缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简要
2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新了
2014年版指南，重点关注了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
该指南提出了以下建议：
1.建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗
机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。
2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医
院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统。
对于突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。
诊断流程应按照以下步骤进行：
1.排除非血管性疾病，确定是否为脑卒中。
2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中，确定是否为缺血性脑卒中。
3.采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，确定卒中严重程度。
4.核对适应证和禁忌证，确定是否可以进行溶栓治疗或血管内机械取栓治疗。
5.根据病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。
该指南强调了快速诊断和治疗的重要性，建议在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应
尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。
对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点如下：1.新增了对无症状脑梗死的诊疗建议：建议通过MRI来对腔隙性梗死灶与陈旧性脑出血软化灶、扩大的血管周围间隙、白质病变进行鉴别。
治疗方面对于无危险因素的单纯腔隙性梗死患者不建议采用抗血小板及他汀等二级预防，建议对存在血管危险因素的患者参照一、二级预防原则积极进行危险因素的控制。
要避免过度诊断、过度治疗。
2.新增了对脑卒中急诊救治体系的建议：建议组建区域脑卒中分级救治系统，建立急救转运系统、脑卒中绿色通道、远程卒中诊治系统。
3.提高了急诊室处理速度的要求：将上一版中的尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 检查等基本评估并“做出治疗决定”改为了“开始治疗”。
4.诊断流程中新增考虑是否可进行血管内机械取栓治疗。
5.卒中急性期血糖控制目标值由7.7~10mmol/L改为7.8~10mmol/L。
（不知有何意义…）6.3h内rt-PA静脉溶栓禁忌证稍有变动：将上版“可疑蛛网膜下腔出血”改为了“颅内出血（包括脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等）”；将“近2周内有大型外科手术”、“近3周内有胃肠或泌尿系统出血”由相对禁忌改为绝对禁忌；新增禁忌“主动脉弓夹层”；将“48h接受过肝素治疗”改为了“24小时内接受过低分子肝素治疗”；将血糖禁忌由“＜2.7mmol/L”改为“＜2.8或＞22.22mmol/L”；将梗死面积的禁忌由“＞1/3大脑半球”改为“＞1/3大脑中动脉供血区”。
新增相对禁忌证：颅外段颈部动脉夹层，2周内严重外伤（未伤及头部），痴呆，既往较重残疾，动静脉畸形、小动脉瘤（＜10mm），少量微出血（1-10个），使用违禁药物，类卒中。
7.3~4.5h内rt-PA溶栓相对禁忌证：删除了“年龄＞80岁”，删除了“有糖尿病和缺血性卒中病史”。
8.新增关于小剂量阿替普酶（0.6mg/kg）的建议，可根据病情制定个体化方案。
9.关于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的患者，可考虑血管内取栓治疗或结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
其他疗法 他汀治疗
溶栓/介入 抗血小板 扩张血管
（一） 改善脑 血循环
抗凝 降纤 扩容
。
1
（1）急性缺血性脑卒中发 病前服用他汀类药物的患 者，可继续使用他汀治疗 （II级推荐，B级证据）。
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查 •实验室及影像 检查选择 •诊断 •病因分型 •诊断流程
•吸氧与呼吸 支持 •心脏监测与 心脏病变处理 •体温控制 •血压控制 •血糖控制 •营养支持
•改善脑血循环 •神经保护 •其他疗法 •中医中药
•
1.院前处理
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻 木；2)一侧面部麻木或口角歪斜.
卒中？
3)说话不清或理解语言困难; 4)双眼向一侧凝 视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊;6)眩晕伴呕 吐.
7)既往少见的严重头痛、呕吐； 8)意识障碍或抽搐.
