评判性思维与临床护理决策

评判性 思维
在护理管理中的应用 在护理科研中的应用
第三节 循证思维与护理
（一）循证护理的定义
（一）循证护理的定义*
是以有价值、可信的科学研究结果为依
据，提出问题，寻找并运用证据，对服务
对象实施最佳的护理。
（二）循证护理的步骤
危重患者因各种反射下降，同时因鼻饲管路刺激 容易出现贲门环状括约肌松弛、胃排空不良等而 更容易发生误吸。气管切开患者由于气管套管影 响喉头的运动以及气囊对食管的压迫作用，使吞 咽功能进一步受到影响，据报道20%-70%长期 气管切开的患者每48小时至少发生1次误吸。

误吸可能造成患者突发窒息或发生严重的 吸入性肺炎，有文献报道喉头误吸可增加 肺炎发生率至4倍，气管、支气管误吸可使 肺炎发生率增加到10倍，而无声的误吸则 可增加肺炎发生率至13倍，而吸入性肺炎 的病死率高达20-65%。
1.明确需要解决的问题
①如何确保胃管在胃内
②如何选择合适的体位
③如何进行气囊压力管理 ④如何检测胃残余量；如何处理过高胃残余量
科学思维方法与临床护理决策
学生在学完本章后能够：
认识与记忆：
1.正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念。 2.说明评判性思维的组成和标准。
3.说明临床护理决策的类型。
学生在学完本章后能够： 理解及分析：
1.说明护理评判性思维培养的常用方法。 2.分析临床护理决策中的影响因素。 3.理解临床护理决策的类型及模式。 4.举例说明循证护理的基本步骤。 5.分析发展临床护理决策能力的策略。
二、护理评判性思维能力的发展和测量
加利福尼亚评判性 思维技能测验 加利福尼亚评判性 思维心智评估量表
Cornell评判性 思维测试
Critical thinking
Ennis-Weir 评判性 思维短文测试 Watson-Glaser评判性 思维鉴定量表
三、评判性思维在护理实践中的应用
在护理教学中的应用 在护理临床实践中的应用
评判性思维是主动思考的过程
(三）
评判性 思维的 特点
评判性思维是质疑、反思的过程
评判性思维是审慎开放的过程
基础层次：思维者相信专家对每个问题都有
正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。
（四） 评判性 思维的 层次
复杂层次：思维者在做出最终决策前会对
方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。
尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，
对所获证据的真实性、重要性及适用性按JBI 2006年版证据分级标准进行分级和评价。检索到 的文献中3篇实践指南，1篇最佳实践标准及3篇 证据总结，其原文均来源于权威循证机构或学术 组织，有明确的证据等级及推荐等级的评价。这 些证据都经过严格的筛选和评审。2篇系统评价 均对证据进行了系统的分析，其评价结论按JBI 证据分级标准属于Ⅰ级证据；另对纳入的3篇 RCT及1篇类实验性研究用Jadad量表进行质量评 价。
（二）评判性思维的组成
解释、分析、评估、 推论、说明和自我 调控
医学基础知识、 人文知识和护 理学知识 智力因素
（评判性思维涉及的专业知识）
评判性思维
认知技能因素
（核心认知技能及相对应的亚技能）
情感态度因素
（评判性思维涉及的情感态度因素）
自信负责、诚实公正、好奇执着、 谦虚谨慎、独立思考、有创造性
（二）促进临床护理决策能力的其他策略
熟练运用护理程序 遵守政策和法规 熟悉护理常用技术
注意运用其他资源
【A1型题】
评判性思维的专业标准不包括（
⑤进食与吸痰时间间隔
2.收集信息并列出证据
计算机检索cochrance图书馆，pubmed，JBI循 证中心网站，中国生物医学文献数据库.检索 并筛选出关于气管切开的管理以及鼻饲误吸 的预防两大范畴的实践指南3篇,最佳实践标准 1篇,证据总结3篇，SR2篇，RCT3篇，类实验 性研究1篇。
3.评价证据
4.关于胃残余量 每班测定患者胃潴留量，胃潴留量>200ml, 减慢输注速度但不减少鼻饲总量,>500ml或 患者出现呕吐、腹胀、腹痛等情况，暂停 鼻饲并通知医生采取进一步治疗。 5.关于进食与吸痰时间间隔 避免盲目吸痰，根据个体情况按需吸痰。
4.评价应用证据后的效果
观察误吸发生情况，以患者从气管套管里咳 出或负压吸引出胃内容物或食物为评定标准。
第源自文库节 评判性思维与护理
一、评判性思维的概念和要素 （一）评判性思维的概念*
评判性思维(critical thinking)，也称为批判性思
维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用
已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断， 在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决
方法能够正确地进行取舍，作出抉择。
三、临床护理决策的模式
患者决策模式
临床护理决策
护士决策模式
共同决策模式
四、临床护理决策的步骤
（四） 实施方案
（三） 选择 方案 （二） 陈述目标
（五） 评价 和反馈
步骤
（一） 明确问题
五、临床护理决策的影响因素
个体因素
价值观、知识及经验、个性特征
临床护理决策
环境因素
物理环境和社会环境
情境因素
与护士有关及与决策本身有关的因素
4.使用最有效的证据
1.关于胃管的正确位置至少应每24小时重新检查1 次胃管的位置，且在每次开始进食或喂药之前均 应检查胃管的位置 2.关于合适的体位 除测量中心静脉压和腰椎穿刺术后等情况，均取 半卧位 3.关于气囊压力管理 每6小时测定气囊压力，并调整气囊压力至2025mmHg
4.使用最有效的证据
第四节
临床护理决策
一、临床护理决策的概念与类型
（一）临床护理决策的概念*
临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士做出
关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策可以
针对患者个体，也可以是针对患者群体。
二、临床护理决策的类型
确定型
临床护理决策 临床护理决策
风险型
临床护理决策
不确定型临床护理决策
以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。
（五）评判性思维的标准
智力标准 (Intellectual standards)
评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠 、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正 的特点。
专业标准 (Professional standards)
-伦理标准；评价标准 ；专业责任标准