产科病史采集
妇科护理病史采集及检查配合
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和 材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生， 保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和 解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓 解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或 参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分 析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、 临床症状等多方面因素进行综 合评估，得出更准确的诊断结 论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进 行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果， 包括病情改善情况、生活质量提 高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用 范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点 和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠 性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述， 包括疾病的定义、发病机制、临 床表现、诊断方法和治疗方案等 。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护 理需求，包括病情监测、症状缓 解、生活护理和心理支持等方面 。
出血处理
产科病史评估与采集
孕期病史采集
01
02
03
04
妊娠反应
记录孕妇的妊娠反应及持续时 间，是否需要特殊治疗。
孕期合并症
了解孕妇孕期是否出现并发症 ，如妊娠期高血压、糖尿病等
。
孕期用药
记录孕妇孕期使用的药物及使 用时间。
产检情况
了解孕妇产检的情况，包括产 检次数、检查结果等。
产时病史采集
分娩方式
了解孕妇的分娩方式，包括自 然分娩和剖宫产。
优化时间管理
制定标准化流程，合理分配时间， 确保重要信息不被遗漏。
03
02
加强沟通培训
对医生进行跨文化沟通培训，提高 沟通效率。
强化隐私保护
建立严格的隐私保护政策，确保患 者信息安全。
04
未来发展趋势与展望
智能化辅助工具
利用人工智能技术辅助医生进行病史采集，提高 效率和准确性。
个性化医疗
基于大数据和遗传信息，实现个性化病史采集， 为患者提供更精准的治疗方案。
的合理利用。
02
孕产妇病史采集
孕前病史采集
慢性疾病史
了解孕妇是否有慢性疾 病，如高血压、糖尿病 、心脏病等，以及疾病
控制情况。
家族遗传病史
询问孕妇家族中是否有 遗传性疾病史，如唐氏 综合征、先天性畸形等
。
用药史
了解孕妇孕前及孕后的 用药情况，包括处方药
和非处方药。
不良孕产史
询问孕妇既往的孕产情 况，如流产、早产、难
新生儿足底血筛查
通过对新生儿足底血进行代谢性疾病筛查，检测是否存在先天性甲状 腺功能低下、苯丙酮尿症等疾病。
产前筛查与诊断的注意事项
01
02
03
遵循医生建议
病史采集与检查妇产科护理学ppt课件
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（七）阴道后穹隆穿刺
通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。 主要用于明确盆腔积液 及子宫直肠陷凹处肿块 的性质。
2019
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（八）输卵管通畅检查
可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治 疗作用。适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵 管复通术后、输卵管轻度粘连者的检查、诊断 和治疗。
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（九）超声检查
目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
