难治性高血压PPT课件

（2）肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访） （Acta Med Scand. 1980; 207:245–251）；酒伤肝。
（3）戒酒：24小时监测收缩血压下降7.2 mm Hg ，舒 张压降低6.6 mmHg，高血压患病率从42%降到12% （Hypertension.1999;33:653– 657） 饮酒后4-6小时，血压降低，之后血压升高，SBP可达180
7）黑人 8）居住在东南方（地域） 9）遗传危险因素：上皮钠通道(ENaC)β/γ亚单位（BMC
Medical Genetics. 2005;6:4） CYP3A5 酶 (11β-羟类固醇脱氢酶2型) ：代谢皮质醇、皮 质酮，特别在肾脏； CYP3A5 等位基因(CYP3A5*1) 与黑 人收缩期高血压相关，携带此等位基因的患者高血压难 治。
近来有人认为： ≥ 4个降压药，血压不达标，可以诊断为难 治性高血压。
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Uncontrolled hypertension 不是resistant hypertension的同义词
1）没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension）包括 真正难治性高血压，也包括哪些依从性差，降压药量、 种类不足，血压未达标的患者。
难治性高血压
惠汝太，加拿大临床科学博士 北京阜外医院高血压中心主任 中国医师协会高血压专业委员会副主任 国际心脏研究会理事，中国分会主席 中国分子心脏病学杂志主编（A类核心期刊）
2011-3-3
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PART ONE
前言
请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到 那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。
2）高盐摄入（特别眼敏感患者：老年，黑人，慢性肾病 患者
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三. 诊断路径： （一）排除假性难治性高血压
4，生活因素： 3）酒： （1）成人，每周30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，
比重0.8，50度），高血压风险升高12%-14%（J Hypertens 2005;23:737–743）；
Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2002;67:163 Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:14211） 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量太大
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二，排除假性难治性高血压 9类影响血压达标的因素
2）难以治疗的高血压（difficult-to-treat: hypertension）需 要2个以上的降压药才能把血压降至 <160/100 mm Hg
5பைடு நூலகம்
难治性高血压存在5大悬而未决的问题
1）患病率？没有确切的数据；没有控制的高血压：老年与肥胖是最常见的危
险因素，越来越多（50年代婴儿潮出生的人正进入老年队伍）难治性高血压 会越来越多。
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三. 诊断路径：排除假性难治性高血压（续）
5，药物因素（老年，糖尿病，慢性肾病更危险）： 1）镇疼药，荟萃分析发现NSAIDs 平均增加动脉压5.0 mmHg；NSAIDs 与选择性COX-2抑制剂，减弱几类 降压药的疗效：利尿剂，ACEI，ARB，β阻滞剂； 2）拟交感胺：滴鼻剂，减肥药, 安非他命-样兴奋剂, 莫达 非尼（新中枢兴奋药物，与咖啡因、安非他明、哌甲酯 等传统的中枢兴奋类药物相比, 有起效快,毒副作用小,无 依赖性等优点,有望取代哌甲酯成为治疗嗜睡症的首选药 物） 3）口服避孕药， 4）激素类， 5) 中药：麻黄，甘草， 6）红细胞生成激素
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高血压患者
诊断： 1）有无继发原因 2）靶器官损害：有、无，程度 3）携带的其他心血管危险因素 4) 合并其他疾病
高血压治疗领域存在3个问题亟需解决： 1) 提高血压达标率， 2）顽固性高血压的诊断、治疗, 3）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、 结构、代谢改变，进一步减少心血管病风险
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难治（顽固）性高血压定义
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三. 诊断路径： （一）排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高； 2，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够； 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
老年人收缩压达标率更差。
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二，排除假性难治性高血压 9类影响血压达标的因素
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚，左心室储备功能差，降压速度要慢-加重冠心
病。 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) : 特别舒张压更难控制（肥胖激活
RAA系统，脂肪细胞释放促分泌物，刺激醛固酮释放
（Hypertension. 2005;45:356；
2）原因、发病机制不明：特别难治性高血压的遗传因素，目前一无所 知。明确原因有助于更有效预防或治疗，长期临床治疗。
3）目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的。由于这类患 者携带多种危险因素，伴有多种疾病（呼吸睡眠暂停，糖尿病，慢性 肾病，动脉硬化疾病）， 已用多种药，常常被传统的临试验排除。 缺乏系统的2-4个药联合治疗的临床效果研究。
• 除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥ 3个降 压药(包括一个利尿剂)，有效剂量、足时（4-8周）后，血 压仍>140/90毫米汞柱, 或糖尿病、肾病患者仍高于130/80 毫米汞柱为难治性高血压。
• 难治性高血压可分为三种情况： （1）收缩压不达标（最多）， （2）舒张压不达标， （3）收缩压/舒张压均不达标。
4）预后？估计会比较差，靶器官损害？
5）治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。成功治疗会获益？降压治 疗可能会改善预后，但，目前缺乏以容易控制的高血压为对照组的研 究结果。
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一，患病率？
NHANES：慢性肾病者，血压控制在<130/80 mm Hg只有 37%；伴糖尿病，仅有25%血压控制在<130/85
ALLHAT研究：入选>33 000; 47%女性, 35%黑人, 19%西
班牙裔, 36%伴糖尿病。5年随访研究
降压药 血压不达标率
1-2个
51%
2个
34%
≥ 3个
27%
50%以上需要3个或以上降压药。
Framingham 研究：舒张压达标率90%（<90 mm Hg）,
收缩压达标率49%（<140 mm Hg）