肺部奴卡菌感染伴有肋骨骨质破坏1例并文献复习

肺部奴卡菌感染伴有肋骨骨质破坏1例并文献复习

发表时间：2013-01-17T13:36:14.217Z 来源：《医药前沿》2012年第26期供稿作者：祁永健

[导读] 目的探讨肺部奴卡菌感染的临床表现、诊断要点、影像学特点、治疗、预后，提高对肺部奴卡菌感染的认识。

祁永健 (江苏省中医院呼吸科江苏南京 210000)

【中图分类号】R515【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0124-02

【摘要】目的探讨肺部奴卡菌感染的临床表现、诊断要点、影像学特点、治疗、预后，提高对肺部奴卡菌感染的认识。方法结合本院一例肺部奴卡菌感染合并骨质破坏患者的临床资料，并复习国内外相关文献，总结归纳奴卡菌感染的临床表现、诊断要点、影像学特点及治疗、预后。结果奴卡菌是罕见的机会性感染，临床表现及影像学缺乏特异性，诊断主要依据细菌学检查。结论临床遇免疫功能低下患者，经验性抗感染治疗无效时，应提高警惕，注意奴卡菌感染的可能，及早细菌学诊断，及早治疗。

【关键词】肺奴卡菌奴卡菌病骨质破坏诊断治疗

肺奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。主要致病菌为星形奴卡菌（N.asteroides）、巴西奴卡菌（N.brasiliensis）或豚鼠奴卡菌（N.caviae）等。其中，星形奴卡菌引起的占80%以上。近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病（CD4<250/μl）、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加[1]。本文结合一例奴卡菌患者的临床资料，复习文献总结如下：

临床资料

患者姚某，女，75岁，因“双侧胸背部疼痛3周，加重伴咳嗽、发热10天”于2011-12-21日入院。

患者3周前无明显诱因出现两侧胸背部疼痛，以左侧为著，深呼吸时尤明显，未予重视及治疗；10余天前患者疼痛加剧，难以忍受，伴轻微咳嗽，咳少量白色稀痰，至外院就诊，测体温示“低度发热”，查胸部CT提示：右中下肺、左舌叶及左下肺感染；服用“罗红霉素”（剂量不详）治疗，患者症状未缓解；2011-12-19至我院呼吸科就诊，予查血常规：白细胞计数10.43×109/L、红细胞计数3.36×1012/L、血红蛋白91g/L、血小板334×109/L，超敏C反应蛋白150mg/l，予“头孢呋辛1.5g bid”治疗两天，症状缓解不甚明显，遂收入院治疗。

患者既往有“高血压病”病史5余年；“溶血性贫血”5余年，长期服用“甲泼尼龙片，16mg，qd”。

入院查体：T36.5℃，P86次/分，R18次/分，BP108/62mmH g。贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。入院后查细菌抗体测定（结核杆菌）(-)，肺炎支原体抗体(-)，痰培养无致病菌生长，未见真菌生长，未找到抗酸杆菌。治疗予头孢西丁、阿奇霉素静滴抗感染，患者症状改善不明显，遂改用头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素抗感染，12.28日复查胸部CT(图1-1至图1-2)见左侧胸壁下不规则软组织影，双侧少量胸腔积液，12.29日在CT引导下行软组织穿刺术，针吸少许组织，发现为脓性液体，之后抽取乳黄色脓性液体约50ml，脓性液送检脱落细胞、细菌培养及药敏、结核菌检测，后脓液培养见奴卡氏菌。2012年1月1日起加复方新诺明2粒（每粒含磺胺甲噁唑

400mg、甲氧苄啶80mg）q12h口服治疗，过程中口服碳酸氢钠片碱化尿液，并予球蛋白、日达仙等调节免疫功能。患者胸痛症状逐渐缓解。1月5日停头孢哌酮舒巴坦改予头孢曲松继续针对性抗感染治疗。1月17日复查血常规：WBC：2.41×109/L，Hb：75g/L，PLT：

211×109/L ，N：57.7％，L：21.7％。1月11日CRP：10.1mg/L。1月16日胸部CT（图2-1至图2-2）示：左侧胸壁脓肿较前吸收，胸部脓肿处肋骨骨折，建议限制活动。

