妇科检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书致孕妇：请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。
1．产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇子宫和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。
超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2．产前超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11~13+6周NT超声检查）、中晚孕期超声检查[包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产前超声检查、Ⅳ级产前超声检查（针对性产前超声检查）]、有限产前超声检查。
各孕期、各级别产前超声检查的内容、侧重点不同，请根据您的孕周及检查适应证在妇产科医师的指导下选择相应的产前超声检查。
3．目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的的3次超声检查时机为11～13+6孕周NT超声检查、20～24孕周Ⅲ级产前超声检查、28～34孕周Ⅱ级或以上级别的产前超声检查，请勿错过任何一次检查。
4．围生医学是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。
特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。
超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过Ⅱ级、Ⅲ级产前超声检查，发现了许多过去胎儿出生前无法发现的畸形，为优生优育做出了贡献。
但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多未知的学科内容有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。
这就是超声检查的局限性。
5．本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：
诊断：拟实施手术：手术时间：诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段，当医生认为有不要做此检查时，希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况，并提请注意如下事项：
1、大出血；
2、子宫穿孔；
3、感染；
4、术后两周内禁止性生活；
5、其他。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救，但仍出现上述不可避免的病发症，这将不是我院的责任。
患者对上述情况已明知，同意实行诊断性刮宫与分段刮宫术。
患者本人签字：
患者家属签字：
主管医生签字：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
子宫输卵管造影知情同意书
2.造影剂的其他不良反应：个别患者发生恶心、呕吐和全身热感等不良反应。
6.阴道流血：子宫输卵管造影术中及术后可能发生少量阴道流血，可持续7日。若阴道流血时间超过7日或流血过多（超过月经量），请及时来诊。
7.感染：术中及术后均有发生盆腹腔、泌尿系统等部位感染的可能，术后可给予预防感染的药物。
8.辐射：目前X光机放射保护较好，而且在子宫输卵管造影过程中曝光时间较短，X线曝露照射量在安全范围内。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
可选诊疗方案：____________________________________________________________________
医师陈述:
我已经告知患者本次检查的有关事项、可能出现的风险及对策、可能存在的其他方法，并解答了患者关于此次检查的相关问题。
3.腹痛：多因子宫受牵拉及刺激所致，多数患者可以耐受，少数患者需采用解痉止痛药物。
4.个别患者对宫颈牵拉及子宫刺激极为敏感，发生心动过缓、血压下降、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐，一般在操作暂停或结束后很快恢复。
5.子宫颈损伤、术中输卵管破裂，主要因子宫颈发育不良或异常、输卵管严重病变所致，发生率极低，严重者需行腹腔镜辅助或开腹行修补术或切除术。
9.子宫输卵管造影可以了解子宫腔及输卵管的情况，以协助诊断和治疗，但仍存在一定的局限性，有时需配合其它检查，如宫腔镜及/或腹腔镜检查等现以下特殊并发症或风险，本人表示理解：
婴幼儿、儿童及妊娠期女性X线检查知情同意书
婴幼儿、儿童及妊娠期女性X线检查知情同意书尊敬的顾客阴友：因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。
X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。
二、由于电磁波具有电离辐射作用，一定量的电离辐射作用于人体可引起机体的病理反应，甚至造成辐射损伤，引起损伤与X射线剂量相关，对人体高度敏感的组织和器官（如淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胚胎组织、性腺等）损害影响更明显。
三、胎儿、婴幼儿处于组织器官生长的旺盛期，对X线照射更加敏感，婴幼儿、妊娠期女性X线检查可能导致孕妇流产率增高、骑胎发生率升高、婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、白血病、婴儿死亡等不良现象。
四、出于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。
五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》GB16348-201081对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。
对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。
82戴节育器（简称带环）的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时应首先进行妇科、超声检查。
在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。
严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。
禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。
8.4对年轻妇女特别是20岁以下的妇女，更应慎重使用乳腺X射线检查。
92严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。
孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。
9.3妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
