Ⅱ型呼吸衰竭的护理查房

Ⅱ型呼吸衰竭得护理查房

查房目得:

掌握呼吸衰竭得概念、分类、临床表现与护理观察要点,以提高护士观察危重病人病情能力、综合分析问题与解决问题得能力,完善工作效率,提高呼吸科护士得专科护理能力与护理质量,有效提高呼吸衰竭病人得生存质量。培养严谨得学习与工作态度及临危不乱紧张有序抢救病人得职业素质。

病史介绍

14床,张秀川,男,５9岁、因“慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难２0余年加重４天”于2016年5月２9日19:00入院。患者2０年前受凉后出现阵发性咳嗽,咳白痰,无痰血。于当地医院抗炎对症治疗后,病情好转。此后每逢受凉后或天气转凉均有发作;反复发作,症状逐渐加重。近4-５年,患者咳嗽、咳痰、气喘发作频繁,平均每年发作持续时间达３个月以上,常为白色泡沫痰,伴气喘,活动后明显加重,每次经抗感染,平喘,化痰等治疗后症状缩短。4天前患者受凉后出现咳嗽加剧、咳痰增多、痰不易咳出、无咯血及痰中带血,患者胸闷、气喘明显,４天前于山亭区人民医院ICU 住院治疗至今,给予抗炎平喘、止咳化痰对症治疗。患者症状时轻时重,病情无明显好转,转来本院入我科。

护理查体:

T 36、5℃,P1０5次／分,R 30次/分,BP 100／60ｍmHg,SPO２9０%。患者中年男性,发育正常,神志清,精神差,营养差(消瘦)被动体位。查体合作。口唇轻度紫绀,胸部呈桶装,右上胸部凹陷畸形,201６、5、19本院胸部DR:右侧毁损肺,左肺气肿。心电图示:室内传导阻滞,心肌缺血。

辅助检查:血气分析ＰaＣO2 47 ｍmHg(35－－45mmHg),PaＯ248mmHg (80—

－10０mmHg),钾3mmｏｌ／Ｌ, PH值7、45

入院诊断(主要)１、慢性支气管炎急性发作2、Ⅱ型呼吸衰竭3、慢性阻塞性肺气肿4、右毁损肺５、慢性肺源性心脏病6、肺大泡7、冠心病8、重度营养不良

呼吸衰竭概念:就是指各种原因引起肺通气与(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够得气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变与相应临床表现得综合征。

明确诊断:动脉血气分析:在海平面、静息状态呼吸空气条件下,动脉血氧分压ＰaＯ２＜6０ｍmＨｇ伴或不伴PaＣO２＞50mmHg,并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时呼吸衰竭诊断即可成立。

病因:①气道阻塞性病变(慢阻肺)②肺血管病变(肺栓塞)③肺组织病变(肺结核、肺水肿)④神经肌肉病变(重症肌无力)⑤胸廓与胸膜病变(气胸、胸廓畸形)

分类:

1、按生理分类分为

泵衰竭:指神经肌肉病变引起者

肺衰竭:指呼吸器官病变引起者

2、按病理分类分为

急性呼吸衰竭:由各种原因引起短时间内发生得呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭:指慢性病逐渐发生得呼吸衰竭、如慢阻肺、重度肺结核等。

３、按血气分析分类分为常见

Ⅰ型呼衰见于换气功能障碍缺氧而无ＣO2潴留PaＯ2＜60mmHg、PaＣO2正常或降低

Ⅱ型呼衰:系肺泡通气不足所致,缺氧伴CO2潴留PａO2＜60ｍmHg、PaCＯ2＞50ｍmＨg

诊断:

