腹腔镜肝脏切除术课件
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腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
• 创面处理完后须再冲洗确认无出血和胆 漏。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术的手术方式
• 解剖性肝切除术：
指预先处理第一、二肝门部血管，再行相 应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外 叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半 肝切除。
腹腔镜肝脏切除术
对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝 中叶切除（ Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）以及肝移植供肝切取，由于手术 操作难度较大，目前尚难以推广应用。
腹腔镜肝脏切除术
西安交通大学第一附属医院 韩少山
2013.04.06
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术
——腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读
腹腔镜肝脏切除术
• 目前，我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多，但大多局限于肝脏楔形切 除或小病灶的局部切除。
• 为推进腹腔镜肝切除的开展，中华医学会外科学分会肝脏学组专家， 结合2008年Louisville宣言和国内的经验，共同讨论形成“腹腔镜肝切 除术专家共识（2013版）”。
• 手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹 壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手 术操作，完成肝切除术。
• 腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手 助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作， 而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常 规的切口完成。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术的手术方式
• 非解剖性肝切除术：
肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分病变比较 表浅的Ⅶ、Ⅷ、 Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝 静脉。
操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下， 病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。
腹腔镜肝脏切除术
术中入肝及出肝血流的处理
• 体积小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流。 • 大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻
断入肝及出肝血流。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术
术中体位、气腹压力
• 一般采取仰卧位和头高足 低位。
• CO2气腹压力建议维持在 12～14 mmHg（小儿建议 为9～10 mmHg），应避 免较大幅度的气腹压变化 。
腹腔镜肝脏切除术
操作孔选取
• 建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 • 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主
中转开腹的指征
• 如出血难以控制、 出血量＞800mL 或出现病人难以耐受气腹情况应立 即中转开腹或扩大切口进行手术。
• 行全腹腔镜肝脏切除术时， 如因暴露不佳、 病灶较大等情况切除 困难， 可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。中转开腹应视为 术中转换手术方式， 不视为并发症。
腹腔镜肝脏切除术
建议术中常规使用B超探查
• 定位肿瘤的位置及边界， 避免肿瘤不全切除； • 明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的走向和关系， 减少出现镜下难以控制大出血的风险； • 病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况 （肝静脉是否通畅）。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 一般器械：
- 气腹针、5～12 mm套管穿刺针、分离钳、 无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、 持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹 、可吸收夹及一次性取物袋；
腹腔镜肝脏切除术
• 参考最新版“美国胃肠内镜外科医师学会手册（SAGES Manual ）” • 将本专家共识做一解读
腹ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术的优势
• 局部创伤小 • 全身反应轻 • 术野解剖清晰 • 术后恢复快
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术的类型
• 全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下 完成肝切除术。
- 常规准备开腹肝切除手术器械。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 特殊器械：
- 主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合 器（Endo-stapler）、超声刀、CUSA、 Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖 器、微波刀、水刀、氩气刀等；
- 术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中 一种或多种器械。
由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝 癌切除术相同
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术禁忌症
• 开腹肝切除禁忌症； • 不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者； • 病变紧邻或直接侵犯大血管者； • 病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者； • 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
• 创面处理完后须再冲洗确认无出血和胆 漏。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术的手术方式
• 解剖性肝切除术：
指预先处理第一、二肝门部血管，再行相 应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外 叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半 肝切除。
腹腔镜肝脏切除术
对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝 中叶切除（ Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）以及肝移植供肝切取，由于手术 操作难度较大，目前尚难以推广应用。
腹腔镜肝脏切除术
西安交通大学第一附属医院 韩少山
2013.04.06
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术
——腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读
腹腔镜肝脏切除术
• 目前，我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多，但大多局限于肝脏楔形切 除或小病灶的局部切除。
• 为推进腹腔镜肝切除的开展，中华医学会外科学分会肝脏学组专家， 结合2008年Louisville宣言和国内的经验，共同讨论形成“腹腔镜肝切 除术专家共识（2013版）”。
• 手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹 壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手 术操作，完成肝切除术。
• 腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手 助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作， 而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常 规的切口完成。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术的手术方式
• 非解剖性肝切除术：
肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分病变比较 表浅的Ⅶ、Ⅷ、 Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝 静脉。
操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下， 病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。
腹腔镜肝脏切除术
术中入肝及出肝血流的处理
• 体积小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流。 • 大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切肝过程中的出血，常需阻
断入肝及出肝血流。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝脏切除术
术中体位、气腹压力
• 一般采取仰卧位和头高足 低位。
• CO2气腹压力建议维持在 12～14 mmHg（小儿建议 为9～10 mmHg），应避 免较大幅度的气腹压变化 。
腹腔镜肝脏切除术
操作孔选取
• 建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 • 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主
中转开腹的指征
• 如出血难以控制、 出血量＞800mL 或出现病人难以耐受气腹情况应立 即中转开腹或扩大切口进行手术。
• 行全腹腔镜肝脏切除术时， 如因暴露不佳、 病灶较大等情况切除 困难， 可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。中转开腹应视为 术中转换手术方式， 不视为并发症。
腹腔镜肝脏切除术
建议术中常规使用B超探查
• 定位肿瘤的位置及边界， 避免肿瘤不全切除； • 明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的走向和关系， 减少出现镜下难以控制大出血的风险； • 病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况 （肝静脉是否通畅）。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 一般器械：
- 气腹针、5～12 mm套管穿刺针、分离钳、 无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、 持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹 、可吸收夹及一次性取物袋；
腹腔镜肝脏切除术
• 参考最新版“美国胃肠内镜外科医师学会手册（SAGES Manual ）” • 将本专家共识做一解读
腹ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术的优势
• 局部创伤小 • 全身反应轻 • 术野解剖清晰 • 术后恢复快
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术的类型
• 全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下 完成肝切除术。
- 常规准备开腹肝切除手术器械。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 特殊器械：
- 主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合 器（Endo-stapler）、超声刀、CUSA、 Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖 器、微波刀、水刀、氩气刀等；
- 术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中 一种或多种器械。
由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝 癌切除术相同
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术禁忌症
• 开腹肝切除禁忌症； • 不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者； • 病变紧邻或直接侵犯大血管者； • 病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者； • 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。