病史采集问诊
病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
病史采集问诊
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后 精神、食欲差，饭量明显减少。大便干， 小便黄而少。 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容(Contents)
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
系统回顾
记录格式
个人史（社会及职业史）
月经史
家族史
一般项目(General data)
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
病人很少给你准备完整的病史，必须训练 自己去挖掘
采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信 息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理
一个医生必须具备的素质
……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾 听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来 简单，实际上只有最杰出的医生才能真正 做到。倾听的过程是主动的，不只是被动 的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一 次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的 症结所在……
插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫 水接触史。
个人史（Personal history）
职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认
病史采集
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
1．
和个性决定询问病史的方法。
5.问诊的对象应当是患者本人
一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问
知情者来了解某些问题。
医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，
听力，语音等重要信息。
只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼
不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。
6 个人史（Personal history）
社会经历 出生地 居住地 居留地 （经济状况 学历 爱好）
等
职业及工作条件 习惯和嗜好 高脂饮食、烟酒茶 冶游史
7
婚育史（Marital history）
8 月经史(Menstrual history）
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射
现病史（例）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便
后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便 1
次约 200ml 。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地， 家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕 吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科， 测血压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及补
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。
皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。
有无其他部位出血。
疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。
喀血：痰中带血的量和颜色。
此处喀血的急缓、性状和量。
呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。
心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。
水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。
恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。
呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。
是否混有食物。
便血次数，大便性状及量。
腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。
发作频度及持续时间。
多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。
黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。
消瘦:体重下降的程度与速度。
无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。
尿痛具体位置、性质、出现的时间。
血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。
抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。
伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
问诊、病史采集
3.主要症状特点 主要症状特点
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 部位：心绞痛—心前区巴掌大小位置 部位：心绞痛 心前区巴掌大小位置 性质： 性质：压榨感 紧缩感 持续时间：一般不超过1---5min 持续时间：一般不超过 程度：不如动脉夹层剧烈 程度： 缓解或加重的因素： 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 伴随症状： 伴随症状：呼吸困难 放射痛等
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 记录格式： 记录格式：
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 行经期（ 末次月经时间（ ） 初潮年龄 月经周期（ 月经周期（天） 或绝经年龄
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
history） 9、家族史（Family history）（注意与患者现病 家族史（ 有关的遗传病和传染性疾病， 有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 健在，患病，已故， 兄弟姐妹，子女及其他。 兄弟姐妹，子女及其他。 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 健在，患病，已故，
现病史内容：
1.起病的一般情况 1.起病的一般情况 2.病因和诱因 2.病因和诱因 3.主要症状特点 3.主要症状特点 4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变 5.伴随症状： 5.伴随症状：主要症状以外症状 伴随症状 6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史 7.诊断与治疗经过 7.诊断与治疗经过 8.判断有无并发症 8.判断有无并发症 9.一般情况 9.一般情况
