下肢静脉曲张的诊治及进展讲义

出院后注意：
a 出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1—2个月，晚上睡觉时将患 肢抬高20～30度。
b 为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。以 防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。
c 术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感。
d 禁烟，坚持适量运动。
新的治疗方法：
腔内激光术（EVLT） 透光直视旋切术 （Trivex） 激光联合透光直视旋切术 腔内射频消融 内镜下交通支离断术 经皮浅静脉缝扎术 外周血干细胞移植术
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2）手术治疗： 硬化剂注射治疗： a 材料：5％鱼肝油酸钠和酚甘油、50％葡萄糖溶液、20％～
30％氯化钠溶液等等；
b 原则：I 小剂量（0.25~0.5ml）注射于一段短静脉内，保证 静脉壁与硬化剂接触不短于一分钟；一次可注射20～25处；
II 术后持续压迫大于6周； III 注射完毕后立即主动活动。
有统计发现：25～40％女性、20％的男性患有 静脉曲张的现象。教师、外科医师、护士、理 发师、售货员、厨师、服务员等需长时间站立 的职业皆是高危险群。
静脉瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉壁扩 张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能 不全在先。
正常静脉瓣作用方式
瓣膜功能不全
下肢静脉造影
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治疗：
单纯性下肢浅静脉曲张的治疗： 1）非手术治疗－弹力袜或绷带： 适应症：a 病变范围小，程度轻，无症状； b 妊娠期妇女； c 全身情况差，重要脏器器质性病
变，手术耐受力差。
弹力绷带(袜)压迫疗法
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适用:范围小而病变局限者、妊娠期。 弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。
如果大腿出现明显曲张，提示大隐静 脉主干或其主要分支瓣膜功能不全。
例如股外侧静脉瓣膜功能不全，表现 大腿外侧面静脉曲张；
股内侧静脉瓣膜功能不全，表现大腿 后内侧面静脉曲张；
2、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、 远行后加重，平卧休息后减轻；
3、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功 能不全，可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉 着，湿疹样皮炎，严重者可并发淤血性溃疡， 渗液，经久难愈或反复发作。
术后注意：
a 手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部 位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。
b 患肢抬高20～30度。卧床期间应间断地进行背屈活动。
c 术后24—48小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立， 下肢过早负重。避免静坐或静立不动。
d 术后第1天患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼 痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。
4、可并发丹毒、软组织感染、血栓性浅静 脉炎、或深静脉血栓形成。
轻度色素沉着： 重度色素沉着：
血栓静脉炎血： 曲张静脉出血：
诊断 ：
1．依据临床表现常可诊断。
2．屈氏（Trendelenburg）试验，潘氏 （Pethes）试验以及普拉特(Pratt)试验，有助 对本病的诊断。
1993年蒋米尔对4771例4879条曲张浅静脉造影 后，发现55.6％为原发性深静脉功能不全，单 纯大隐静脉曲张16.6%，深静脉血栓形成后综 合征23.5％
2 浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力 作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不 会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会 承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。 这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性 咳嗽、长期便秘等。
下肢静脉
曲张的诊 治及进展
下肢静脉曲张是最常见的周围血管疾病之一，属下 肢静脉功能不全的一种，是慢性的、原发或继发的 静脉瓣膜功能不全导致下肢浅静脉系统发生病理改 变，呈伸长、蜿蜒状态。
世界卫生组织定义：浅静脉局限性、节段性囊状 或圆柱状扩张。
解 剖
虽然大多数下肢静脉瓣膜功能病变均以大隐静脉曲 张为主要表现，但严格的术前检查和分类有助于手 术指征的明确。
3 年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他导致 腹压持续增大的因素；
肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力， 青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉 扩张，所以尽管30岁前有患静脉曲张，但大多数是随 年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧 迫使患者就医。
静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加 重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男 性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆较宽大， 血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均 可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张 的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使 其易于扩张，这种情况在产后可恢复。
1、浅静脉迂曲、扩张：
曲张血管的位置和程度，与局部静脉壁 内压力高低和管壁厚薄相关。
小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压 力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩 张。
同理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管 壁薄，因此其曲张一般在主干之前出现。
所以，较明显的曲张的静脉团，最多见 于小腿前内侧及后面，就是因为上述原 因。
3．超声多普勒：临床应用广泛，无创伤，对于 明确深静脉瓣膜功能及鉴别深静脉血栓形成后 遗症等继发性静脉曲张有重要意义。
4．下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治疗 方法的选择。
1)顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，当行Valsalva动作时可 以观察瓣膜的功能。
2)逆行性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分级目前主 要按照Kistner标准判断分为5级： 0级：无逆流 1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜） 2级：逆流至大腿下段 3级：逆流至腘窝 4级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜） 一般认为1级为轻度逆流，2、3级为中度，4级为重度。
高位结扎剥脱法：
步骤：a 高位结扎大隐或小隐静 脉；
b 剥脱曲张静脉； c 结扎切断交通静脉。
1/3的病人浅静脉瓣膜功能不全仅限于一段血管， 因此选择性的抽剥，可以取得相同疗效，但能保 全完好静脉，减少组织损伤；
该方法如果剥脱不彻底，容易局部曲张复发， 而且组织创伤较大，因此术前应该标记所有曲张 静脉，术中彻底缝扎和剥脱，可以结合硬化剂注 射法。