了解腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛的性质
，腹痛与月经的关系等。此外还应了解患者的睡眠、
饮食、活动能力及心理反应等情况。
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4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、 经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日 期(LMP)或绝经年龄。 期、量、色、质 例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持 续3～5日，末次月经2011年3月10日，可记录为：
有阴道镜检查宫腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜下的输卵管卵巢十内镜检查阴道镜检查阴道镜检查醋白变化肿瘤性标志物阴道镜下的宫颈十内镜检查宫腔镜检查下的子宫内膜情况1患者的精神状态2患者对疾病的认知和反应3患者对健康问题的认知4患者应急水平5社会资源三心理社会评估谢谢谢谢
妇产科护理学
第三章 病史采集与检查
妇科护理病史采集及检查配合
按时复查：按照医生建议 的时间进行复查
检查异常情况处理
患者发生晕厥等不良反应时，应立即停止检查，并给予相应处理。 若检查过程中出现剧烈腹痛、阴道流血等症状，应及时告知医生并配合处理。 若检查发现异常情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，应根据具体情况制定治疗方案。 患者应遵循医生的指导，按时进行复查，以便及时了解病情变化。
妇科护理病史采集 及检查配合
汇报人：
目录
01 妇科护理病史采集
02 妇科检查配合
03 妇科护理病史与检查的关联性
04 妇科护理病史采集及检查配合的伦 理与法律责任
05 妇科护理病史采集及检查配合的未 来发展
妇科护理病史 采集
采集时间与地点
采集时间：在患者就诊时进行，通常在医生问诊之前。
采集地点：可以在医院、诊所或患者家中进行，但需确保环境安静、私密。
采集人员资质与培训
采集人员资质：具备相关医学背景和资质证书 采集人员培训：经过专业培训，熟悉病史采集流程和注意事项 采集人员态度：保持耐心、关心和尊重，确保患者隐私和舒适 采集人员技能：掌握有效的沟通技巧，能够准确记录患者病史信息
妇科检查配合
提前了解检查项目和流程
检查前准备
避免月经期进行检查
添加标题
采集内容与目的
采集内容：患者的年龄、月经史、生育史、既往病史等 采集目的：了解患者的基本情况，为后续护理提供依据，提高护理效果
采集方法与注意事项
采集方法：通过与患者进行 沟通，了解其基本信息、既 往病史、家族史、生育史等 情况，并记录在案。
注意事项：采集时要尊重患 者隐私，避免涉及患者不愿 透露的信息；采集过程中要 耐心细致，避免遗漏重要信 息；采集后要及时整理并归 档，以便后续查阅。
3-病史采集与检查 妇产科护理学
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
产科病史采集
MEDICAL RECORD WRITING SPECIFICATION
学习目标
01
问诊的概念
02
产科问诊要点
03
问诊的技巧
01
问诊的概念
PART ONE
问诊的概念
问诊 是医生通过对患者或相 关人员的系统的询问疾病的发生、 发展过程而获取的病史资料，经 过综合分析而作出的临床判断的 一种诊断方法。
总原则：
• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完
整收集病史很有帮助。 • 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并
02
产科问诊要点
PART TWO
产科问诊
1、一般信息
① 询问者作自我介绍。 ② 询问者说明自己的身份和任务。 ③ 询问者应正确称呼患者。 ④ 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。 ⑤ 先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：
产科问诊
2、现病史
⑩主要症状体征发现？
瘙痒：
有无皮肤瘙痒，瘙痒部位，有无皮疹，肝功及总胆汁酸 情况，有无药物治疗，疗效如何。
发热：
开始时间，最高体温，伴随症状：头痛、恶心、呕吐，咽痛、 鼻塞、腹痛、腰痛、尿频、尿急、尿痛，胎动异常有无，是 否就诊，相关化验结果，是否用药，是否热退。