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同：归既往史， 不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病， 应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清 楚。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
病史采集(问诊)(医务科)
个人史
婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人 工流产2次，足月顺产1女已5岁。
家族史
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、 患病情况及死亡原因
重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的 主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分
主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主 要原因
现病史记述病人所患疾病的全过程
小结
采集病史是一门艺术，需要在实践中不断 学习和提高
病人很少给你准备完整的病史，必须训练 自己去挖掘
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
问诊(病史采集)课件
10.引证核实患者陈述中的不确切或有疑问的情况 如“5岁时患病毒性脑炎”，应询问当时什么症状， 当时做检查比如腰穿了么？等 “头晕”、“抽筋”、“昏倒”、“视物模糊”等， 不同人对这些术语含义的理解不同，应询问具体表现
问诊的技巧与注意事项
11.友善的肢体语言：微笑、点头，视线接触（不要 只埋头记录），前倾姿势，语音、语调、面部表情 12.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言：如“我明白、 接着讲”“可以理解，你一定很不容易”等 13.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓 励寻找精神上和经济上支持和帮助。 14.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。 判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 15.耐心，仔细，细心：尤其是老人、孩子或文化程 度低的患者。
问诊的技巧与注意事项
6.具体情况不同对待 • 一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“因为什 么来看病？来看病想解决的主要问题是什么？您哪里不舒 服？” • 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多 长时间（有多久）？ • 选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还 是钝痛？ • 避免暗示性提问和逼问，如“你的腰疼痛放射到左腿 吗？”，恰当的提问应是“你除腰痛外还有什么地方痛吗？” • 避免责怪性提问：如：你为什么喝那么多酒？为什么？ • 避免连续提问：如：头痛是躺下来时候重还是站起来重？ 有没有头晕、恶心呕吐、看东西不清楚。。。
问诊（病史采集）
Inquiry（History taking）
定义和重要性
• 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病 史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊 法。
• 一些疾病通过问诊作出诊断,是体检和各种先进 检查无法替代的。比如：偏头痛，癫痫。
• 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法 和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可 信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重 要。
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
发热的问诊—病史采集
发热的问诊—病史采集一、基本信息姓名、年龄、性别、地址您好，请问您叫什么名字？今年多大年纪？是男性还是女性？联系方式方便留下您的联系电话或其他能联系到您的方式吗？：二、发热的情况发热的起始时间，发热的诱因。
请问您是从什么时候开始发热的？例如，是昨天早上、三天前的晚上等。
发热前有无受凉淋雨等。
发热的频率发热是持续性的还是间歇性的？发热间隔时间。
比如，每天都会发热还是隔几天发作一次？体温的变化您最高体温达到过多少度？最低体温又是多少？体温波动大吗？可以举例，如“昨天下午体温达到了39.5 度，晚上降到了38 度。
”三、伴随症状全身症状发热时有没有感到全身乏力、肌肉酸痛？有没有感觉特别疲劳，不想活动？流鼻涕、打喷嚏、咽喉疼痛是否有上面的上呼吸道感染的症状。
寒战发热的时候有没有感到发冷、打寒战？出汗发热过程中有没有大量出汗的情况？咳嗽、咳痰有没有咳嗽？咳嗽是干咳还是有痰？痰是什么颜色、质地？比如，黄色浓痰或白色稀痰。
呼吸困难呼吸是否顺畅？有没有感觉气短、喘不上气？头痛、头晕发热时有没有头痛或者头晕的感觉？恶心、呕吐有没有恶心想吐或者已经呕吐过？腹痛、腹泻肚子有没有疼痛？有没有拉肚子？食欲如何，吃东西和以前相比有没有减少？比如：“食欲很差，昨天还呕吐了一次。
”泌尿系统症状排尿是否正常？有没有尿频、尿急、尿痛的情况？尿液的颜色、气味有没有异常？是否有腰酸腰痛。
运动系统是否有关节疼痛，有无手脚麻痹不能运动的情况。
神经系统症状有没有头痛、头晕、嗜睡或者烦躁不安？例如：“头痛得厉害，感觉昏昏沉沉的。
”皮肤症状身上有没有出疹子、红斑或者皮肤瘙痒？四、诊疗经过自行处理发热后自己有没有采取什么措施来降温，比如多喝水、冷敷、服用退烧药？用的是哪种退烧药，服用的剂量是多少？效果怎么样？举例：“我喝了很多水，还吃了两片布洛芬，但是体温降下来后又升上去了。
”就医情况有没有去医院看过？去的是哪家医院？看的是哪个科室？医生给您做了哪些检查，比如血常规、胸片等？检查结果如何？有没有给您开药物或者建议进一步的治疗？其他治疗有没有尝试过中医治疗，比如放指尖血、刮痧、拔罐？五、既往病史慢性疾病您是否有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病？这些疾病控制得怎么样？过敏史您有没有药物过敏或者食物过敏的情况？对什么过敏？手术史曾经做过手术吗？是什么手术，什么时候做的，恢复得如何？六、个人史职业您的工作是什么？工作强度大不大？工作环境有没有可能接触到有害物质或者病原体？比如：“我在化工厂工作，经常接触一些化学原料。
中医问诊技巧与病史采集
对于不确定的信息或症状描述，中医 应及时向患者核实，以免误导后续的 诊断和治疗。
在采集病史时，中医应注意询问的详 细性和全面性，确保获取的信息准确 无误。
不断总结经验，持续改进提高
中医应在实践中不断总结经验教 训，提高自己的问诊技巧和病史
采集能力。
对于采集到的病史信息，中医应 进行归纳整理和分析研究，以便
更好地指导后续治疗。
中医应积极参加学术交流和培训 活动，与同行交流经验心得，共
同提高中医诊疗水Leabharlann 。THANKS感谢观看
04
询问疼痛部位、性质、程度及 发作规律。
了解伴随症状，如恶心、呕吐 、反酸、嗳气等。
询问饮食习惯、生活规律及情 绪状态，以分析发病诱因。
了解既往病史及治疗情况，以 判断病情及指导治疗。
心脑血管疾病（如高血压、冠心病）问诊策略
询问主要症状，如头痛、头晕、心悸 、胸闷等。
了解伴随症状，如乏力、失眠、耳鸣 、视力模糊等。
询问既往病史、家族史及个人生活习 惯，以评估患病风险。
了解治疗情况及用药史，以指导后续 治疗方案。
妇科/儿科特殊人群关注事项
妇科
询问月经史、孕产史及避孕情况；了 解伴随症状，如白带异常、下腹痛等 ；关注乳腺及盆腔检查情况。
儿科