二、现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问问题
心脏监护
急救处理
建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
1.院前处理
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》解读PPT课件
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识 。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发 风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降 低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患 者神经功能恢复情况、生活质量 及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化 康复训练计划，提高患者生活自 理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识 障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类 型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择 合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗， 一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近 期颅内出血、严重高血压等， 确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察 患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03
2018年复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗-文档资料
CNSR 中国数据
N=11,560
缺血性卒中年复发率
2007~2008
2000~2002
1
2
N=895,916
100.16.003.003
中国约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中，
复发性卒中患者死亡或致残风险
是首发患者的9.4倍
95%Cl（3.0-30）
复发卒中患者5年死亡或致残风险
韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。
主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡
P=0.009
105%
低剂量阿司匹林(≤ 100mg/d)
高剂量阿司匹林(≥200mg/d)
PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%
大出血发生率
一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。
100.16.003.018
2014年BMJ发表台湾研究——对正在服用阿司匹林发生IS患者抗血小板治疗策略进行了探讨
3862名患者发生IS前服用阿司匹林发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷
排除1623名药物持有率不足80%，预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。
2018缺血性卒中指南解读
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称“2014年指南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。
今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称“2018年指南”）重磅出炉。
医脉通小编对两版指南进行了对比，让大家几分钟快速了解新版指南。
急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。
脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。
急诊室处理2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。
而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。
评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。
重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。
中 国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018急性缺血性脑卒中，这个听起来有些专业和复杂的病症，其实离我们的生活并不遥远。
它是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
为了更好地应对这一疾病，提高诊治水平，我国制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》。
接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的重要内容。
首先，我们要明白什么是急性缺血性脑卒中。
简单来说，就是由于脑部血管堵塞，导致血液不能正常流通，从而使脑组织缺血、缺氧，进而引发一系列症状。
这些症状可能包括突然的肢体无力、麻木、言语不清、视力模糊甚至昏迷等。
在诊断方面，指南强调了快速准确的重要性。
一旦患者出现疑似症状，医生需要迅速进行评估。
这包括详细的病史询问、体格检查以及神经系统的专科检查。
同时，借助现代的影像学技术，如头颅 CT、磁共振成像（MRI）等，能够帮助医生明确诊断，并确定梗死的部位和范围。
治疗是关键环节。
对于急性缺血性脑卒中患者，时间就是生命。
在发病后的 45 小时内，如果符合条件，进行静脉溶栓治疗是首选的治疗方法。
这种治疗能够溶解血栓，恢复脑部血流，从而挽救尚未死亡的脑组织。
此外，血管内治疗，如机械取栓，也是一种有效的治疗手段，尤其对于大血管闭塞的患者。
除了这些特异性的治疗方法，一般的支持治疗也同样重要。
保持患者的呼吸通畅、控制血压、血糖，以及维持水电解质平衡等，都是治疗过程中不可或缺的部分。
同时，预防并发症的发生，如肺部感染、深静脉血栓等，也是医护人员需要密切关注的。
在康复治疗方面，指南也给出了明确的指导。
康复治疗应该尽早开始，贯穿于治疗的全过程。
通过物理治疗、作业治疗、言语治疗等多种手段，帮助患者恢复肢体功能、语言能力和日常生活活动能力，提高生活质量。
预防永远胜于治疗。
对于急性缺血性脑卒中，预防工作同样不容忽视。
控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、保持良好的心态等，都能够有效降低发病风险。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：为提高脑卒中防治水平而存在的指南脑卒中是一种比较常见的疾病，属于心血管疾病的一种。
随着现代化生活方式的快速发展，其发病率也逐渐增加，并且其中以急性缺血性脑卒中所占比例最高。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的出现就是为了推动脑卒中防治水平的提高。
本指南凝聚了业内专家的智慧和心血，更是经过多次实验和调查所得出的系统化的治疗方案。
本文将从几方面简单阐述这份指南。
一、疾病特点以及防控脑卒中在我国每年的发病人数极高，已经直接威胁到了人们的生命和生活质量，而急性缺血性脑卒中所占比例最高。
通常这一类患者往往出现的症状比较剧烈，例如无力、言语障碍等。
为了更好的对病人进行治疗，我们需要对这类疾病的特点有一个清晰的认识和了解。
同时，我们也需要在日常生活中每个人都有必要知道脑卒中的防控措施，例如健康饮食和日常生活节制等。
二、治疗方案本指南为医生提供了完善的脑卒中治疗方案，从治疗方法、药物分类到药物剂量等各个方面都进行了详细的说明。
该指南也明确指出，医生必须尽快对病人进行治疗，短时间内就需要实施早期治疗和康复治疗。
治疗的过程中，需要对患者进行严格的监测和评估，以确保病人能够尽早恢复健康。
三、药物使用目前，针对缺血性脑卒中所开发出来的药物已经有了良好的临床应用效果。
本指南中详细解释了当下常见的药物使用方法。
患者需要在医生的具体操作指导下进行使用，同时医生也应该认真关注患者药物使用的过程，以避免患者忽略或误服药物。
四、康复治疗康复治疗是脑卒中治疗的重要环节。
通过开展康复治疗，可以帮助患者在尽可能短的时间内恢复健康，从而使患者在生活中能够重新获得信心和希望。
本指南也详细介绍了康复治疗的方法和步骤。
康复治疗的过程不仅要依据个体差异做出相应的调整，还需要对康复治疗结果进行有效的反馈，以达到最佳疗效。
总的来说，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018没有什么新的经验和方法，重点是通过整合和梳理现有的治疗方案方法，以帮助我们更好地应对脑卒中的诊断与治疗。
专家述评：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读
