神经外科病历模板

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市第二中心医院神经外科病历

XX市第二中心医院神经外科
就诊日期：基本信息：20X年OX月X4日IX时X2发病日期：
卡号：X 职业：
姓名：性别：男年龄：XX岁本人身份证号：婚姻：
地址：
过敏信息：无
主诉：脑出血11年办理相关证明。

现病史：11年前患脑出血，在我院住院治疗，住院号609189,目前处于
脑出血后遗症期，要求办理相关证明。

既往史：2012-11-16日因脑出血在保定市第二中心医院神经外科住院
治疗，2012TIT7日行右侧基底节区脑出血钻孔引流术，2012
-12-13日出院。

个人史：否认近2周患传染病史。

婚育史：已婚生有儿女。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：神志清，反应稍迟钝，语言对答正确。

双瞳孔正常大小，光
反射灵敏，无复视。

双鼻唇沟对称，伸舌左偏。

颈部无抵抗。

右侧肢体自主活动，肌力、肌张力正常。

左侧肢体上肢肌力2
级，左手伸指受限，握拳状。

左侧下肢肌力2级，关节活动不便
,左侧肢体痛觉减退，双侧BabinSki征未引出。

辅助检查：一
检查结果：--
诊断：右侧基底节脑出血后遗症（初诊）；高血压（初诊）；
处置意见：
检查：硬性耳内筑镜检查，
检验：闰
处方：闰
医嘱：功能训练，不适随诊。

手术或治疗：㈤
［此页以下部分为空格］:
医师签字：_______
第1页共1页
注：您所服用的药物可能出现副作用，请服药前仔细阅读说明书，注意有无禁忌，如出现不适情况，请及时来院就诊。

神经外科大病历模板范文

神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。

患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。

患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。

体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。

影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。

实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。

治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。

术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。

后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。

神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。

但仍需长期随访。

结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。

手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。

神经外科入院大病历书写范文

神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。

民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。

[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。

随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。

无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。

发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。

患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 否认重大外伤、手术史。

4. 否认输血史。

5. 预防接种史随当地。

五、个人史。

1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。

2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。

3. 否认药物等不良嗜好。

4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。

5. 否认冶游史。

六、婚育史。

[结婚年龄]结婚，配偶体健。

育有[X]子/女，均体健。

七、家族史。

1. 家族中无类似疾病患者。

2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。

3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。

八、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

2. 一般状况。

- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

三叉神经痛病历范文

三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这脸啊，疼得像被电击了一样，一阵一阵的，可要命了。

就这儿，三叉神经这块儿，疼了有[X]天/月了。

”三、现病史。

患者于[发病日期]无明显诱因出现左侧/右侧面部疼痛（注明具体部位，如眼眶周围、面颊部、下颌部等），疼痛呈发作性，每次发作持续数秒至数分钟不等，就像突然有人拿针猛扎一下，然后又突然就好了。

一天能发作个[X]次，有时候说话、洗脸、刷牙、甚至一阵风吹过来，都能触发这疼劲儿。

疼痛程度极为剧烈，患者形容“疼起来感觉半张脸都不是自己的了，啥也干不了，就盼着这疼劲儿赶紧过去”。

发病以来，患者食欲明显下降，因为一吃东西就可能触发疼痛，睡觉也睡不好，整个人都被这疼痛折磨得没精神了。

四、既往史。

既往身体还算不错，没得过啥大病。

小时候得过[具体疾病名称，如感冒、肺炎等]，都已经治愈了。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术史，无药物过敏史。

五、家族史。

家族里没有类似三叉神经痛的患者，父母都健在，身体状况尚可，家族中无遗传性疾病史。

六、体格检查。

一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，因为怕触发疼痛，不敢做大幅度的面部动作。

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg，各项生命体征平稳。

头面部检查：头颅外观无畸形，头发分布正常。

面部皮肤无红肿、破溃。

触诊时，在三叉神经分布区域（如眶上孔、眶下孔、颏孔等部位，具体指出触发疼痛的部位），轻触即可诱发疼痛发作，疼痛发作时患者表情极度痛苦，伴有同侧面部肌肉抽搐。

眼、耳、鼻、口腔检查未见明显异常，视力、听力正常，鼻腔通畅，口腔黏膜完整，牙齿无明显龋齿或其他病变（如果有相关异常也要详细记录）。

七、辅助检查。

血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L，各项指标基本正常，提示无明显炎症感染。

神经外科入院大病历书写范文

神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。

”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。

患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。

这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。

疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。

同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。

这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。

患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。

可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。

这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。

也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。

睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。

这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。

为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。

小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。

神经科病例模板

康复医学科病历姓名性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02 门诊/住院号：地址：邮编：电话：初诊日期：2012.03.12主要病史：患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。

