《神经内科急症处理》PPT课件

抗凝剂
指征：①病史超过6小时，失去溶栓时机；②进展性 卒中；③心源性脑栓塞。
使用的抗凝剂有三类：①普通肝素：用肝素12500单 位，加入5％葡萄糖溶液1000毫升内，静脉点滴，20 滴/分，一般只用1～2天，将凝血酶原时间保持正常 值的2～2.5倍，凝血酶原活性在20～30％之间。②低 分子肝素：每次0.4毫升，每天1～2次，皮下注射。 ③口服抗凝剂：新双香豆素300毫克，华法令3～6毫 克，新抗凝片8毫克，任选其中之一口服，维持剂量 因人而异。
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诊断：2、鉴别诊断
局灶性癫痫 复杂性偏头痛 晕厥 美尼尔综合征 脑肿瘤 硬膜下血肿 低血糖 低血压
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诊断：(3)颈内动脉系统还是椎 基底动脉系统
出现下列症状考虑为 颈 内 动 脉 系 统 TIA ： 偏身运动障碍；偏身 感觉障碍；单眼一过 性黑蒙；一过性语言 障碍。
出现下列症状考虑为 椎 基 底 动 脉 系 统 TIA ： 眩晕、平衡障碍、复 视、吞咽困难和构音 不良；交叉性运动障 碍和／或感觉障碍； 猝倒发作。
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治疗
支持治疗 处理急性并发症 血管再通 神经保护治疗 二期预防
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治疗(1)：支持疗法
保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发 现低氧血症的病人，要给予吸氧治疗，如果仍不能 纠正者，辅以机械通气。
合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药 ，除非出现下列三种情况：①平均动脉压大于 130mmHg；②出现梗塞后出血；③合并高血压脑病 。三天之后高血压按一般方法处理。
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治疗(3)：重建循环
溶栓治疗
指征：①发病不超过6小时；②普通CT 扫描未出现梗塞灶；③无明显意识障碍 。
溶栓剂：①尿激酶：尿激酶溶于100～ 200ml生理盐水之中,总量50-250万U。② 组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg 快速静点。
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治疗(3)：重建循环
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治疗(3)：重建循环
抗血小板治疗
指征：只要没有血小板功能低下的证据 ，都可以使用抗血小板治疗。 常用抗血小板药物有两种：①阿斯匹林 ：每日使用阿斯匹林300毫克。②抵克力 得：每日250毫克。
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治疗(3)：重建循环
血液稀释疗法
指征：①红细胞压积(Hct)高于正常；②血液粘 稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。 血液稀释的方法有两种：①等容量血液稀释： 将全血从静脉抽出，经分离血细胞后，将血浆 回输给病人，治疗指标是把红细胞压积降低至 33％。②高容量血液稀释：静脉滴注底分子右 旋糖酐，每日500毫升。
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病因诊断
脑栓塞 ①突然起病，症状迅速 达到高峰 ②病史上有风湿性心脏 病或急性心肌梗塞的历 史 ③心电图表明有心房纤 颤 ④颈动脉和主动脉超声 发现有不稳定斑块 ⑤TCD栓子检测发现脑 血流中有过量的栓子存 在。
血流动力学脑梗塞 ①病史中有导致全身血压 下降的佐证 ②由坐位或卧位变为直立 位使起病 ③病史中反复一过性黑朦 ④颈动脉检查发现有高度 狭窄 ⑤影像学上发现符合分水 岭梗塞的表现。
神经内Baidu Nhomakorabea急症处理
庆阳市中医医院
何茹
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急性脑血管病
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TIA
短暂脑缺血发作
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诊断：1、是否为TIA
① 起病突然； ② 脑或视网膜局灶性缺血症状； ③ 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作
14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时； ④ 恢复完全； ⑤ 常反复发作。
② 慢性心房纤颤者考虑使用华法 令 ， INR 目 标 值 2-3 ， 这 种 方 法 在老年人群更有效。
出现下列两种情况改为每日 ③ 机械性心瓣膜存在是抗凝治疗
氯吡格雷75mg，或每日抵
适应症。
克 力 得 250mg ： 服 用 阿 斯 ④ 对抗凝治疗反应良好的TIA病
匹林过程中仍有发作；因
因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，
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诊断：4、寻找病因
（1）颈动脉超声：除外颈动脉病变。 （2）心电图：除外心源性原因。 （3）颈椎影像学检查：除外颈椎病变对椎动 脉的压迫。 （4）凝血及纤溶功能检查。 （5）血脂和血糖检查。 （6）血液流变学检查。
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治疗：1、去除危险因素
（1）积极治疗高血压 （2）停止吸烟 （3）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜
病 （4）禁止过度饮酒 （5）治疗血脂异常 （6）颈动脉狭窄的治疗
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治疗：2、药物治疗
（1）抗血小板药物
使用抗血小板制剂能预防动 脉粥样硬化所致的血栓性 TIA进一步发展为卒中。
首选阿斯匹林，开始每日 300mg ， 2 周 后 改 为 每 日 80mg。
(2)抗凝治疗
① TIA抗凝治疗的2个适应症是： 1）怀疑心源性栓塞（慎用抗凝 治疗）；2）既往大血管狭窄 （慎用抗凝治疗）。
动脉主干梗塞：半球大 片状低密度，甚至是整个 半球的低密度。 皮层支梗塞：内小外大 的三角形病灶。 分水岭梗塞：指在大脑 前动脉、中动脉和后动脉 交界区的低密度，多表现 为长条状梗塞。 腔隙性脑梗塞：脑深部 的小圆形病灶，病灶直径 不超过15毫米
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脑梗死的分类
动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死
抗感染：出现下列两种要使用抗生素：①出现感染 的证据，如肺部和泌尿系感染；②明显的意识障碍 。
纠正血糖：使用胰岛素或口服降糖药纠正高血糖
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治疗(2)：处理急性并发症
脑水肿：临床使用脱水药的指征是：①较大病 灶的脑梗塞；②有头痛、呕吐等颅内压增高的 证据；③出现意识障碍。选用的脱水药包括甘 露醇、复方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高 张糖。 癫痫：出现癫痫后使用抗癫痫药，首选的药物 是丙戊酸钠和卡马西平。 梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处 理；未形成血肿的渗血不用特殊处理
为消化道不良反应，病人
严重的颈内动脉狭窄需行内膜
不能耐受治疗。
剥脱术，抗磷脂抗体综合征， 脑静脉窦血栓形成
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脑梗塞
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脑梗死
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诊断
是否脑梗死 时间概况 空间概况 危险因素 病因诊断
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时间概况和空间概况
可逆性缺血性神经功能 缺损(RIND)：发病后症状 逐渐好转，在3周内症状 完全消失。 完全性卒中：发病后6 小时内症状达高峰，症状 持续一段时间不变。 进展性卒中：发病后24 小时症状仍不断加重。