慢病管理概述 PPT

5.11
1991年73.8%
7.73
13.58
18.8
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2000年600万，80.9%
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二 慢性非传染性疾病筛查
（一）筛查的概念
筛查又称筛检，用快速简便的试验、检查或其他方法，从表面健康的大量 人群中查出某种疾病的患者、可疑患者或有高危因素的人。
（二）社区筛查的分类：
1、人群筛查：指定的人群进行检查 2、选择性筛查：特定人群 3、病例搜索：全科医生在接诊过程中，找出某种疾病的患者
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（5）运动注意事项 ① 选择长期坚持的项目 ② 量力而行，避免剧烈运动 ③ 避免过度转动颈部 ④ 选择安全场地 ⑤ 结伴而行，以便互相照顾 ⑥ 随身带急救药品，一旦出现意外，及时抢救 6、心理疏导：找出心理疾病病根，友善劝导及心理辅导
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（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职责
1. 35岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登记、指导、 管理
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（二）慢性非传染性疾病诊断
慢性是一组疾病，诊断依据症状、体征、辅助检查；一人 可同时罹患多种慢病。慢病特点有：
① 患病率高，知晓率、治疗率、控制率低 ② 病因复杂 ③ 病程迁延不愈，终生患病 ④ 临床治疗效果差，预后不佳 ⑤ 常需终生治疗 ⑥ 患者依从性差 ⑦ 晚期丧失行为生活能力需他人长期照顾
表1-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以大家上好，严重影响大众健康
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表1-3 2005年8月主要慢病死亡构成比（%）
国家
心血管病 肿瘤
慢性呼吸 道疾病
糖尿病
孕期围生期 营养不良
意外伤害 其他慢病
英国
38
25
7
1
12
加拿大 34
29
6
3
5
俄罗斯 60
12
村卫生室慢病防控的指导和大管家理好
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18谢谢大家好Fra bibliotek19评估 3、进行健康干预：通过健康教育、改变不健康生活方式、定期检测相关
风险因素并评价干预效果
慢病多数是可预防控制的，关键在于积极开展有效的防控措 施，进行早预防、早发现、早处理
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（二）对象与策略
1、预防控制和健康管理服务对象：高危人群和患者 2、预防控制和健康管理服务策略：
筛查出高危人群及患者
常见的慢病：心血管疾病（高血压、冠心病）、糖尿病、脑 卒中、慢阻肺、恶性肿瘤
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（三）慢病危险因素
可控因素和非可控因素（遗传、年龄、性别、种族）
类型
引起的疾病
对健康影响
吸烟
冠心病、肺癌、孕妇死胎畸胎
亡100万/年，占12%
过量饮酒
胃炎、肝硬化、动脉硬化
多器官损害
可 不合理膳食 控 因 素 超重肥胖
（三）相关并发症的筛查：
慢病多有合并症和并发症，在筛查时注意关注患者是否有合并症或并发 症
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三 慢性非传染性疾病预防控制与健康管 理服务规范
（一）健康管理
健康：躯体健康、心理健康、具有良好的社会适应能力。 健康管理的步骤： 1、了解居民个人健康信息：一般情况、既往健康状况、家族史、生活方
式、体格检查和辅助检查 2、进行健康及疾病风险性评估：收集健康资料进行健康状况及疾病风险
1、控制吸烟：健康教育、设置禁烟区、开展戒烟门诊 2、适量饮酒：每餐饮酒量≤15g酒精，大约相当于50-100ml红酒 3、改变不合理膳食结构： ① 限制钠盐摄入， ≤6g/d ② 控制脂肪摄入，烹调油量≤25g 4、控制超重及肥胖：管住嘴，迈开腿
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（五）干预措施
5、适当体力活动： （1）健康教育，动员全民运动，运动有益健康，延年益寿。 （2）运动方式，步行最佳，掌握“三五七”运动量 ① 三指每天步行3公里，时间30分钟 ② 五指每周运动5次以上 ③ 七指运动后心率/分钟+年龄约为170 （3）运动量：适中，量力而行 （4）运动时间：老人锻炼最好时间下午黄昏前后
高盐引起高血压、糖年病、动脉粥样硬化 占所有影响因素13%
心血管病、糖尿病、骨关节病
早死、致残、影响生 命质量
体力活动缺乏 高血压、糖尿病、恶性肿瘤
占死亡人数6%
心理压力
高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤
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影响人体整体健康
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（四）慢病流行特点
慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65% 1、全球慢病流行特点:人类致死致残主要原因
慢性非传染性 疾病管理
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第一节 慢性非传染性疾病管理概述
一 慢性非传染性疾病概述
（一）慢性非传染性疾病定义
慢性非传染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)简称 “慢性病”或“慢病”。是指起病隐匿、潜伏期长、病因复 杂、常难治愈、预后较差、经济负担大 慢病是一种长期存在的疾病状态，主要表现是器官损害功能 减退，年龄越大发病率越高，老人高发
2
1
5
巴西
32
15
8
5
17
中国
33
20
17
1
10
印度
28
8
7
1
36
坦桑尼亚 9
4
2
1
74
尼日利亚 11
4
3
1
69
3
14
6
17
14
6
11
12
11
8
11
8
6
4
7
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6
2、我国慢病流行特点:
➢ 慢病死亡比例逐年增加 ➢ 慢病发病率逐年增加
年份
1958-1959 1979-1980
1991 2002
高血压患病率%
➢ 加强对健康危害因素检测及干预
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（四）健康教育与健康促进
健康教育：通过教育活动，传播健康知识，使受教育者回归健康生 活方式，减少疾病发生发展，促使人们自愿改变不良健康行为， 消除危险因素，促进健康
健康促进：利用行政组织手段协调社区、家庭和个人，使其履行各 自对健康的责任
1、传播模式：5W模式
开展健康教育及干预措施
激发自我健康意识和自我管理能力
把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
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（三）内容和方法
1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进行健康 危害因素检测及干预
2、方法：
➢ 建立居民健康档案，掌握居民健康信息
➢ 开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、定期访 视检测和行为干预，相关信息及时记录
2. 高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访
3. 慢病及并发症和残疾的康复指导、随访、治疗、护理
4. 辖区内健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动
5. 建立居民档案，据健康问题和服务填写记录
6. 承担国家、辖区慢病监测任务
7. 与上级医院建立双向转诊机制
8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和
① 谁：基层医务人员
② 说了什么：传者说了哪些健康干预内容
③ 通过什么途径
④ 对谁：受众
⑤ 取得了什么效果：认知、态度、行为上发生的改变
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（四）健康教育与健康促进
2、健康教育的基本方法 ① 制定健康教育计划 ② 开展群体健康教育 ③ 个体的健康教育 ④ 健康教育的评价
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（五）干预措施