患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT 示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。

现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。

既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。

既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。

否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。

否认有毒、有害物质接触史。

已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病病史查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。

左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端肌力0级；右侧肢体肌力5级。

Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。

感觉检查不能配合。

左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（++），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（++）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。

ADL：大部分依赖。

BP：136/80mmHg。

辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组）康复处方： 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练阶段康复目标：改善肢体功能√；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善ADL部位：上肢√/下肢√左√/右其他方法：肌力训练√步态训练感知认知训练ROM训练√辅助器具训练言语训练√平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练剂量：耐受量√，其它时间次数：60/45/30√/20/10min QD×10次理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌2组并置 19号处方耐受量 20minQD×10次（2）气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次注意事项：治疗中注意患者血压变化，循序渐进医师：ADL评定（Barthel指数评分）40-20分：生活需要很大帮助；20分以下：生活完全需要帮助。

三叉神经痛病历范文

三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这脸啊，疼得就像被电钻钻，被火烧似的，一阵一阵的，疼得我都快受不了啦。

这左边脸（或者右边脸，根据实际情况），尤其是眼眶周围、脸颊还有下巴这块儿，不定啥时候就突然来那么一下子，每次疼个几秒到几分钟不等，这日子过得真是苦不堪言啊。

”三、现病史。

患者大概在[X]个月（或者周、年前，具体时间）前，毫无征兆地就开始出现脸部疼痛。

刚开始的时候，疼痛发作频率还比较低，大概几天才疼那么一次，患者就没太当回事儿。

可是呢，这疼痛就像个调皮捣蛋的小怪兽，越来越“嚣张”，现在发作得可频繁了，一天都能疼个好几回。

每次疼痛发作起来，就像有个小恶魔拿着针在脸上乱扎一样，那感觉简直了。

疼痛的程度特别剧烈，患者形容就像是有人拿锤子狠狠地敲，或者是被电击了一样。

疼痛的性质是那种突然发作、突然停止的阵发性剧痛，就像开关一样，说来就来，说走就走。

而且，在洗脸、刷牙、吃饭的时候，只要稍微碰到脸，就特别容易诱发疼痛，患者现在都不敢正常洗漱和吃饭了，整个人都瘦了一圈，精神也被折磨得很差。

这期间，患者自己也尝试过吃一些止痛药，就像吃那种常见的止痛片啥的，但是效果就跟挠痒痒似的，根本不顶用。

实在没办法了，才来咱们医院看病。

四、既往史。

患者以前身体还算不错，没得过啥大病。

不过呢，有点高血压（或者其他疾病，如果有的话），已经有[X]年了，一直在吃降压药（具体药物名称），血压控制得还可以，就像一个调皮的孩子被稍微管住了一点。

没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。

也没有做过什么大手术，就像身体这个小星球还算是比较平静，没经历过什么大的“地震”。

五、个人史。

患者不抽烟，用他自己的话来说，“我可不想让那些烟啊把我的肺熏成黑煤球。

”偶尔会喝点小酒，但是量也不多，就是逢年过节和朋友聚一聚的时候才会喝那么一两杯。

三叉神经痛病历范文

三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这脸啊，疼得像被电钻钻一样，一阵一阵的，简直要了我的老命了！”患者痛苦地说道。

这疼痛主要集中在右侧面部，从嘴角开始，往上一直到眼眶周围，像闪电似的，说来就来，说走就走，但是走了没多久又回来折磨人了。

每次疼个几秒钟到几分钟不等，这一天能疼个好几回呢。

三、现病史。

患者大约在[X]个月/年前开始出现面部疼痛症状。

最初疼痛发作频率较低，大概一个月就那么一两次，患者以为是上火或者没休息好，就没太在意。

可是啊，这疼痛越来越频繁，程度也越来越重。

现在，一天得疼个七八次，甚至更多。

疼的时候，啥事儿都干不了，就只能捂着脸等这一阵过去。

吃饭的时候，只要稍微嚼一嚼东西，那疼痛就跟被触发了机关似的，一下子就爆发了。

刷牙也是，牙刷一碰到牙齿，“哎哟喂”，那疼得眼泪都要出来了。

洗脸的时候，要是不小心碰到脸上的“痛点”，也会疼得跳起来。

患者自己尝试过吃一些止痛片，刚开始还有点效果，现在啊，吃止痛片就跟吃个糖豆似的，根本不管用了。

四、既往史。

1. 患者以前身体还算不错，没得过什么大病。

在[具体年份]的时候，曾经因为感冒引发了肺炎，在当地医院住院治疗了[X]周后痊愈。

2. 否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 没有药物过敏史，但是对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、流鼻涕。

