消化内镜检查知情同意书

阜宁协和康复医院

消化内镜检查（治疗）知情同意书

姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：

病情介绍和治疗建议：

根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行

检查，必要时采取（☐内镜下止血、☐息肉摘除、☐异物取出、☐食道狭窄扩张、☐食道支架置入、

☐其他）治疗。

潜在风险告知：

内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：

1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。

2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。

3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。

4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。

5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。

6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。

7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。

8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。

9、造瘘口出血、局部或全身感染。造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。

10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。

11、

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。患方知情选择：

1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存

在的其他治疗方法及其利弊。

2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。

3、我同意在检查（治疗）中医务人员可以根据病情对预定的检查（治疗）方案做出调整，我并未得到该检查（治疗）百分百

成功的许诺。

4、凡因隐瞒身份信息及病情，导致检查（治疗）过程中发生的一切意外均不由内镜中心负责，后果由本人或授权委托人、法定

代理人承担。

患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期：

与患者关系：联系电话：

医务人员陈述：

我已告知患者将要进行的消化内镜检查（治疗）方法、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次检查（治疗）的相关问题。

经治医师签名：

签名日期：