专家述评：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读自2015年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南2014》）发布以来，急性缺血性卒中的诊断与治疗有了较大进展，随着急性期血管再通治疗的大型随机对照临床试验及高质量Meta 分析，以及轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）双联抗血小板治疗的随机对照临床试验结果的公布，产生了许多改变临床实践的新的循证医学证据，特别是在静脉溶栓和血管内治疗扩大适应证方面取得了长足进步。
2018年，美国和欧洲相继更新缺血性卒中急性期管理指南，对血管再通治疗进行修订。
在此背景下，我国于2018年9月发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》），分别对静脉溶栓治疗、血管内治疗、急性期轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作双联抗血小板治疗及其他内容进行修订和增补，同时写入急性缺血性卒中急救救治体系建设、脑卒中后情感障碍及早期康复治疗等内容。
本文通过回顾相关临床研究证据对《指南2018》修订与增补的内容进行解读。
修订与增补内容一、血管再通治疗1. 静脉溶栓治疗适应证的扩大在《指南2014》中，发病3-4.5小时时间窗内、年龄>80岁的患者为静脉溶栓治疗的相对禁忌证。
《指南2018》删除了相关内容，修订为发病3-4.5小时时间窗内、年龄＞80岁的患者，经详细评估风险与获益后，在做好医患沟通的情况下，推荐静脉溶栓治疗。
同时新增了对超静脉溶栓时间窗的处理方法，如果超静脉溶栓时间窗的患者符合血管内治疗条件，应尽快施行血管内治疗；不符合血管内治疗条件者，则应结合多模态影像学检查结果，决定是否进行静脉溶栓治疗（II 级推荐，B级证据）。
2. 血管内治疗推荐强度的增加在《指南2018》中，对于符合静脉溶栓治疗条件的患者，阿替普酶静脉溶栓仍是首选方法，但是对于发病6小时内能够完成动脉穿刺的颈内动脉和大脑中动脉M1段闭塞患者，经严格的临床和影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗，推荐等级从原来的I级推荐、B级证据上升为I级推荐、A级证据；对于同时满足静脉溶栓和动脉取栓的患者，推荐静脉溶栓桥接动脉取栓治疗，推荐等级为I级推荐、A级证据。
中国缺血性脑卒中诊疗指南精简摘抄版2018
（2018版）
背景
• 2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管 病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊 治指南2014》
• 2015年5月，中华医学会神经病学分会神经 血管介入协作组发布了《中国急性缺血性 脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
背景
• 2015 年 10 月 美 国 心 脏 / 卒 中 学 会 发 布 了 《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗 指南更新》
• (2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～ 20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到 正常血糖。
• 三、特异性治疗
• 特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、 血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩 容等方法)、他汀及神经保护等。
1．静脉溶栓
• (1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的 患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌 证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓 治疗。
3．抗血小板：
• (1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应 证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改 为预防剂量(50～300 mg/d)。(2)溶栓治疗 者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)，
6．扩容
• (1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩 容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血 压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能 加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有 严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使 用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标 准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结 合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
6.急性出血倾向，包括血小板计数小于 100X109/L,或其它情况
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
19
禁忌症 中国中国22001413年h4禁版年忌AI症S诊版治指指南南2018/年修改版/增加溶栓
对比 中国2018年版AIS诊治指南 3h禁忌症
8可疑蛛网膜下腔出血
修改
8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、 蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
11
诊断流程（修订）
是否为脑卒中?排除非血管性疾病
是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查 排除出血性脑卒中
卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评 估
能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械 取栓治疗？核对适应证和禁忌证
结合病史、实验室、脑病变和血管病变 等影像检查资料进行病因分型
急性缺血性脑卒中诊治指南2018 二. 一般处理
不变/修改/增加
不变 不变 修改 修改
状 5.近2周内有大型外科手续或严重外伤 6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血
修改 修改
新增 新增 新增 新增
新增 新增 新增
中国2018年版AIS诊治指南 3h相对禁忌症
1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。
2．近3个月内有心肌梗死史
3.孕产妇
缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。
SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。
COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。
阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。
两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。
为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。
最新2018AHAASA急性缺血性卒中早期管理指南
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg, 最大剂量90 mg，1 分 钟内静脉推注 10%，剩余 90% 维持静脉滴注> 60 分钟）用于经 过选择的发病 3 小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静 脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，A，改写自 2013 版指南）
康复指南）
无禁忌症的卒中后抑郁患者应该进行抗抑郁治疗并密 切监测疗效。（I，B-R，同 2016 康复指南）
在所有 AIS 患者中常规使用脑磁共振成像成本效益低， 因此不建议将此用于初步诊断或后续治疗中。（ III
无益，B-NR，新推荐）
在一些 AIS 患者中，可以考虑使用 MRI 为初步诊断 提供补充信息或指导后续治疗，虽然其对结果的影响 并不确定。（IIb，C-EO，新推荐）
诊后 20 分钟内接受头颅影像学检查。（ I ， B-NR ，新
推荐）。