五、家族史。

六、体格检查。

1. 一般情况：患者看起来有点憔悴，毕竟被这疼痛折磨得够呛。

神志清楚，精神状态不是很好，体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。

2. 面部检查：右侧面部感觉检查时，发现患者在三叉神经分布区域，尤其是第二、三支分布区域（从嘴角到鼻翼旁，再到眼眶下）有明显的触发点。

轻轻触碰这些触发点，患者就会立即出现剧烈疼痛，疼痛性质如患者所述，像电击样、刀割样。

神经外科大病历模板范文

神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。

XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。

既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。

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神经外科电子病例模板说明：1.圆括号内的为选项，各个选项用分号隔开。

2.若括号内仅有一个选项，则该选项为默认的选项；若括号内有多个选项，第一个选项为默认的选项。

病容（无；肢端肥大症面容；急性病容；甲亢面容；慢性病容；贫血面容；肝病面容；肾病面容；粘液性水肿面容；二尖瓣面容；伤寒面容；苦笑面容；满月脸面容；面具面容）发育（良好；中等；不良）营养（中等；不良；过度）智能（正常；低下；超常）头部形状（正常；小颅；尖颅；方颅；巨颅；长颅；变形颅）望（头发色黑，有光泽分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红）扪（未扪及头部肿块及颅骨缺损）扣（）听（未闻及杂音）眼（眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明）耳（双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛）口（唇红，无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血）齿（牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿）备注：取消其后的“+”颈部抵抗（不存在；颈强直）甲状腺（未触及肿大；双侧度肿大；左侧度肿大，右侧度肿大）淋巴腺（未触及肿大；触及区淋巴结肿大）胸部（胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整）心脏（心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心界不大，未闻及心包摩擦音，心率次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音）肺（双肺呼吸运动相等，双侧语颤无明显差别，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音）腹部（腹平软，腹部静脉无怒张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音及液波震颤均阴性，肠鸣音正常，4次/分）脊柱四肢（脊柱弯度正常无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛，四肢无红、肿及畸形）性征发育（正常；无须，毛发稀少，皮下脂肪丰富，外生殖器发育不良，发音女声；乳房发育不良，闭经，体格男性化，多毛，皮下脂肪减少，发音男声）皮肤皮下结节（不存在）血管痣（不存在）色素沉着（不存在）其他（无特殊）轻型（5－13分）中型（9－12分）重型（3－8分）总评分（）分评级（轻型；中型；重型）检查时的合作情况（合作；欠合作；不合作）意识状态（清醒；嗜睡；浅昏迷；中昏迷；深昏迷；谵妄）精神状态（良好；差；烦躁）情感反应（正常；淡漠；亢奋；不合作）定时定向（准确；模糊；不合作）计算力（良好；一般，差；不合作）记忆力（良好；一般；差；不合作）幻觉（无；幻视；幻听；幻视听；不合作）其他（无特殊）言语（清楚；模糊；运动性失语；感觉性失语；命名性失语；混合性失语；小脑语音；不合作）备注：将此处的步态和姿势删除（后面的运动里有）脑膜刺激征：颈强直（不存在；指；不合作）Kernig征（阴性；阳性；不合作）Brudzinski征（阴性；阳性；不合作）颅神经Ⅰ.嗅觉左（正常；迟钝；消失；不合作）右（正常；迟钝；消失；不合作）Ⅱ. 视力左（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）右（粗测正常；近视；远视；数指；光感；失明；不合作）视野左（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；；不合作）右（粗测正常；颞侧缺损；鼻侧缺损；全盲；管状视野；不合作）眼底左（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）右（大致正常；视乳头水肿，边界不清；视盘苍白，边界清楚；不合作）右（不存在；存在）眼球陷入左（不存在；存在）右（不存在；存在）眼姿（正常；斜视；眼球分离）同向凝视（不存在；左；右；）眼震（不存在；水平；垂直；旋转；不合作）眼球浮动（不存在；存在）眼球运动左（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）右（正常；向上方运动障碍；向下方运动障碍；向内侧运动障碍；向外侧运动障碍；向内上方运动障碍；向内下方运动障碍；向外上方运动障碍；向外下方运动障碍；眼睑肿胀；不合作）复视（不存在；存在）Ⅴ三叉面部感觉（正常；异常如后图；不合作）角膜反射左（灵敏；迟钝；消失）右（灵敏；迟钝；消失）张口下颌（不偏；向左偏；向右偏；不合作）咀嚼肌左（正常；萎缩；无力；不合作）右（正常；萎缩；无力；不合作）Ⅶ面眼裂左（＝；＜；＞）右抬额（等深；左浅；右浅；不合作）皱眉（等深；左浅；右浅；不合作）闭眼左（紧；不紧；不合作）右（紧；不紧；不合作）鼻唇沟（相等；左侧浅；右侧浅）口角（相等；左侧低；右侧低）味觉（正常；减退；消失；不合作）备注：将面瘫改为上述项目Ⅷ听敏度左（正常；减退；失聪；不合作）右（正常；减退；失聪；不合作）Rinne试验：左气导（＞；＝；＜；不合作）左骨导右气导（＞；＝；＜；不合作）右骨导Weber试验：（居中；偏左；偏右；不合作）ⅨⅩ发音（正常；嘶哑；沟音不良；不合作）吞咽（良好；呛咳；不合作）软腭及悬雍垂（居中；左偏；右偏；不合作）咽反射（