全科接诊记录(健康档案)书写培训
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后
全科诊疗记录
• P（Plan）(计划)
每ห้องสมุดไป่ตู้个问题都应有 一相对应的计划！！
对问题的处理计划（P）：
1、进一步诊断计划； 2、进一步检查项目； 3、治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用 法、记录中医治法、方药）；
非药物——饮食起居宜忌、行为干预 计划、健康教育指导、注意事项等 。
4、管理级别； 5、随诊要求。
5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）
（三）生活习惯
1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平
衡、遵医嘱性等。
全科诊疗记录
O (Objective data) （客观资料）
是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等， 心理行为测量结果、患者的态度、行为 等。
• 内容——观测病情是否进展的重要指标
血糖 * 肾功
血脂 肝功
尿检
尿微量白蛋白
心电图
眼底
……
*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白
辅助检查
• 调脂治疗——
1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复 查一次。
2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线， 6~8周复查一次，以后需要时。
问题二：冠脉支架术后2年；
（二）现病史(诊断明确的)
1.患者症状—无症状，偶尔发现 有症状，如头晕、头痛；“三多一少”； 胸闷、 胸痛……
2.诊疗过程—包括确诊的医院，作过何种检查， 检查结果；血压、血糖最高水平；
3.是否监测血压、血糖等，目前血压、血糖控制 情况；
4.既往用药情况—药物名称、剂量、效果、 有无副作用、是否规律用药；
⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；
⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动 随访。
随访内容
• 症状
体征
不同疾病各自特点
辅助检查
生活方式指导
用药情况——服药依从性
药物不良反应
转诊
预约下次随诊时间
辅助检查
• 目的——早期发现并发症，早期治疗。 • 原则——至少每年全面体检一次，根据检查
结果增加复查次数，必要时转诊。
• 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一 般不低于60mmHg。
群体管理效果年度评估指标
1.某病患者健康管理率
国家
基本
2.某病患者规范管理率
公共 卫生
服务
3.管理人群血压（血糖）控制率 规范
4.冠心病（脑卒中）事件率
5.其它
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
慢性病患者健康档案 全科诊疗记录书写要点
“全科诊疗记录”书写 基本要求依据
• 卫生部
《病历书写基本规范（试运行）》
• 全国高等学校医学规划教材
《全科医学》
首次就诊——排除危急情况
1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表）
鉴别急危重症！！
所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状！
压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年；
发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；……
主诉
2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发
生的先后次序列出，并记录每个症状的持 续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题 二等， 如— 问题一：间断头晕3年，加重2天
随访记录（SOAP的顺序）
• S— 简单明了 O—重点检查项目 A—过程评估 P—下一步的治疗、检查等
病情变化时 应详细记录
连续性管理！
年度评估表
1.用于已管理的患者
⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依 从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）
实验室检查
1、常规检查： ⑴血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐 ⑵ 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） ⑶心电图 ⑷眼底
2、推荐检查——超声心动、颈动脉超声
全科诊疗记录
A（Assesment） (评估)
• 1.诊断 • 2.鉴别诊断 • 3.存在的健康问题及问题程度及预
（五）随访记录形式
• 电子版随访记录表
随访表
• 优点：①简单、方便、不易漏项
②有利于各项指标的连续观测及横向对比
不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析
②不能提供医生调整方案的思考
在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能 是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时 应详细记录于全科诊疗记录中。
1.患者 ⑴规范管理—
平均每个 季度一次
①每年提供至少4次“面对面”随访并记录
②每年至少一次较全面检查
③年度评估 ⑵一般管理
每年要提供至少1次“面对面”随访，记录 血压值、血糖值。
全科诊疗记录 随访
随访方式
随访要求
记录于随访记录表
1.病情平稳（血压、血糖达标）
2.病情变化
应详细记录于 全科诊疗记录
无急危重症
1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的
1. 健康问题描述（首诊）
• 全科诊疗记录
S (Subjective data) (主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人
对不适的主观感觉。) 问题1 问题2 问题描述
（中医：问诊）
（一）主诉
1.以症状、体征+持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血
个体管理效果年度评估指标
1.患者依从性； 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其
它各项辅助检查指标情况；
3.是否出现并发症或又加重？
4.可改变的危险因素控制达到预定指标情 况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮 酒？
注意!!