产科问诊
2、现病史
“今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常 重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”。
产科问诊
2、主诉
① 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服?” 用病人自 己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。
妇科病史采集及查体
三、产科病历书写：
（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。 （三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、前次月经。 （四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产数、
现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。 （五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。
妇科疾病常见症状——阴道流血
年龄对阴道流血的诊断价值 新生女婴：雌激素下降 子宫内膜撤退性出血 幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤 青春期少女：多为无排卵性功血 育龄女性：多与妊娠有关 绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌
妇科疾病常见症状
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白 带 异 常
白带：由阴道粘膜渗出液、宫颈管及宫内膜腺体分泌液混 合而成
生理性白带：白色稀糊状或蛋清样，粘稠，量少，无异味
病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现 透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能 灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征 凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征 灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现 脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残 留等 血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后 水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌
妇科疾病常见症状
下 腹 痛
性质和特点 起病缓急 疼痛部位 疼痛性质、时间 疼痛放射部位、 伴随症状
7、个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等
产科病史评估与采集护理课件
信息采集不全
总结词
信息采集不全是产科病史采集中的另一 个常见问题，可能由于采集方法不当或 缺乏经验所致。
VS
详细描述
在采集病史过程中，如果医生没有充分了 解患者的病情、家族史、用药情况等信息， 或者没有及时更新和补充患者提供的信息， 就可能导致信息采集不全。这不仅会影响 医生的诊断和治疗，还可能给患者带来不 必要的风险。
产后营养与饮食
评估孕妇产后的饮食情况，包括是否 摄取足够的营养素，是否有营养不良 或过度肥胖等问题。
产后用药史
了解孕妇在产后是否服用过任何药物， 特别是处方药和非处方药。
产科病史采集的方法
口头询问
直接、互动性强的方法
通过医生和病人之间的口头交流，医生可以直接了解病人的症状、病史和生活习 惯，这种方式可以即时获取信息，并允许医生对病人的回答进行追问和澄清。
产科病史评估的注意事项
保护隐私
确保患者隐私不被泄露
在采集和评估产科病史时，应采取必要的措施保护患者的隐私， 如使用保密的记录系统和保护患者信息的网络安全。
尊重患者意愿
在采集病史过程中，应尊重患者的意愿，避免强迫患者提供个人信 息或医疗记录。
遵守法律法规
遵守相关法律法规，如隐私保护法、医疗伦理准则等，确保患者隐 私得到合法保护。
平。
培养护士的沟通技巧和服务意识， 提高护士与产妇及其家属的沟通 能力。
