职工重症慢性病鉴定表
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。
（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。
重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览 673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。
金华市区基本医疗保险特殊(慢性)病种申请鉴定表
精品金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种申请鉴定表参保对象：职工（）城乡居民（）鉴定特殊（慢性）病种所需提供的资料慢性病：1.高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者）：二年以上高血压病史记录或24小时动态血压。
合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。
合并脑病：脑CT或MRI报告单。
合并心脏病：心脏彩超检查报告单；心电图或动态心电图检查报告单；冠脉造影或冠脉CT的检查报告单。
2.糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：确诊糖尿病的病史记录或明确的糖尿病治疗记录及空腹、餐后两小时血糖各两次以上检查报告单。
合并下肢感染：下肢感染溃烂或坏疽迁延三个月以上的诊断依据。
合并眼病：眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单。
合并心、肾、脑的详见第1条。
3.慢性病毒性活动性肝炎：HBV-DNA、乙肝三系（乙肝）；HCV-RNA、抗-HCV（丙肝）；血常规、肝功能；肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。
4.肝炎肝硬化肝功能失代偿期：有确诊慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代偿期（出现肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合症等并发症）的诊治病史资料。
血常规、肝功能、肾功能、肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。
5.心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图或动态心电图；近两年内心脏彩超检查报告单、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查报告单三项中的一项。
6.心肌梗塞后：心肌酶谱、心电图、冠脉造影或冠脉CT检查报告单。
7.慢性肺源性心脏病：近半年心电图及心脏彩超等检查报告单；近半年胸片报告单。
8.顽固性哮喘：肺功能检查报告单或支气管舒张（激发）试验报告单。
9.慢性支气管炎：胸部X线检查报告单；肺功能检查报告单10.椎管内占位性病变：椎管CT或MRI等所需检查报告单。
11.颅内占位性病变：脑CT或MRI等相检查报告单。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）
慢性病申请鉴定表
医疗保险号 住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断 主管医师 单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字 （盖章） 年 月 日 申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检 查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名 工作单位
家庭详细地 址
年 月 日
性别 职工类别 是否享受 是 过慢性病 否 身份证号 诊断证明登记 诊断医院 诊断时间 临床诊断 诊断科室 主管医师 鉴定结论： 附件: 手机号码 固定电话 享受时间 申报 病种 20
编号:
贴 照 片 处
年度
西安经济技术开发区职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
姓名
性别
年龄
医保编号
照
片
工作单位
单位编号
家庭地址
联系电话
选择定点医疗机构
申请病种
简要病史
阳性体征
化验报告
检查报告
申请人
年月日
单位意见
盖章：
年月日
鉴定情况
经办人：
年月日
备注
第二联：参保患者留存
西安经济技术开发区职工基本医疗保险门诊慢性病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ请鉴定表
年月日
姓名
性别
年龄
医保编号
照
片
工作单位
单位编号
家庭地址
联系电话
选择定点医疗机构
申请病种
简要病史
阳性体征
化验报告
检查报告
申请人
年月日
单位意见
盖章：
经办人：联系电话：
年月日
鉴定情况
经办人：
年月日
备注
第一联：医保经办机构留存
西安经济技术开发区职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表【模板】
一级以下
全部（除三种大病）
34
凤台协和医院
一级以下
全部（除三种大病）
35
凤台县城关镇社区卫生服务中心
一级以下
全部（除三种大病）
36
寿县县医院
二级以上
全部
37
寿县中医院