（图2-1 治疗后肺窗）（图2-2 治疗后纵隔窗）

讨论

1、概述：

奴卡菌（Nocardia）是一群需氧、可形成气生孢子的放线菌、革兰染色阳性，广泛分布于土壤中，不属于人体的正常菌群，故不呈内源性感染。对人类致病的主要有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、鼻疽奴卡菌和南非奴卡菌。星形奴卡菌致病力最强，在我国最为常见，主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，尤其易感染免疫力低下的感染者，如AIDS患者、肿瘤患者、长期应用皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的患者及严重肺部疾病的患者，可引起原发性化脓性肺部感染，引起局灶性或播散性感染[2]。

2、诊断：

肺奴卡菌感染症状常常以肺炎表现为主，亚急性多见。通常表现为剧烈咳嗽、咳痰、量少，质稠、脓性、无恶臭。其他常见症状有：发热、以及食欲不振、体重下降、乏力等非特异性症状；相比较而言，呼吸困难、胸膜疼痛、咯血相对较少[3]。

大多数患者表现为外周血白细胞计数及中性粒细胞计数或百分比上升。

肺奴卡菌病的胸部影像学表现多样，下列特征可能有助于区分：肺部浸润影大小不等，多数以高密度、中等密度影多见；单个或多个

结节较常见，有时会被误认为肿瘤；肺部浸润影及结节有形成空洞的趋势；1/3患者合并有脓胸[3]。奴卡菌感染亦可侵犯肌肉、肌腱、骨头或关节[3]，本例患者病程中合并有骨质破坏，考虑为奴卡菌感染造成骨质破坏有关。

确诊须通过微生物学检查并鉴定。可通过采集感染患者的痰液、支气管灌洗液、病灶渗出液和脑脊液、脓液、分泌物或其他病理材料，仔细查找黄、红或黑色颗粒状的奴卡菌菌落，其直径一般小于1mm，或采集的各种标本先涂片或压片，经革兰和抗酸染色后镜检。若发现革兰阳性纤细分枝状的菌丝体和长杆菌，抗酸染色弱阳性，可初步确定为奴卡菌。但在脑脊液或痰中发现抗酸性的长杆菌，必须与结核分枝杆菌相鉴别。必要时将标本接种于沙氏等培养基，做需氧培养，培养1周左右可见到菌落。或作血清学试验及动物试验予以确诊。应注意该菌侵入肺组织可形成L型，在常规培养阴性的时候，应做细菌L型培养[2]。奴卡菌培养困难，菌种鉴定为劳动密集型，很多实验室并非常规开展奴卡菌鉴定。因此，在医院中奴卡菌的急性流行很有可能被低估。下列方法可能带来希望：基于16S PCR技术的快速鉴定奴卡菌的方法、使用限制性内切酶MspI、HinfI、BsaHI、HaeIII和BstEII限制性片段长度多态性PCR。这些方法在2005年发表，并且在敏感性、特异性、快速检测得到公认，但仍需要大样本的临床实践来证实[4-6]。

3、鉴别诊断：

奴卡菌病的发病特点、临床症状、实验室检查机影像学表现无明显特征性，临床上不易与普通肺炎、肺结核、肺脓肿、真菌性肺炎等相区别，其中，最常被误诊的就是结核[7]。确诊需要依赖于细菌培养基鉴定。对于机体免疫功能低下的患者，尤其是使用激素者，若出现中高度发热、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、咯血，合并皮肤、颅内脓肿，ESR增快、低蛋白血症、影像学提示肺内斑片或实变影，尤其是合并有肺内空洞及胸腔积液者，在经验性抗生素治疗后无效时，应警惕诺卡菌感染的可能，应与细菌室联系，适当延长标本的培养时间，尽早获取病原学及药敏试验结果，尽早、足疗程治疗，可改善患者的预后[8]。

4、治疗：

磺胺类药物，特别是磺胺甲基异恶唑即复方新诺明仍是治疗奴卡菌感染的主要药物[9]。近年来，研究发现利奈唑胺也有抗奴卡菌的作用，可用作磺胺甲基异恶唑的替代药物，但并不能长期使用[10.11]。

总体而言，复方新诺明的每日剂量波动于1600mg至4800mg的甲氧苄氨嘧啶和3200mg至9600mg的磺胺甲恶唑，治疗时间是6个月。6个月的治疗时间是在文献报道的奴卡菌感染用磺胺类药物治疗后又复发的病例的初始治疗时间的统计中得出的结论[9]。

预后

奴卡菌病预后相对良好。肺奴卡菌病及中枢神经系统外的奴卡菌病的死亡率<5%。中枢神经系统的奴卡菌感染死亡率相对增高。患者在治疗结束后应至少随访6个月[3]。参考文献

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