结核病防治核心信息知晓率调查问卷

附件4

结核病防治核心信息知晓率调查问卷

您好！我们是（单位名称）的工作人员，为了解公众对结核病防治核心知识的知晓情况，开展本问卷调查，向您了解一些有关结核病防治知识的问题，您的回答将对下一步做好结核病防治宣传教育工作很有意义，同时我们将按照有关规定严格做好保密工作，希望您能按照实际情况回答我的问题，配合我们做好这次调查，对您的支持配合表示衷心的感谢！

问卷编码：□□□□□□□□□□□调查地点：县（市、区）乡（镇）/街道村/居委会

联系电话：

调查日期：年月日调查员（签名）：

一、一般情况

1.姓名：

2.性别：□(1)男(2)女

3.户口所在地：□(1)本县（区）(2)本省非本县（区）(3)外省

4.民族：□

（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）其他（请在横线上写明具体民族）5.出生日期：□□□□□□

年月日

6.文化程度：□（1）文盲与半文盲（2）小学（3）初中及同等学历

（4）高中及同等学历（5）大专及以上

7.职业状况：□（1）机关、事业单位（2）企业、商业人员（3）在校学生（3）农业劳动者（从事农林牧渔工作）（5）离退休（6）其他

二、结核病核心信息

8.肺结核（肺痨）主要通过下列哪些途径传染？□（1）呼吸道（2）消化道（3）血液（4）不知道

9.您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？□（1）头痛,眩晕（2）反复咳嗽、咳痰或痰中带血（3）腹痛、腹泻（4）不知道

10.如果怀疑自己得了肺结核，最好应到哪去看病? □（1）自己买药进行治疗（2）到正规医疗机构就诊

（3）不就诊（4）不知道

11.我国对肺结核患者有哪些优惠政策？□（1）全部免费（2）部分免费（3）不免费（4）不知道

12.肺结核能治好吗？□（1）全都能治好（2）大部分能治好（3）不能治好（4）不知道

三、接受健康教育情况

13.您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？□（1）接受过（2）未接受过（跳至15题）

14.您是通过以下哪种途径接受的？（可多选）□□□□□□（1）广播（2）报纸、杂志、书刊（3）传单、折页、宣传画（4）电视（5）磁带、录像带、光盘（6）集会、展览、义诊

（7）宣传栏、墙报、黑板报（8）网站、微博、微信（9）学校教育（10）就诊时医生宣传（11）村干部宣传（12）听亲友及其他人说（13）健康讲座（14）其他

15.您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选）□□□□□□（1）广播/电视/电影/网络/音像材料（2）报刊杂志

（3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语（4）传单/折页/小册子

（5）学校教育（6）医生宣传（7）村干部宣传

（8）听亲友及其他人说（9）其他

16.如果送你一些有关预防结核病的宣传材料，你最喜欢哪类？（可多选）

□□□□□□（1）什么都行（2）声像制品（磁带、录像带、光盘）

（3）文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）

（4）图画为主的材料（宣传画、折页、连环画）

（5）网络版（专门的网站、微博、微信朋友圈）

17.你喜欢什么样的网络咨询或查询方式？（可多选）□□□□□□（1）到医学专业的网站查看（2）医学专业人员在线咨询

（3）12320服务网站（4）到微信朋友圈询问

（5）用百度或谷歌搜索（6）不知道

18.你喜欢下面哪种网络传播知识的形式？（可多选）□□□□□□（1）文字+图片（2）长微博或长微信（3）文字+链接（4）文字+视频（5）动画或者演示（6）不知道

填表说明

一、填表须知

1．调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如1，2，3，....10，不得用自由体书写。

2．数字和编码不要填出格外，如数字填错，用双横线将整笔数码划去（不要只划某一数码），并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。3．调查的问题要求患者本人回答，不可代答。

4．凡涉及年月日的项目，均应填写阳历年月日。关于具体时间的填写，若患者只能回忆到年和月而无法确定到日，则询问是哪一旬。若为上旬，则填写5日，若为中旬，填写15日，若为下旬，填写25日。

5．本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。

6．有多项选择的项目，请将相应的号码填在右边的方框中；如选择“其它”则将具体情况填写在“其它它的横线上，并将号码填在右边的方框中。为有利

于核查，防止错填，请同时在问卷选好的项目号码上划圈，如。

7．调查表填写完成之后，调查人员对调查表进行核查，核实无逻辑错误后，签字上交。

二、问卷内容说明及相关指标解释

1．第6题-文化程度

文盲或半文盲指不识字或识字不足一千五百个，不能阅读通俗书报，不能写便