灵敏；迟钝；消失；不合作）Ⅺ耸肩左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作）转颈左（正常；无力；不合作）右（正常；无力；不合作）Ⅻ伸舌（居中；左偏；右偏；不合作）舌肌萎缩（不存在；存在；不合作）舌肌纤颤（不存在；存在；不合作）运动体位（自主体位；被动体位；强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫蹲位；强迫停立位；辗转体位；角弓反张位）步态（正常；车入；蹒跚步态；醉酒步态；共济失调步态；慌张步态；跨阈步态；间歇性跛行）畸形（无）备注：将姿势改为体位自主运动：（四肢活动自如；不合作）肌力：左上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）左下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右上肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）右下肢（5级；4级；3级；2级；1级；0级；不合作）肌张力：左上肢（正常；降低；增高）左下肢（正常；降低；增高）右上肢（正常；降低；增高）右下肢（正常；降低；增高）肌营养（中等；不良；过度）不自主运动（不存在；存在）共济运动：指鼻试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指指试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）指示试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）轮替试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）Romberg征睁眼（阴性；阳性；可疑；不合作）闭眼（阴性；阳性；可疑；不合作）回缩试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）跟膝试验左（阴性；阳性；可疑；不合作）右（阴性；阳性；可疑；不合作）感觉浅感觉[]（正常；异常如后图；不合作）深感觉（正常；异常如后图；不皮肤营养肤色（正常；苍白；；潮红；紫绀；色素减少；色素沉着；色素脱失）毛发（正常；稀少；增多；色素脱失）温度（正常；局部皮温升高；局部皮温降低）水肿（无；轻度水肿；中度水肿；重度水肿）泌汗（正常；增多；减少；无汗）褥疮或营养性溃疡（不存在；存在）皮肤划痕试验：（阴性；阳性；可疑）Horner征（阴性；阳性；可疑）小便机能：（正常；潴留；失禁；自动膀胱；遗尿）肛门括约肌：（正常；松弛）。

神经外科病历模板

神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

神经外科完整病历范文

神经外科完整病历范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。

主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。

现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。

头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。

伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。

无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。

患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认。

个人史，否认吸烟、酗酒史。

家族史，否认家族遗传疾病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。

神志，清楚，对答切题。

皮肤粘膜，无黄染、紫绀。

淋巴结，未及肿大。

头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。

四肢肌力，5级。

生理反射，正常。

病理反射，未引出。

脑膜刺激征，阴性。

心肺腹，未见异常。

辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。

2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。

3.脑电图，无异常。

4.血常规、生化、凝血功能，正常。

诊断，右侧颞叶肿瘤。

治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。

在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

希望患者能够配合治疗，早日康复。

神经外科大病历模板范文

神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。

患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。

体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。

辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。

诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。

出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。

随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。

术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。

患者出院后需定期进行复查和随访。

结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。

神经外科叙事病历范文

神经外科叙事病历范文
标题:神经外科叙事病历
病人基本信息:
姓名:
性别:男
年龄:45岁
医疗证号:330
收治科室:神经外科
主诉:术前1个月左额有如针刺般的阵发性头痛,症状每3-4天发作1-2次,每次持续30分钟,伴有头晕、恶心,不影响日常生活。