建立完善的考核和激励机制，鼓 励护士不断学习和进步，提高整
体护理水平。
THANKS
感谢观看
孕前用药史
记录孕妇在怀孕前是否 服用过任何药物，包括
处方药和非处方药。
孕前营养状况
孕前生活习惯
评估孕妇孕前的饮食情 况，包括是否偏食、营 养不良或过度肥胖等。
妇产科病史采集临床思维(1)
妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立病史采集临床思维一、妇科常见主诉：1）经量增多伴（或不伴）经期延长XX年。
2）不规则阴道出血XX月。
3）绝经XX年，少许阴道出血XX天。
4）反复同房后少许阴道出血XX月。
5）痛经XX年，进行性加剧XX月。
6）突发左（或右）下腹痛XX小时。
7）发现盆腔包块XX月。
8）腹胀xx月。
9）停经XX天，少许阴道流血XX天，下腹痛XX天。
1．月经改变，或异常阴道出血者病史采集要点：1）平时月经情况，量，周期，经期，末次月经。
2）有无诱因。
如服用抗凝药物或者其他活血作用的中成药，有无同房或其他阴道内操作、宫腔内操作史。
3）经量增多，需要询问平时一个月经周期需要多少片卫生巾，现在需要多少片卫生巾，量多时几小时更换一片，是否湿透，估计经量为原来多少倍。
有无血块。
有无头晕、乏力、眼花等贫血症状。
4）经期延长者，延长至几日干净。
周期改变者，询问具体天数，若不规则，询问周期范围。
5）异常阴道出血者。
阴道流血量、性质、持续时间（一直持续还是反复出血），是否有组织物排出。
伴随症状，有无阴道分泌物异常（量及形状）、腹痛、骨痛（盆骨），有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿等。
2、痛经、腹痛者病史采集要点：1）有无诱因，如剧烈活动后、性交后、大便后等。
2）腹痛部位、性质、程度，持续时间，疼痛的发展，有无进行性加重或缓解，以及加重缓解的因素，是持续性还是反复发作，是否反射痛，与排便的关系。
伴随症状：有无发热、乏力、头晕、头痛、心悸、恶心、呕吐、肛门坠胀感、尿频、尿急、尿痛等（其他系统引起腹痛的鉴别症状）。
3）对于痛经患者，还需询问是否需要服用止痛药，止痛药后能否缓解，有无侵犯肠管、输尿管、肺部等部位引起的症状。
3、疑宫外孕者，除上述要点外，还要有意识询问有无性生活史，以及休克症状。
4、盆腔包块或腹部包块者。
包块位置，质地，大小，有无尿频尿急，便秘等压迫症状。
有无腹痛、腹泻，阴道流血、排液，返酸、嗳气，发热、畏寒等伴随症状。
毕业考辅导妇产科病史和体检
腹部检查
? 腹部视、触、扣、听。
? 观察腹部形状，有无隆起或呈蛙状腹，腹壁 有无瘢痕、静脉曲张等。 扪诊腹壁柔软及紧张状态，有无压痛、反跳 痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包 块的部位、大小、形状、质地、活动度、表面是 否光滑以及有无压痛等。触摸肝、脾有无增大。 叩诊有无移动性浊音，肾区有无扣痛。
体格检查
? 全身检查 ? 专科检查
全身检查
? 测量血压、体温、脉搏、呼吸，产科 测量体重和身高； 检查发育状况、患者的神志、精神状 态、面容、体态、第二性征、毛发分布、 皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋 巴结)、头部器官、甲状腺、乳房发育及有 无包块或分泌物； 检查心脏、肺、肝、脾、脊柱及四肢 等情况。
妇产科病史和体格检 查
妇产科病史
? （一）病史采集方法 ? （二）病史内容
（一）病史采集方法
? 采集病史时，态度和蔼、语 言亲切，耐心细致地询问病 情，必要时加以启发，但应 避免暗示和主观臆测。对危 重患者应一边了解病情，一 边进行急救处理，以免贻误 治疗。 对不能亲自口述的患 者，可向最了解其病情的家 属或亲友询问。 注意病人隐 私。
妇科检查
? 妇检：外阴，阴道，宫颈，宫体，附件。检查结 果边做边口述出来。
? 拿窥器放入阴道口是要倾斜 15°，为了避开前庭 的尿道口。
? 窥器的两个螺丝要知道怎样调节。 ? 放窥器时候如果要取白带检查不能用石蜡油润滑 ? 附件一般先查正常那侧，再查异常那侧。 ? 检查前后垫巾和物品的处理。
产科检查方法及步骤
（二）病史内容
? 1.一般项目 患者姓名、性别、
年龄、籍贯、职业和工 种、民族、住址、入院 日期、病史记录日期、 病史陈述者、可靠程度。 若非患者陈述，应注明 陈述者与患者的关系。
产科病史采集
饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体 情况。
[主诉]孕38+4周，门诊发现尿蛋白阳性、脐血流异常1天。