• 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注 意空腹血糖达标；
• 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖 发生，尤其老年人；
管理级别
I 规范管理 ii 一般管理
服务对象
▲辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压 高危人群。 ★辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高 危人群。 ◆辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉 介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植 （CABG）术后的患者。 ▼辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人 群和脑卒中患者。
全科诊疗记录
• P（Plan）(计划)
每ห้องสมุดไป่ตู้个问题都应有 一相对应的计划！！
对问题的处理计划（P）：
1、进一步诊断计划； 2、进一步检查项目； 3、治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用 法、记录中医治法、方药）；
非药物——饮食起居宜忌、行为干预 计划、健康教育指导、注意事项等 。
4、管理级别； 5、随诊要求。
5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）
（三）生活习惯
1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平
衡、遵医嘱性等。
全科诊疗记录
O (Objective data) （客观资料）
是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等， 心理行为测量结果、患者的态度、行为 等。
• 内容——观测病情是否进展的重要指标
血糖 * 肾功
血脂 肝功
尿检
尿微量白蛋白
心电图
眼底
……
*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白
辅助检查
• 调脂治疗——
1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复 查一次。
2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线， 6~8周复查一次，以后需要时。
问题二：冠脉支架术后2年；
（二）现病史(诊断明确的)
1.患者症状—无症状，偶尔发现 有症状，如头晕、头痛；“三多一少”； 胸闷、 胸痛……
2.诊疗过程—包括确诊的医院，作过何种检查， 检查结果；血压、血糖最高水平；
3.是否监测血压、血糖等，目前血压、血糖控制 情况；
4.既往用药情况—药物名称、剂量、效果、 有无副作用、是否规律用药；
⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；
⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动 随访。
随访内容
• 症状
体征
不同疾病各自特点
辅助检查
生活方式指导
用药情况——服药依从性
药物不良反应
转诊
预约下次随诊时间
辅助检查
• 目的——早期发现并发症，早期治疗。 • 原则——至少每年全面体检一次，根据检查
结果增加复查次数，必要时转诊。
• 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一 般不低于60mmHg。
群体管理效果年度评估指标
1.某病患者健康管理率
国家
基本
2.某病患者规范管理率
公共 卫生
服务
3.管理人群血压（血糖）控制率 规范
4.冠心病（脑卒中）事件率
5.其它
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
慢性病患者健康档案 全科诊疗记录书写要点
“全科诊疗记录”书写 基本要求依据
• 卫生部
《病历书写基本规范（试运行）》
• 全国高等学校医学规划教材
《全科医学》
首次就诊——排除危急情况
1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表）
鉴别急危重症！！
所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状！
压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年；
发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；……
主诉
2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发
生的先后次序列出，并记录每个症状的持 续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题 二等， 如— 问题一：间断头晕3年，加重2天
随访记录（SOAP的顺序）
• S— 简单明了 O—重点检查项目 A—过程评估 P—下一步的治疗、检查等
病情变化时 应详细记录
连续性管理！
年度评估表
1.用于已管理的患者
⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依 从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）
实验室检查
1、常规检查： ⑴血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐 ⑵ 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） ⑶心电图 ⑷眼底
2、推荐检查——超声心动、颈动脉超声
全科诊疗记录
A（Assesment） (评估)
• 1.诊断 • 2.鉴别诊断 • 3.存在的健康问题及问题程度及预
（五）随访记录形式
• 电子版随访记录表
随访表
• 优点：①简单、方便、不易漏项
②有利于各项指标的连续观测及横向对比
不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析
②不能提供医生调整方案的思考
在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能 是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时 应详细记录于全科诊疗记录中。
1.患者 ⑴规范管理—
平均每个 季度一次
①每年提供至少4次“面对面”随访并记录
②每年至少一次较全面检查
③年度评估 ⑵一般管理
每年要提供至少1次“面对面”随访，记录 血压值、血糖值。
全科诊疗记录 随访
随访方式
随访要求
记录于随访记录表
1.病情平稳（血压、血糖达标）
2.病情变化
应详细记录于 全科诊疗记录
无急危重症
1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的
1. 健康问题描述（首诊）
• 全科诊疗记录
S (Subjective data) (主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人
对不适的主观感觉。) 问题1 问题2 问题描述
（中医：问诊）
（一）主诉
1.以症状、体征+持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血
个体管理效果年度评估指标
1.患者依从性； 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其
它各项辅助检查指标情况；
3.是否出现并发症或又加重？
4.可改变的危险因素控制达到预定指标情 况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮 酒？
注意!!
• 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注 意空腹血糖达标；
• 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖 发生，尤其老年人；
管理级别
I 规范管理 ii 一般管理
服务对象
▲辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压 高危人群。 ★辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高 危人群。 ◆辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉 介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植 （CABG）术后的患者。 ▼辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人 群和脑卒中患者。