术前1周发现左眼下肌肉弱化,覆诊正式进入我院。

既往史:糖尿病10年,高血压5年,职业为普通工人。

身体检查:左眼下肌肉力度级别为4级,其余神经系统检查未见明显异常。

头颅扫描提示:左额叶有约2*2大小的软性组织肿块。

辅助检查:头颅扫描示:左额叶边缘有约2.1*2.3大小、界限清晰、异信物增强,考虑为脑肿瘤。

手术治疗:2021年5月20日,在全麻条件下进行左额叶整块切除术。

手术过程中完整切除肿块,边缘暴露良好,术中病理报告为实性肿瘤。

手术后恢复:手术后神智清醒,头痛恶心等主诉症状消失。

3日后起床
活动,5日后拔管,头部无渗出,伤口恢复良好。

出院前带眼镜能自如进行日常生活。

手术结论:本次手术完整切除左额叶肿块,术中病理结果提示为实性肿瘤,待术后修饰病理结果评估。

预后良好。

以上就是一个神经外科叙事病历范文,包含了病人的主诉、既往史、检查结果、手术过程和效果等主要内容。

希望对您有用。

神经外科病历实用模板

神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。

6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

神经外科icu护理病历

科别：神经外科病区：重症室床号：09 住院号：0001149033一般资料病史主诉：突发意识不清伴恶心呕吐3小时。

现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。

在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。

今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。

体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。

头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。

双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。

四肢肌力、肌张力无异常。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。

双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

术前检查血常规以及其他术前常规检查。

术后：护理计划护理病程记录2014-04-21 患者于今日急诊在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，麻醉未醒，麻醉插管固定良好通气畅，呼吸机辅助呼吸以simv模式，潮气量500ml，呼吸频率为14次/分，氧浓度为50％；头部伤口包扎好，无渗出，辅料干燥，一根硬膜外颅脑引流通畅。

神经外科表格式住院病历及病程记录

神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。

既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。

个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。

家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。

姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。

淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。

神经外科病历模板1

手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。

一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。

（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。

（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。

严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。

处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。

神经外科颅内压增高大病历范文

神经外科颅内压增高大病历范文# 神经外科颅内压增高大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“脑袋像要炸开了，还老想吐，眼睛看东西模模糊糊的。

”患者痛苦地说道。

这种头痛、呕吐和视力模糊的症状已经持续了[X]天，且呈逐渐加重的趋势。

三、现病史。

患者大约在[X]天前，无明显诱因开始出现头痛，起初为双侧头部的隐痛，像有小锤子在脑袋里轻轻敲打，尚可忍受。

患者以为是没休息好，就没太在意。

但是随着时间推移，头痛越来越厉害，发展为整个头部的胀痛，就像脑袋被一个不断充气的气球撑着，痛得厉害时甚至感觉脑袋要炸开了。

同时，还伴有频繁的呕吐，呈喷射性，就像火山喷发一样，吃什么吐什么，连喝口水都能立马吐出来。

呕吐后头痛并没有明显的缓解。

在头痛和呕吐后的第二天，患者发现自己的视力开始变得模糊，看东西就像隔着一层雾，远处的东西根本看不清楚，近处的东西也只能看到个大概轮廓，这可把患者吓坏了。

患者自行在家休息、服用了一些止痛片（具体药物名称），但症状没有任何改善，反而越来越严重。

于是在家人的陪同下前来我院就诊，门诊以“颅内压增高”收入我科。

患者自发病以来，精神状态极差，食欲几乎没有，睡眠也因为头痛而严重受影响，大小便基本正常。

四、既往史。

患者平素身体还算可以，不过在[具体年份]的时候患过一次肺炎，在当地医院经过抗感染治疗（具体药物不详）后痊愈。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史按当地要求正常进行。

五、个人史。

患者出生并成长于[籍贯地址]，无外地长期居住史。

吸烟史[X]年，平均每天[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒量约为[X]两白酒。

患者平时工作压力较大，经常加班熬夜，生活作息不太规律。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者，父母健在，家族成员否认有遗传性疾病病史。