询问生长发育史、预防接种史；了解 喂养及饮食情况；关注伴随症状，如 发热、咳嗽、腹泻等；注意体格检查 及实验室检查异常指标。
05
注意事项与误区提示
避免引导性问题和主观臆断
在问诊时，中医应避免提出具 有引导性的问题，以免患者受 到暗示而给出不准确的回答。
中医应客观记录患者的症状和 体征，避免将自己的主观臆断 强加给患者。
对于患者的描述，中医应保持 开放心态，不要过早做出判断 ，以免影响后续的诊断和治疗 。
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婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦 渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、 性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统
有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉 挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格 改变、记忆力和智能减退等。
问诊
问诊（inquiry）
是医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史 资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。
是病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的
影响。 采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每个临床
医师必须掌握的基本功。
问诊的方法和技巧
从礼节性的交谈开始 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问 避免暗示性提问和逼问 如“你心绞痛多少年了” 避免重复提问，注意系统性、目的性 避免使用有特定意义的医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况
循环系统
有无心悸、气促、咯血、发绀、心前区 痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾 病、风湿热病史等。
消化系统
有无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、 便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统
有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋 沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水 肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触 或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病 史。
在睡眠中发生昏迷，如发生在年轻人或者 全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能 性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休 息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果 胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性 很小。
主要症状的特点
部位 性质 持续拳 大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每 次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸 甘油后1~2分钟缓解。
既往史中所患疾病可能一直持续到现在， 如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是 主诉的内容，一般放在既往史中陈述。
如果有因胸痛诊断冠心病住院或者心电图运 动试验阳性的病史，但并无诊断冠心病的客观依 据，如冠状动脉造影，那么冠心病的诊断应为 “冠心病”；如果病人单纯因为胸部不适而臆想 为冠心病，那么冠心病的诊断应该为“冠心 病？”。为稳妥起见，应在既往诊断疾病后面括 号加上诊断的标准及其可靠性。
发展、演变和诊治的整个经过。
现病史的采集
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
起病情况
患病时间 起病缓急 前驱症状 可能的病因和诱因
如脑栓塞起病急骤、肺结核起病缓慢； 脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血多在饮酒、 情绪激动的状态发生。发病原因或诱因，如外 伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改 变、过劳和精神应激等诱因。
肌肉骨骼系统
有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、 痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史
出生地及居留地 有无血吸虫疫水接触史，是否到过其他地 方病或传染病流行地区及其接触情况。
生活习惯及嗜好 有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品） 及其用量和年限。
职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史
如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作 次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现 休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
伴随症状
包括各种伴随症状出现的时间、特点及其演变 过程，各伴随症状之间，特别是主要症状之间 的相互关系。
记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴 低氧血症或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。 如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到 颅内占位性病变。
职业 工作单位 住址 病史陈述者及可靠程度 入院日期 记录日期
主诉
是患者本次就诊最主要的原因。 是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。 记录主诉要简明，一般在1～2句，应尽可能用病人自
己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。 主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个
症状的持续时间。
典型主诉
咽痛、高热两天 活动后心慌气短两年，下肢浮肿两周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽三天 多饮、多食、多尿、消瘦一年 体检发现“高血压10年”、“血糖升高一年” 白血病入院定期化疗
主诉=发病症状+持续时间 ≤20字
现病史
是病史中的主体部分。 记述患者患病至就诊的全过程，即疾病的发生、
一个发热伴有咳嗽的病人，要问一下有 无盗汗，乏力，与结核鉴别。
诊疗经过
何时何处就诊 做过何种检查 诊断何病 经过何种治疗 所用药物名称、剂量及效果
如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药， 现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规 律用药等。
一般情况
食欲 大小便 精神 体力 睡眠 体重改变