[现病史]患者平素月经规则，LMP2018年10月26日.EDC2019年08月02 日,停经一月余出现恶心等早孕反应，孕四月余始感胎动至今。孕 16+3周在我院初建卡及产前检查，共10次。孕期体健，脑动正常，首 次产检空腹血糖4.92mmo/L,孕期OGTT4.75-9.97-5.14mmol1.糖化血红 蛋白5.2%，孕期尿酮体明性，大畸形筛查提示胎心左心室强回声，建 议胎儿心脏超声检查，孕妇未遵医嘱，其他化验、检查未见明显异常 ，孕期血压正常，孕期无头晕，眼花，心悸，胸闷，无阴道出血及阴 道流水，无多饮多尿多食，无全身皮肤瘙痒。今日孕38+4周，门诊发 现尿蛋白(++)，血压132/77mmHg，脐血流异常，无头晕、眼花，视物 模糊，予收入院。患病以来，精神可，胃纳一般，二便如常，无进行 性消瘦史。
瘙痒：有无皮肤瘙痒，手心、脚心瘙痒，总胆汁酸情况，有无药物治疗，疗 效如何。
发热：开始时间，最高体温，伴随症状：头痛、恶心、呕吐，咽痛、鼻塞、腹 痛、腰痛、尿频、尿急、尿痛，胎动异常有无，是否就诊，相关化验结果，是否 用药，是否热退。
产科病史采集
胸闷：何时开始，静息状态还是劳累后?有无咳嗽、咳痰、呼吸困难？平素 可等几楼？夜眠情况？有无端坐呼吸？是否就诊？若就诊心电图、心超等结果如 何？经评估可否继续妊娠？
妇科病史采集要点
妇科病史采集要点
妇科病史采集要点：
妇科病史的采集，除与一般内科史相同处外，主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。
一、主诉
患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。
二、现病史
包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。
三、既往史
既往身体健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病与诊治情况，有无过敏史。
四、月经史
初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色医|学教育网搜集整理、有无血块与痛经。
常规询问末次月经日期（为行经的第1天）。
如经量异常，还应问清前次月经日期。
绝经年龄及绝经后情况。
五、婚姻史
初婚或再婚年龄，对方健康情况，是否近亲婚配。
六、生育史
胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。
每次妊娠与分娩的情况，婴儿出生状况，末次分娩日期，现存子女数。
产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。
采用何种避孕或绝育方法及时间。
七、家族史
应了解父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。
注意家族成员中有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、癌症及传染病如结核等。
妇科实习总结妇科病史采集与初步诊断的关键步骤
妇科实习总结妇科病史采集与初步诊断的关键步骤妇科实习总结：妇科病史采集与初步诊断的关键步骤在妇科临床实习过程中，病史采集和初步诊断是了解病情及制定治疗方案的关键步骤之一。
准确的采集病史信息以及基于症状和体征进行初步诊断，对于确定疾病的性质和程度具有重要意义。
本文将就妇科病史的采集和初步诊断的关键步骤进行探讨。
一、病史采集（一）主诉和现病史病史采集的第一步是了解患者的主诉以及现病史。
主诉是患者表述自己的症状，应详细询问患者的主诉内容，如月经异常、白带异常、盆腔疼痛等，有助于初步了解患者的主要问题。
根据主诉，细致地了解患者的现病史，包括症状的起始时间、发病频率、持续时间、发展过程以及是否有明显的诱因等。
（二）既往史了解患者的既往史是判断疾病原因和病情发展的重要依据。
要详细询问患者的月经史、婚育史、手术史、药物过敏史以及其他过去是否存在过与疾病相关的情况，如宫颈炎、附件炎等。
这些信息可以帮助医生更准确地进行初步诊断。
（三）家族史家族史是了解患者遗传性疾病和某些病因相关疾病的重要依据。
询问患者的一级亲属是否患有妇科疾病，如乳腺癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，有助于排除或考虑某些疾病的可能性。
（四）个人史和生活方式了解患者的个人史和生活方式对判断和干预疾病的发展有着重要的指导作用。
询问患者的生殖史、性生活史、避孕史、环境暴露史以及饮食和运动习惯等信息，可以帮助医生更好地了解患者的整体情况。
二、初步诊断（一）病情评估根据对患者病史的全面了解，医生可以进行初步的病情评估。