对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。 （I，B-R，改写自 2013 版指南） 对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但 是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自 2013 版指南） 对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线肌钙蛋白的测定，但 是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自 2013 版指南） 胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情 况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的。如 果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR， 改写自 2013 版指南）
不推荐对所有尚未进行高强度他汀治疗的动脉硬化性缺血 性卒中患者常规进行血胆固醇水平检测。（III 无益，B-R， 新推荐）
对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者，若已经进行最佳 他汀类药物治疗，常规检测血胆固醇水平可能有助于选择
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一份旨在规范中
国地区急性缺血性脑卒中的诊疗标准、指导医生和患者治疗以及科学研究的指南。
脑卒中是一种常见的急性神经系统疾病，其主要表现是大脑内血管突然发生阻塞或破裂引起的脑组织毁坏和功能障碍。
据WHO的统计数据显示，脑卒中是全球首要死亡原因之一，
在中国已经成为第一大死亡原因。
根据国内的流行病学调查，缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，占总脑卒中病例的80%以上。
因此，对中国地区的控制和管理缺血性脑卒中起到至关重要的作用。
指南对于急性缺血性脑卒中的定义、分类和危险因素等进行了详细的描述。
其中最为重要的内容是指南对脑卒中的诊治，引导医生通过各种途径，如临床表现、CT/MRI检查、脑电图、经颅多普勒和脑血管造影等方式实现对这种疾病的快速准确的诊断。
指南中也详细介绍了药物治疗、神经介入治疗和手术治疗等常见治疗措施，并针对不同患者病情程度和身体状况提出具体的治疗建议。
同时，该指南还侧重于对预防和康复的措施进行详细说明，并针对不同阶段的康复提出了相应的建议和方法。
除此之外，指南还着重从救护到院前急救、院内急救、综合治疗和转归管理等重点环节提出了合理科学的治疗措施和管理方案。
指南还特别对儿童缺血性脑卒中做出了详细的介绍和治疗建议，针对儿童特殊的生理和心理，提出了针对性的治疗方案。
总之，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一篇非常重要的文档，对于医生和患者及其他相关专业人士具有重要的参考价值，将为缺血性脑卒中的规范诊治、防治和康复提供重要的指导和帮助。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018-
院就诊。急救转运系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免
院前延误，实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科合作的脑卒中
诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道
，可以有效提高救治效率。此外，应逐渐建立脑卒中分级救治系统的认证
和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内
取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立
急性脑卒中诊治质量改进体系，及时发现救治过程的不足，并及时整改。
规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方
案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，
对符合急性机械取栓患者进行合理分流。
3
n推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机 构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质 量改进体系(I级推荐，c级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联 系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建 立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据)。
n 颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可 检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影 响较大。
n MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现 椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70％～100％。MRA和CTA可显示 颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI血管壁成 像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和 明确发病机制提供信息。
n二、现场处理及运送
2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒 中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高 强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不 明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑 在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓， 需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌 注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床 预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早 期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推 荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险 获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内 开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类 推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑 在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据） • 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
• 对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林 和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切 观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 静脉溶栓治疗的质控：快速、安全
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓 应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间 • 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症 和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• • • • • • • • 轻型非致残性卒中 近2周内有严重外伤（未伤及头颅） 痴呆 既往疾病遗留较重神经功能残疾 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm） 少量脑内微出血（1~10个） 使用违禁药物 类卒中
尿激酶100150万iu溶于生理盐水100200ml持续静脉滴注30min用药期间应严密监护患者级推荐b级证据血管介入治疗血管介入治疗即使患者符合血管内机械取栓的适应症临床评估后计划行血管内治疗如果该患者也符合静脉溶栓指征则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗级推荐a级证据同时做好术前准备不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓级推荐b级证据推荐结合发病时间病变血管部位病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗级推荐a级证据不同时间窗动脉取栓治疗的适应症不同时间窗动脉取栓治疗的适应症多模影像评估多模影像评估发病时间未明卒中对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者如果符合血管内取栓治疗适应症应尽快启动血管内取栓治疗如果不能实施血管内取栓治疗可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗级推荐b级证据双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗对于轻型卒中的患者在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗阿司匹林和氯吡格雷并维持21天有益于发病90天内的早期卒中二级预防但应密切观察出血风险级推荐a级证据静脉溶栓治疗的质控