女职工自愿“两癌”筛查知情同意书
女职工自愿“两癌”筛查知情同意书
为保障女职工的身体健康，早期发现危及健康的常见疾病，全省工会为女职工进行宫颈癌、乳腺癌免费筛查。
本次筛查为全部服务对象提供妇科检查、宫颈脱落细胞TCT 检查、乳腺临床检查和乳腺彩色B超检查。
对上述初筛结果异常者，提出进一步检查的建议。
进一步检查不在本次免费检查范围内。
如果本次检查未发现异常，需按常规继续定期体检。
我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
如果您愿意参加检查，请在此处签名：。
日期: 年月日告知人员签名: 发放企业名称（章）
请您持此同意书于：年月日～月日期间，到
医院进行宫颈癌、乳腺癌筛查。
………………………………………………………………………
注：任何筛查方法的灵敏度、特异度不可能同时达到100%，均存在不同程度的漏诊即假阴性(异常者报告却为正常)和误诊即假阳性(正常者报告却为异常)。
婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书
是否同意检查，同意不同意（在选项上划“√”）签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：关系：患者之
9.2严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X射线检查。
9.3妇女妊娠早期，特别是在妊娠8周一15周时，非急需不应实施腹部尤其是骨盆部位的X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。
乾县中医医院
患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检医生：
检查项目
尊敬的患者及家属：
因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：
一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。
四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。
五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》GB 16348-2010
8.1对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。
8.3带节育器(简称带环)的妇女，在有出血、感染、腰痛等异常情况或怀疑节育器脱落时，应首先进行妇科、超声波检查。在上述检查不能确诊时，方可进行X射线检查并采用盆腔X射线平片检查。严格控制对带环妇女进行X射线透环检查的频率。禁止使用携带式小型X射线机应用于计划生育透环工作。
妇科检查、治疗知情同意书教程文件
1、妇科检查/治疗知情同意书
北京大学人民医院
妇科检查
患者姓名I性别I年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有或可疑疾病，需要在
麻醉下进行
检查/治疗。
其目的和预期效果是：
女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检
查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组
我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈
的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中出血；
2）继发感染；
3）因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能；
4）经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
妇科检查治疗知情同意书
妇科检查治疗知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
•我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调
整。
•我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
•我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
•我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年—月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日。
妇科检查协议书
妇科检查协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者）：________________________鉴于甲方为专业的医疗机构，乙方为需要进行妇科检查的患者，双方本着平等自愿的原则，就乙方在甲方处进行妇科检查的相关事宜，达成以下协议：一、检查项目及内容1. 检查项目包括但不限于：妇科常规检查、宫颈涂片检查、盆腔超声检查等。
2. 检查内容应详细列明，包括检查的目的、方法、可能的风险及注意事项。
二、检查费用1. 双方同意，乙方应按照甲方公布的收费标准支付相应的检查费用。
2. 检查费用应包括所有必要的检查项目，不包括额外的药品、治疗或后续服务费用。
三、检查时间及地点1. 检查时间由甲方根据预约情况安排，乙方应按照约定的时间到达甲方指定的地点进行检查。
2. 如遇特殊情况需要更改检查时间，甲方应至少提前24小时通知乙方。
四、隐私保护1. 甲方有责任保护乙方的个人隐私，包括但不限于个人信息、医疗记录等。
2. 未经乙方书面同意，甲方不得将乙方的医疗信息透露给第三方。
五、检查结果的告知与解释1. 检查结果应在检查完成后的合理时间内告知乙方。
2. 甲方应提供检查结果的详细解释，并对乙方提出的疑问进行解答。
六、风险告知与知情同意1. 甲方应向乙方详细告知检查可能存在的风险，并取得乙方的知情同意。
2. 乙方在充分了解检查风险后，应签署知情同意书。
七、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。
2. 如因甲方原因导致乙方受到损害，甲方应负责赔偿。
八、争议解决1. 本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
2. 协商不成时，可提交甲方所在地的人民法院进行诉讼。
九、协议的变更与终止1. 本协议的任何变更应经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 协议终止应由双方协商一致，并以书面形式确认。
十、其他1. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)资料
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况, 医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。
我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括（但不限于）：□ 术中、术后腹痛。
□ 术中、术后出血。