通过分析主诉、现病史、既往史、家族史、个人史和生活方式等信息，判断病情的轻重缓急，确定是否需要进一步检查和治疗。
（二）体格检查体格检查是初步诊断的重要手段之一。
医生应按照一定的顺序进行妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等部位的检查。
通过观察患者的外阴是否有红肿、溃疡等异常情况，检查阴道和宫颈是否有异常分泌物、息肉等病变，以及触诊子宫和附件是否有异常肿块等，可以获得进一步诊断的线索。
毕业考辅导妇产科病史和体检
毕业考辅导：妇产科病史和体检1.妇产科病史和体检是妇科医生进行综合评估和诊断的基础信息。
在妇科疾病的诊断和治疗中，了解患者的病史和进行相关体检是至关重要的。
本文将介绍毕业考辅导中关于妇产科病史和体检的相关知识。
2. 妇产科病史妇产科病史是妇科医生了解患者疾病发展过程和个人病史的重要途径。
在妇产科病史采集过程中，以下几个方面需要特别关注：2.1 个人信息个人信息包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息对于医生了解患者的基本情况和与患者进行进一步沟通非常重要。
2.2 主诉主诉是患者自己所描述的症状，是医生诊断疾病的第一手资料。
妇科疾病的主诉通常包括月经异常、异常子宫出血、不孕不育、阴道出血、性交疼痛等。
2.3 既往史既往史包括患者过去的疾病史和手术史。
在采集妇产科病史时，医生需要询问患者是否患有妇科疾病，是否接受过手术和相关治疗等。
2.4 家族史家族史是指患者近亲属中是否有相同或类似疾病的情况。
妇科医生在采集妇产科病史时需要询问患者是否有家族中存在妇科疾病的情况，如乳腺癌、卵巢癌等。
2.5 过敏史过敏史是指患者对某些特定物质或药物过敏反应的历史记录。
妇科医生需要了解患者是否存在过敏史，以便避免在治疗过程中使用可能引起过敏反应的药物。
3. 妇产科体检妇产科体检是评估妇科疾病的重要手段之一。
以下是常见的妇产科体检项目：3.1 妇科外阴检查妇科外阴检查是通过观察和触诊外阴和阴道口，了解患者外生殖器的情况。
通过外阴检查可以初步判断外阴有无异常病变、炎症等情况。
3.2 阴道镜检查阴道镜检查是指将阴道镜插入阴道，观察和检查子宫颈、阴道和子宫内膜的情况。
阴道镜检查可以发现宫颈病变、阴道病变、宫腔内肿瘤等情况。
3.3 子宫输卵管造影子宫输卵管造影是一种通过给患者子宫腔注入造影剂，利用X线检查来评估输卵管通畅性的方法。
子宫输卵管造影对于不孕不育的患者特别重要，可以了解输卵管是否通畅、子宫形态是否正常等。
3.4 B超检查B超检查利用超声波对盆腔器官进行无创检查，常见的包括输卵管B超、子宫B超等。
妇产科病史采集及病历书写-PPT文档资料
• 月经婚育史：提前到现病史之后，注意详细描述，如
痛经情况、白带情况、分娩情况，如剖宫产的原因。
• 诊断的原则：主要诊断、次要诊断、他科诊断 • 格式！！！
示例
产科病历
• 表格病历 • 诊断：妊娠14周以后：孕2产0宫内妊娠37+3 周单活胎LOA，临产/先兆临产，后面接其它 诊断 • 如：孕3产1宫内妊娠35＋6周单活胎 部分性前置胎盘 疤痕子宫
妇产科病史采集及病历书写
注意事项
接触患者之前的准备工作：基本资料（入院
登记表）、翻书
态度端庄、和蔼
条理性、严密性
保护隐私 灵活性：询问技巧，紧急情况的处理Fra bibliotek史内容（妇科）
• 一般项目：姓名、年龄、职业…… • 主诉：主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体
检发现……”
• 现病史：重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊
病史内容（产科）
一、首次产检
表格病历，主要目的是确定怀孕时间及预产期 月经规律：LMP月份+9/-3，日数+7 月经不规律：根据性交时间、妊娠试验阳性时间、 妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断 其他同妇科 二、复诊 前次产检后有无不适、异常情况
妇科病历书写
• 现病史：如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情
个人史家族史妇科常见症状阴道流血vaginalbleeding异常白带abnormalleucorrhea下腹痛abdominalpain外阴瘙痒pruritusvulvae下腹部肿块abdominallump不孕infertility停经cessationmenstruation病史内容产科一首次产检表格病历主要目的是确定怀孕时间及预产期月经规律
妇科门诊病史采集体会
妇科门诊病史采集体会马上就要进行实践技能考试了。