ＰaO2＜6０ｍｍＨｇ、ＰaＣＯ2正常为Ⅰ型呼衰

PａO2＜60mｍHg、ＰａCO2＞５０mｍHg为Ⅱ型呼衰

PaCＯ2＞５０mｍHｇ、ＰH≥7.35时代偿性呼吸性酸中毒

PH＜7.35时失代偿性呼吸性酸中毒

治疗原则

1、保持呼吸道通畅

2、迅速纠正缺氧与ＣO2潴留

３、纠正酸碱失衡与代谢紊乱

４、防治多器官功能受损

5、积极治疗原发病消除诱因

6、预防与治疗并发症

临床表现

1、呼吸困难:最早最突出得症状,呼吸费力伴有呼气延长,严重时呼吸浅快,点头或提肩呼吸,表现为呼吸频率、节律与幅度得改变、

2、紫绀就是缺氧得典型症状,当Ｓpo2低于85%时口唇指甲紫绀。

3、精神、神经症状:可表现为精神错乱;狂躁,昏迷,抽搐等症状

4、心血管系统症状:血压升高、脉压增大、心动过速、皮肤红润、温暖多汗、与二氧化碳潴留引起外周血管扩张有关、

5、消化与泌尿系统症状:谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中有红细胞与管

型,严重呼衰对肝、肾功能都有影响。因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂、渗血或应急溃疡引起上消化道出血、以上这些症状均可随缺O2与CＯ２潴留得纠正而消失。

6、酸碱失衡与电解质紊乱:出现呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱

护理措施:

（一）一般护理

1、体位与休息

保持室内空气清新,定时消毒,防止交叉感染,协助患者取舒适体位半卧位或坐位,增加通气量。

２、合理饮食(见健康指导)。

3、加强口腔及皮肤护理。

（二）症状护理

1、清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。鼓励病人多饮水并指导有效咳嗽排痰,对咳嗽无力者可定时翻身、拍背,给予雾化吸入以湿化气道、遵医嘱给予支气管炎扩张剂、控制感染,必要时建立人工气道。

2、合理氧疗(见氧疗护理)。

（三）心理护理

呼吸衰竭病人因呼吸困难,预感病情危重,可能危及生命,有频死感,心情十分紧张与痛苦,产生紧张焦虑情绪,护士要多了解关心患者,指导患者采取分散注意力等方式缓解紧张与焦虑情绪,以同情、关切得态度与有条不紊得工作作风给患者以安全感取得患者与家属得信任与合作。

（四）用药护理

1、根据痰细菌培养与药物试验结果遵医嘱选择有效得抗生素、控制感染。

2、呼吸兴奋剂:尼可刹米主要兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快,洛贝林直接兴奋外周中枢,适用于各种呼吸衰竭,二者合用快速发挥作用。注意输液速度不宜过快,使用中应密切观察药物得毒副作用,若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象,说明呼吸兴奋剂过量,需减慢滴速,及时通知医生减量或停药。

3、配合抢救备齐抢救物品与药品,对病情重或昏迷病人,气管插管或气管切开,使用人工器械呼吸器。护士及时巡视病房,发现病人病情变化及时通知医生配合抢救,赢得抢救时机,提高抢救成功率。

氧疗得护理

１、合理应用氧疗常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧;在给病人吸氧时一定交代病人及家属吸氧注意事项、

2、氧浓度得计算方法氧浓度=2１%＋４×氧流量,对Ⅱ型呼衰病人应给予低浓度(25％—29%),低流量(1—２L/分)鼻导管持续吸氧,以免缺氧纠正过快引起中枢抑制,如配合使用呼吸器与呼吸中枢兴奋剂,可提高给氧浓度。在给氧过程中若呼吸困难缓解,心率减慢,发绀减轻,表示氧疗有效,若呼吸过缓或意识障碍加深,须警惕CO2潴留。

3、氧疗得有效指标:病人烦躁不安转安静,心率变慢,血压上升,呼吸平稳,皮肤红润温暖,发绀消失、

４、在给氧过程中,氧浓度高于60%持续时间超过２4h可能出现氧疗得副作用、氧中毒,肺不张,呼吸道分泌物干燥,呼吸抑制。

指导患者咳嗽及呼吸功能得锻炼

呼吸训练指导:为预防呼吸困难,患者必须学会调整自己得活动量,学会放松技巧,