□ 术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。
□ 造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。
□ 因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
术前谈话签字单
妇科检查/治疗知情同意书
妇科手术知情同意书
异位妊娠诊疗知情同意书
高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴
宫颈活组织检查术知情同意书
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
图1 刮取宫颈管组织图2 刮取宫腔组织其他
手术潜在风险和对策：
妇科肿瘤化疗知情同意书
剖宫产知情同意书
新生儿听力筛查知情同意书
阴道分娩知情同意书
●
产后宫腔异常治疗知情同意书
放置宫内节育器手术知情同意书。
妇科手术知情同意书模板
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
妇科手术知情同意书
xx医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC） 等；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
妇科检查、治疗知情同意书
1、妇科检查/治疗知情同意书
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
-旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存
在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查 /治疗的相关问题。
我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
我理
解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名________________________ 签名日期_____________ 年__________ 月_________ 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者•关系签名日期年月日医生陈述- • —•••
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查 /治疗的相关问题。
医生签名______________________ 签名日期 _______________ 年__________ 月_________ 日。
妇科检查知情同意书
妇科检查知情同意书尊敬的患者：您好！在进行妇科检查之前，我们需要您提供知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并确认您已了解并同意接受妇科检查。
一、检查目的和意义妇科检查是一种常规的医学检查手段，旨在对女性生殖系统的健康进行评估和监测。
通过妇科检查，可以及早发现和诊断妇科疾病，如宫颈炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，并进行相应的治疗。
妇科检查的目的是为了保障女性的生殖健康，预防和治疗相关疾病。
二、检查项目及流程妇科检查包括以下项目：外阴检查、阴道检查、宫颈涂片、子宫和附件检查等。
具体流程如下：1. 外阴检查：医生会仔细观察外阴部的情况，检查有无外阴炎症、肿块等异常状况。
2. 阴道检查：医生会插入一支阴道镜检查阴道内部的情况，检查有无炎症、肿块等异常情况。
3. 宫颈涂片：医生会采集宫颈上皮细胞样本，送至实验室进行细胞学检查，以筛查宫颈癌前病变和宫颈癌。
4. 子宫和附件检查：医生会通过B超或其他影像学检查手段，观察子宫和附件的大小、形态以及有无异常情况。
三、检查的风险和不适妇科检查一般是安全的，但仍有一些潜在的风险和不适可能出现。
例如，阴道检查可能会引起不适感，但通常是短暂的。
在宫颈涂片采集过程中，可能会有少量出血或不适感。
此外，对于孕妇来说，妇科检查可能对胎儿产生一定影响，需要在医生的指导下进行。
四、隐私保护和信息使用我们郑重承诺，您的个人隐私将严格保密，所有妇科检查相关的信息将仅用于诊断、治疗和医学研究，不会泄露给任何第三方。
同时，我们将依法保护您的个人信息安全，遵循相关法律法规的规定。
五、自愿参与和知情同意妇科检查是一项自愿参与的医学行为，您有权选择是否接受检查。
在您明确了解检查目的、项目、流程以及相关风险后，如同意接受妇科检查，请您在知情同意书上签字确认，表示您已充分了解并自愿参与。
六、其他事项1. 如果您在妇科检查过程中有任何不适或疑问，可随时向医生或护士进行咨询和反馈。
2. 您有权在任何时候终止妇科检查，如果您对检查项目有任何疑虑或顾虑，可以与医生进行沟通并协商解决。
宫腔镜手术同意书
妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书姓名性别年龄门诊号住院号术前初步诊断：因病情需要，建议您采用以下手术治疗方案□宫腔镜检查术( Hysterosopy)□宫腔镜子宫腔粘连切开术(TCRA)□宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)□宫腔镜宫腔内异物取出术(TCRF)□宫腔镜子宫粘下肌瘤切除术(TCRM)□宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)□宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效、减轻副作用、减少并发症和后遗症。
宫腔镜检查和手术是一种借助于宫腔镜进行宫颈管、宫腔内手术操作的侵入性检查与治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：1、麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症(详见麻醉同意书)。
2、必要时进行术中冰冻病理检查，若报告为“恶性”则需扩大手术范围或请相关专家协助手术，如切除子宫、单侧或双侧附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结、肠管等。
但冰冻病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，治疗不足者术后需再次手术、或补充化疗、放疗等。
3、术中、术后出血，必要时输血、血液制品，可致血源性疾病(详见输血同意书)。
严重者需要切除子宫。
4、术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等)、水中毒、空气栓塞等，严重者危及生命。
5、术时可能损伤邻近脏器，如肠管、尿道、膀胱等。
必要时需开腹手术治疗。
6、必要时使用贵重药品、器械或仪器。
7、其他对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。
希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待，大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。