第一站就是病史采集与病例分析。
这些东西很是让一些新考生感到有些发懵。
我们在实际工作中，尤其是基层工作的非大学毕业生，问诊时往往不按套路。
病人来在跟前，医生的眼睛看到什么，心里想到什么，口里就问什么，反正时间充裕，一个病人多检查一会儿也就问全面了，再不然就多开几张检查单补充补充。
在考场上这一招就不灵了，因为时间很短，最容易遗漏，以致丢分。
我看了几本实践技能应试指导书（包括协和的），它们都没有说出（或没有说全）应该知道的公式化模式。
可能是不想让我们都考高分吧。
下面我说出这个秘密，希望能给大家带来好运。
病史采集“路路通”（即6条的意思）：①病因及诱因。
②主要症状。
③伴随症状。
④饮食、二便、睡眠及体重变化情况（注：这个第④条就这么抄就可以的，不必多费唇舌）。
⑤诊疗经过：是否去医院看过，做过何种检查，检查结果如何。
诊断是什么，用了哪些药物，疗效如何（注：这个第⑤项就这样抄就可以了，不必多费唇舌）。
⑥相关病史：有无药物过敏史、手术史。
其它相关病史（注：这个第⑥项中的“有无药物过敏史、手术史”是必需写在试卷上的，否则容易丢分。
致于相关病史可多写可少写）。
病例分析总是主诉、现病史、既往史……。
这种排序对书写诊断依据极为不利，最易使诊断依据写得杂乱无章，容易遗漏。
因为写诊断依据时，是要按正确的时间顺序进行。
正确的时间顺序应该是这样：既往－－现病－－（生病了才到医院）主诉－－望、闻、触（叩）、听－－辅助检查－－进一步检查（进一步检查就是为鉴别诊断而设的，因此，每有一项鉴别诊断，就对应一项进一步检查）－－诊断结果－－治疗原则。
书写诊断依据时按正确时间顺序书写：既往－－现病－－主诉－－望、触、叩、听－－辅助检查次序书写，不仅好看，并且不易遗漏。
例：58岁男性，装修店主，咳嗽咳痰，痰中带血1周入院。
2月前出现无明显诱因咳嗽。
用过消炎药，无效。
饮食等其它方面无异常。
既往有吸烟史，每日一包。
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产科病史采集
5. 停经几个月（或几周）开始自觉胎动？（18周+，4月+），是否持续至今无异 常？（什么是胎动异常） 6.有无孕早期病毒感染史（感冒？抗生素应用？）？有无毒物、放射线接触史？ 有无孕期特殊服药史？ 7. 停经几个月时（或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查？是否 产前常规检查，被认为21三体高风险，高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查，有无 异常？报告单？ 8.孕期有无其他化验检查异常，胎心监护无异常？羊水异常？脐血流异常？就诊 经过（检查报告单，诊断，住院？治疗？疗效？治疗后症状）。
四、语言通俗易懂 要用通俗易懂的语言询问，避免使用不易懂的医学术语生硬地询
问，如问病人是否鼻子出血，不要用有无“鼻衄”，问病人是否总想大 便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，以免 发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断 的错误。 五、避免暗示和逼问
为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性的问诊和逼问 例如“你的上腹痛可能在进食后减轻吗？”“你的上腹痛在进食油腻后 加重吗？”，应该“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢？”不能 逼问病人，逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性
产科病史采集
1.孕妇平素月经规则与否？月经周期几天？经期几天？经量？（用多少条卫生巾 /几包卫生巾。一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。颜色？有没有痛经， 持续时间（经前？贯穿整个经期？）。 2. 末次月经开始时间，量以及性状同前？ 3. 停经几天（自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）？何种 方式？例如停经３月自测尿HCG或去医院测尿／血HCG。有没有做B超？何时做的 ，B超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符，提示早孕 （未见报告单）”）。 4.有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久 时出现？有无就诊治疗？持续多久消失？是自行消失吗？