二级以上
全部
38
寿县安康医院
二级以上
全部
39
寿县迎河镇中心卫生院
二级以上
全部
40
寿县安丰镇中心卫生院
二级以上
全部
41
寿县炎刘镇中心卫生院
月
日
月
日
二
寸
彩
照
-4-
附件 3：
XX 市城镇职工、居民目前开通门诊慢性病定点医院花名册
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
地域
名称
医院级别
门诊规定病种
XX 市第一人民医院
二级以上
全部
XX 市妇幼保健院
二级以上
全部
XX 朝阳医院
二级以上
全部
XX 新康医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团总医院
二级以上
全部
XX 华健医院
二级以上
全部
XX 市中医院
二级以上
全部
XX 济民医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团田东医院
二级以上
全部
XX 中山医院
二级以上
全部
XX 东方医院集团淮化医院（泉山街道社区服务中
高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、肺心病、脑血管病、慢性盆腔炎、慢性前
二级以上
心）
列腺炎
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。
（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。
重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。
七师职工医保门诊大病、门诊慢性病鉴定表
鉴定部门指定
检查定点医疗
机构
病史症状体
征及专家检
查诊断意见
专家签字：
年月日鉴定专家组意见源自签字（盖章）：年月日
鉴定部门及
鉴定工作领
导小组意见
签字（盖章）：
年月日
备注
注：个人疾病诊断相关资料附后。
七师职工医保门诊大病、门诊慢性病鉴定表
填报单位：填报日期：年月日
社会保障号＊
职工类别＊
姓名＊
性别＊
年龄＊
联系电话＊
是否为异地安置居住＊
是□否□
申请病种＊
新申请病种
就诊定点
医疗机构
七师医院、七师中医院（天北卫生服务中心）、解放军十五医院、123团医院、124团124团医院、125团医院、126团医院、127团医院、128团医院、129团医院、130团130医院、131团医院、137团医院、建工医院、公安医院、奎东农场医院
城镇职工慢性病意见表
编号：
姓名
性别
年龄Байду номын сангаас
照
片
工作单位
医保卡号
鉴定病种：（请在编号上打√）
1、慢性肾功能不全；2、糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症；3、脑血管意外后遗症；4、慢性阻塞性肺疾病；5、肝硬化；6、慢性心衰；7、类风湿关节炎；8、精神类疾病；9、心脏瓣膜置换、搭桥，体内支架置放术后；10、器官、骨髓移植术；11、恶性肿瘤；12、再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮；14、结核病;15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；18、重症肌无力；19、帕金森病。
体检情况：
体检医生签名：
年 月 日
专家组意见：
组长签名：
年月日
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主要诊断材料
肾功能 尿常规 血常规
出院证或手术证明 病理检查或相关材料 出院证 血糖 尿常规 眼底 心脑检 查 CT MRI 胸片或CT
7 结核病（肺结核）
胸片或CT 痰涂片或痰培养
8 再生障碍性贫血
血常规 骨髓穿刺
9 慢性肝炎、肝硬化
B超 肝功 免疫学检查
10 II度以上心衰
心电图 胸片或心脏B超17源自血友病2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
18 帕金森氏病
CT MRI报告 2级以上医院诊 断 住院病历
19 视神经萎缩
2级以上医院诊断 检查资料
20 骨髓增生异常综合征
MDS及相关化验检查资料 住院 病历
年月日
姓名
性别
年龄
照
片
单位
电话
住址
患 者 病 症
申请人：（签名）
注：“患者病症”涉及有医疗机构诊断材料的，请将医疗机构诊断材 料复印件粘贴在《认定表》的“诊断材料粘贴处”
城镇职工医保申请重症慢性病需提供医疗材料
序号
病种名称
1
慢性肾功能不全失代偿 期
2 异体脏器移植
3 恶性肿瘤
4 重症糖尿病
5 急性脑血管病后遗症 6 阻塞性肺气肿
11 II度以上高血压
心电图 尿常规 胸片或者心 脏B超
12 重性精神病
精神病医院诊断证明 病历
13
胶原类疾病（红斑狼 疮、类风湿、硬皮病）
影像检查资料 化验检查资料
14 股骨头坏死
影像检查资料
15 重症肌无力
2级以上医院诊断 住院病历 检查资料
16 甲状腺功能亢进
2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
单位：
姓名：
年度：
编号：
三门峡市城镇基本医疗保险重症慢性 病
认 定 表
三门峡市城镇基本医疗保险重症慢性病认定表
姓名 类别
在职 退休 居 民
性别 职务
年龄
副县 正 县
电话
医保证号
病
情
及
认定专家（签名）：
诊
年月日
断
医保部 门意见
有效期 备注：
自 年 月 日至 年 月 日
三门峡市城镇基本医疗保险 重症慢性病认定申请表