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阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：
●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益
●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显
示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，
可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。
●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。
●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反
而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。
阳性结果
入选条件：
❖40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者
❖发病24h内
❖方案：
①阿司匹林75mg/d×90d
②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d
❖结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。
两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。
❖为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》
●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中
患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动
双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。
●应用（未接受静脉溶栓者）
✓发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益）
✓氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）✓阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见）
✓应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）✓随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益）
●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
✓发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
《2018临床实践指南：急性高危短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中应用阿司匹林和氯吡格雷进行双抗治疗》--《英国医学杂志BMJ》
●对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应在症状发作后24小时内尽快给予氯吡格雷联合阿
司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗10-21天。
✓强烈建议高危TIA或轻型缺血性卒中患者在24h内启动氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗
✓强烈建议DAPT治疗持续10-21天（最大获益发生在前10天），继续使用单一抗血小板药物✓双抗（DAPT）不适用于严重卒中，因为这些患者颅内出血的风险较高
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》
●对于发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，
应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ，B）。
此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
《2015缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》
●术前
✓阿司匹林100-300mg 1次/天+ 氯吡格雷75mg 1次/天，术前服用3-5天
✓如急诊或术前服用时间不够，酌情在术前6-24小时内顿服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg
●术后
✓阿司匹林100mg或300mg 1次/天+ 氯吡格雷75mg 1次/天（双抗）至少1个月（颅外）/3-6个月（颅内）
✓继续予阿司匹林100mg 1次/天或氯吡格雷75mg 1次/天（单抗）
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》
●明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术前给予口服或鼻饲负荷量双抗治疗
（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后持续给予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1-3个月。
也可术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽），术中使用首剂，并持续微泵18-24h。
术后根据CT复查结果，在停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂前4h给予重叠双联抗板治疗。
颈动脉夹层
✓Meta分析：对于颈动脉夹层患者，没有证据支持抗凝优于抗板
✓抗栓的时限：动脉夹层在最初的3-6个月有再发卒中的风险，6个月后很少再发
✓很多学者倾向抗凝
《2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》
❖对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3-6个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱa，B）
❖与抗凝相对，抗板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知（Ⅱb，B）
《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》
❖随机对照研究缺乏，基于实践，推荐在CAD形成的急性期，使用抗板或抗凝(Ⅰ,b)
❖抗板或抗凝均可预防症状性CAD患者卒中或死亡风险（Ⅰ，B）。
据情况选：大面积梗死、残疾程度严重（NIHSS≥15）、抗凝禁忌时，倾向抗板；若夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、官腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向抗凝（Ⅲ，C）
❖缺足够证据推荐抗板方案，通常维持抗板治疗3-6个月（Ⅱ，B）。
疗程结束时，若仍存在动脉夹层，推荐长期抗板（Ⅱ，C）。
对伴有结缔组织病、或CAD复发、或有CAD家族史的CAD患者，可考虑长期抗板（Ⅱ，C）。
可单用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，也可阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫（Ⅰ，B）
❖缺足够证据推荐抗凝方案，通常维持抗凝3-6个月（Ⅱ，B），疗程结束时仍有夹层，推荐改为抗板（Ⅲ，C）。
房颤
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》
●伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单
药治疗（Ⅰ，A），也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ，B）
《中国心房颤动患者卒中预防规范2017》
●推荐抗凝，不主张用抗板作为房颤脑卒中预防。
●阿司匹林在房颤患者的脑卒中预防的疗效一直备受争议。
早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗
板治疗减少22%的脑卒中。
但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤脑卒中预防的疗效，且出血风险不比华法林少，尤其高龄患者。