水肿：开始时间，水肿开始部位，眼睑？下肢？全身？休息后缓解？伴随体 重变化？
腹痛：诱因，部位，持续时间？性质？加重缓解因素？伴随症状：恶心、呕 吐，排气排便情况，是否伴阴道流血、流液？伴胎动异常或消失？
流血/出血：部位，诱因，出血量，颜色，间断性还是持续性？与排便关系 ？是否伴腹痛？与腹痛出现的先后顺序。伴胎动异常或消失？
阴道流液：诱因，阴道流液的颜色、量，有无内裤、外裤湿透？与腹压增加 的关系？是否伴腹痛？是否伴阴道流血？伴胎动异常或消失？
产科病史采集
孕期有无头晕、头痛来，精神，睡眠，食欲，大小便，体重 增加约？千克。
既往史：高血压，糖尿病，心脏病，肝炎，结核 ，手术外伤，心肝脑肾肺，预防接种，食物药物过 敏史（表现为？），输血史（有无输血反应）。
产科病史采集
• 个人史：出生地，吸烟史，（问几个性伴侣，要考虑到保护患者的隐 私）。
病史采集若不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临 床诊断和处理的详细而准确的病史资料，成为临床工作中误 诊和漏诊的重要原因。
一、抓住重点，条理分明 病史采集一般从主诉开始，要以主诉症状为重点。先由简单问题开
始，逐步深入，进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深 问透，然后再针对与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状进行询问。 二、围绕病情，询问诊治经过
瘙痒：有无皮肤瘙痒，手心、脚心瘙痒，总胆汁酸情况，有无药物治疗，疗 效如何。
发热：开始时间，最高体温，伴随症状：头痛、恶心、呕吐，咽痛、鼻塞、腹 痛、腰痛、尿频、尿急、尿痛，胎动异常有无，是否就诊，相关化验结果，是否 用药，是否热退。
产科病史采集
胸闷：何时开始，静息状态还是劳累后?有无咳嗽、咳痰、呼吸困难？平素 可等几楼？夜眠情况？有无端坐呼吸？是否就诊？若就诊心电图、心超等结果如 何？经评估可否继续妊娠？
产科病史采集
系统回顾：
呼吸系统：慢性咳嗽、咯血、胸痛 循环系统：心悸、活动后气促、心前区痛 消化系统：反酸、嗳气、恶心、呕吐 泌尿生殖系统：腰同、尿频、尿急、尿痛 造血系统：乏力、头晕、眼花 内分泌与代谢系统：食欲亢进、食欲减退、毛发增多、性格改变 肌肉骨骼系统：关节痛、关节红肿、肌肉痛 神经系统：头晕、头痛、眩晕、晕厥
在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，还应包括 该病的诊疗经过，如是否到医院看过、做过哪些检查、治疗情况和疗效 如何，以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚 姻生育史和家族史等。 三、不能忽略现病史五项
饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体 情况。
产科病史采集
病史采集即问诊，是医师通过对患者或知情人员(如家属 或同事)的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾 病的第一步。
完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极其重要 的意义:提示医师体格检查的查体重点以及为进一步进行实 验室检查和辅助检查提供线索，临床工作中有一部分疾病仅 通过病史采集即可基本确立诊断。
六、问诊态度和蔼可亲 礼节性交谈，自我介绍，取得信任。对病人必
须有高度的同情心和责任感，态度要和蔼可亲，耐 心体贴，绝对禁忌审问式地询问病史。
产科病史采集
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族：
职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院日期： 记录日期：
产科病史采集
现病史：详细询问主要症状的发生、发 展，起病后检查和治疗变化的全部过程 • 时间先后：发生、发展、诊治 • 围绕重点：例阴道流血/腹痛 • 系统询问：发现伴同症状、免漏 • 阴性体征：鉴别诊断 • 客观如实：忌主观揣测、评论 • 分段叙述：多种疾病（较重要）
产科病史采集
9. 主要症状体征发现？ 血压高：（血压变化过程，起始时间，有无头晕、头痛、眼花、视物模糊？
有无尿蛋白？下肢浮肿情况？有无抽搐？有无降压药物治疗） 血糖高：（有无多饮多食多尿，体重增减情况，有无尿路感染？有无阴道瘙
痒，胎儿体重变化情况，尿糖、尿酮体情况，血糖监测情况（第一次空腹，OGTT 等），有无采取干预措施，干预后效果如何？