2008中 4.6.3第4条规定填写。
4 表中重型击实标准的压实度和轻型击实标准的压实度，分别以相应的标准击实试验法求得的最大干密度为100%。
沟槽回填（刚性管道）施工质量验收标准（GB 50268-2008）4.6.3 沟槽回填应符合下列规定：主控项目1 回填材料符合设计要求：检查方法：观察；按国家有关规范的规定和设计要求进行检查，检查检测报告。
检查数量：条件相同的回填材料，每铺筑l000㎡，应取样一次，每次取样至少应做两组测试；回填材料条件变化或来源变化时，应分别取样检测。
2 沟槽不得带水回填，回填应密实；检查方法：观察，检查施工记录。
3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；检查方法：观察，方便时用钢尺直接量测，不方便时用圆度测试板或芯轴仪在管内拖拉量测管道变形率；检查记录，检查技术处理资料；检查数量：试验段(或初始50m)不少于3处，每lOOm正常作业段(取起点、中间点、终点近处各一点)，每处平行测量3个断面，取其平均值。
4 回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4．6．3—1的规定。
柔性管道沟槽回填部位与压实度见．图4．6．3．一般项目5 回填应达到设计高程，表面应平整；检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
6 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移；检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
表4．6．3-1 刚性管道沟槽回填土压实度实试验法求得的最大干密度为100％。
沟槽回填检验批质量验收记录等工程类模板
填
土
实胸Leabharlann 部分沟槽在由
路路
基槽
范低
围算 内起
的
≤ 800
深
度
范
围
87±2（轻型）
≥90（轻型） 或按设评要求
不宜压实，预留沉降 量，表面整
管侧 ≥87 ≥87
管顶 以上 250
≥85 ≥85
快速 路及 主干
路
≥95 ≥95
次干 路
≥93 ≥93
支路 ≥90 ≥90
收记录
分部工程名称
土方工程（污水）
形情况
石灰土类垫层
管侧
沟 胸腔部
主
槽分
控 项 目
刚 性 管 道
在 路 基 范 围
设计要求
4.6.3
4.6.3
最低压实度 （%）
重
轻
型
型
击
击
实
实
标
标
准
准
≥93
≥95
≥87
≥90
沟 胸腔部
主
槽
控 项 目
4
刚 性 管 道 沟 槽
在 路 基 范 围 外
分 管顶500
其余部分 农田或绿地范围
回
表层500mm范围内
沟槽回填检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 工程数量 制表人 交方班组
检查项目
项目负责人 施工负责人 接方班组
分部工程名称 验收部位
检查结果/实测点偏差
1 2 3 4 5 67
1
管道埋设深度无压力管道严 禁倒坡
刚性管道无结构贯通裂缝和 2 明显缺损情况
柔性管道的管壁不得出现纵 3 向隆起、环向扁平和其他变
4.6.3沟槽回填分项工程质量验收记录表
编号：
工程名称
分部工程名称
分项工程名称
施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
分包单位
分包项目经理
施工班组长
主控项目
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3.1条
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
85
87
其余部分
≥90(轻型)
或按设计要求
农田或绿地范围表层
500mm范围内
不宜压实，预
留沉降量，表
面整平
沟槽在路基范围内
胸腔部分
管侧
87
90
管顶以上
250mm
85
87
由
路
槽
底
算起的深度范围
≤800
快速路及
主干路
95
98
次干路
93
95
支部
90
92
>800
~1500
快速路及
主干路
93
95
次干路
90
92
第4.6.3.2条
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.13规定，管壁不得出现人向隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
4
刚性管道沟槽回填土压实度
项目
最低压实度
(%)
量测点(mm)
□
重型
击实
标准
□
轻型
击实
标准
石灰土类垫层
93
95
沟槽在路基范围外
3.1.3 沟槽(基坑)回填检验批质量验收记录
注:本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表
量验收记录
编号: 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果/实测点偏差值或实测值 应测 5 6 7 8 9 10 点数 检测报告编号: 年 合格 点数 月 日 010003
检查结果
检测报告编号:
检查施工记录 3 3 1组 1
柔性管道变形率不得超过设计或规 试验段每50m 范规定 正常作业段 每100m 每层、每侧 符合设计与规范要求 回填应达到设计高程，表面应平整 回填时管道及附属构物无损伤、沉 降、位移 ≤20 10m
观察、或用水准仪测
施工单位检查评定结论
项目
监理(建设)单位意见
合格率 (%)
项目专业质量检查员:(签字)
监理工程师:(签字) 年 月 日
技术负责人):(签字)
进行验收，并应按上表进行记录。
3.1.3 沟槽(基坑)回填检验批质量验收记录
表B.0.1 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序号 检查内容 项目 1 主 控 项 目 2 3 4 一 般 项 目 1 2 回填材料 观测沟槽 管道变形 压实度 高程 管道及附属构筑物 检验依据/允许偏差 (规定值或±偏差值) 材料应符合设计要求 沟槽不得带水回填，回填应密实 接方班组 检查数量 范围 1000㎡ 点数 1次2组 1 2 3 4 分部工程名称 施工员 分包项目经理 验收部位(桩号或井号)
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RGSZ0905.07.09 工程名称汉洪高速（梅子路口）临时热水管改造工程
回填部位A段D426钢管回填时间2012.12.15
槽底和回填土质：
土质符合回填要求。
回填及分层夯实：
用原土回填，先填管底及管两侧，分层夯实至路面
路面恢复和警示标识埋设：
路面恢复原貌
施工单位自查意见：
质检员（签字）：
年月日监理单位检查意见：
监理人员（签字）：
年月日
建设单位检查意见：
质检员（签字）：
年月日
RGSZ0905.07.09 工程名称汉洪高速（梅子路口）临时热水管改造工程
回填部位B段D426钢管回填时间2012.12.16
槽底和回填土质：
土质符合回填要求。
回填及分层夯实：
用原土回填，先填管底及管两侧，分层夯实至路面
路面恢复和警示标识埋设：
路面恢复原貌
施工单位自查意见：
质检员（签字）：
年月日监理单位检查意见：
监理人员（签字）：
年月日
建设单位检查意见：
质检员（签字）：
年月日
沟槽回填施工及检查记录
RGSZ0905.07.09 工程名称汉洪高速（梅子路口）临时热水管改造工程
回填部位C段D219钢管回填时间2012.12.17
槽底和回填土质：
土质符合回填要求。
回填及分层夯实：
用原土回填，先填管底及管两侧，分层夯实至路面
路面恢复和警示标识埋设：
路面恢复原貌
施工单位自查意见：
质检员（签字）：
年月日监理单位检查意见：
监理人员（签字）：
年月日
建设单位检查意见：
质检员（签字）：
年月日。