血管通路感染预防指南概要翻译(最终版)

血管通路感染预防指南概要翻译（最终版）血管内导管相关感染的防治指南概要(美国-2011)林曰勇翻译整理本指南供医院住院、门诊及家庭医疗保健机构的负责血管内置管术专业人员或感染控制管理人员参考使用。

指南是由一个多个专业学科代表组成的工作组负责制定，主要的学科有危重症医学、传染病学、医疗保健及感染控制学、外科学、麻醉学、介入放射学、肺科学、儿科学及护理学。

工作组由危重症监护医学学会(SCCM)主导，合作机构有美国传染病学学会(IDSA)，美国医疗保健流行病学学会(SHEA)，外科感染学学会(SIS)，美国胸科医师学会(ACCP)，美国胸科学会(ATS)，美国危重监护麻醉医师协会(ASCCA)，美国感染控制工作者协会(APIC)，美国输液护士协会(INS)，美国肿瘤护理协会(ONS)，美国肠内与肠外营养学会(ASPEN)，介入放射学学会(SIR)，美国儿科学会(AAP)，儿科传染病学学会(PIDS)及疾病控制和预防中心(CDC)属下的美国议员感染控制顾问委员会(HICPAC)。

制定本指南旨在更新发表于2002年的血管内导管相关感染预防指南，为血管内导管相关感染的预防提供循证医学依据。

主要强调的内容如下:1) 对从事血管内导管放置及维护工作的医疗专业人员进行教育和培训;2) 行中心静脉导管植入术时采用最高级别的无菌操作规程;3) 用含氯己定(洗必泰)浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒;4) 避免常规中心静脉导管更换以防止感染;5) 当严格执行上述方法后感染率仍不下降时，可以考虑临时中心静脉导管使用杀菌剂/抗生素封管和浸有洗必泰的海绵敷料。

指南上的各推荐类别如下:IA. 强烈推荐采用，有精心设计的实验、临床或流行病学研究的强有力支持。

IB. 强烈推荐采用，并有一些实验、临床或流行病学研究和一项强有力的理论基础支持;或一项被有限的证据支持的习惯作法(例如，无菌技术)。

IC. 联邦政府或州政府制定的标准、规则规程的要求。

II. 建议采用，有临床或流行病学研究的支持，或一项理论基础的支持。

未明确.关于其有效性存在的证据不充分或意见不统一。

前言在美国，ICU病房每年有1500万中央静脉导管日(导管日计算方法:一定时间内所选人群使用CVC天数总和)。

在导管相关血源性感染(CRBSI)方面已有很多的研究。

导管相关感染发生明显增加了住院费用及住院时间，但没有证据表明其能作为独立因素增加病死率。

ICU每年有8万导管相关血源性感染，如果医院所有科室部门都纳入统计，每年总共有25万例血源性感染发生。

通过一些分析表明，感染引起的支出是重要的，由于感染发生率及经济支出情况。

为了改善病人预后，减少医疗保健支出(对病人，医疗提供者，保险公司，政府决策者都有利)，倡导降低感染发生率十分必要。

为实现这一目的，需多方共同努力，包括:决策放置及拔出CVC 的上级医师，导管置入操作者，导管日常护理人员，感染控制人员，含CEO在内的医疗机构领导层，导管供应商以及需自己护理导管的病人。

有效防止感染计划的目标的应当是在所有医疗机构都消除CRBSI。

尽管这个目标极具挑战性，这个计划能减少CRBSI证实是有效的，但杜绝CRBSI仍需继续努力。

该指南从尽可能降低感染率出发，但应考虑到病人类型，病人本身广泛存在的微生物以及目前政策及技术的局限性。

推荐要点一、教育、培训与人员配备1. 明确血管内导管置入指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。

(?A 类)2. 要周期性评估导管置入和维护的相关人员对指南知晓度和遵从程度。

(?A类)3. 只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管置入和维护的专业人员才能被指派置管操作。

(?A类)4. 确保ICU中护理人员恰当的水平和数量。

观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染(CRBSI)相关。

(?B类) 二、导管及插管部位选择(一)外周及中线导管(midline catheter)1. 对于成人，应选择上肢部位进行置管。

下肢置管应尽快更换为上肢置管。

(?类)2. 对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮(新生儿或小婴儿)部位进行置管。

(?类)3. 根据插管目的、维持使用时间、已知相关感染和非感染并发症(如静脉炎和渗出)、置管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。

(?B类)4. 避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。

(?A类)5. 当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管(PICC)。

(?类)6. 对于使用透明敷料者，可通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察来每日评估插管部位情况;对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除检查。

(?类)7. 当患者出现静脉炎(热、痛、红或触感静脉索)、感染或导管失功时，及时拔出外周静脉置管。

(?B类)(二)中心静脉导管(CVC)1. 在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症(如气胸、置入锁骨下动脉、锁骨下静脉撕裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位)的风险。

(?A类)2. 对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。

(?A类)3. 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。

(?B类)4. 对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见。

(未明确)5. 对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。

(?A类)6. 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或人造血管移植等方式而非CVC。

(?A类)7. 使用超声引导进行中心静脉置管(如果这项技术可用的话)，以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。

超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。

(?B 类) 8. 使用能满足病人使用的最少数量出口或腔道的CVC。

(?B类)9. 关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。

(未明确)10. 当无必要时，应迅速拔除导管。

(?A类)11. 当遵守无菌技术不能得到保证情况下(如急诊放置导管)，应尽快更换导管，即48小时内。

(?B类)三、手部卫生和无菌操作1. 在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手部卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。

在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非始终保持无菌操作。

(?B类)2. 在进行插管和维护操作时须无菌操作。

(?B类)3. 进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。

(?C类)4. 进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。

(?A 类)5. 经导丝更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。

(?类)6. 更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。

(?C类)四、最大无菌屏障措施1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、患者全身覆盖的无菌布。

(?B类)2. 肺动脉置管时，应使用无菌袖套进行保护。

(?B类)五、置管部位皮肤准备1. 在进行周围静脉置管前，采用杀菌剂(70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤。

(?B类)2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。

若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。

(?A类)3. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。

(未明确)4. 关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。

(未明确)5. 根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。

(?B类)六、置管部位敷料应用1. 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖置管部位。

(?A类)2. 若患者易出汗或置管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。

(?类)3. 当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。

(?A类)4. 除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。

5. 不要使导管及置管部位浸入水中。

在做好防护措施后(例如导管与接口用防透水材料覆盖)，可进行淋浴。

(?B类)6. 对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。

(?B类)7. 对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。

除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处(?B类)8. 覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次(除非敷料变脏或松弛)，直至插入部位愈合。

(?类)9. 对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。

(未明确)10. 保证置管部位护理与置管材料相匹配。

(?B类)11. 所有肺动脉置管均应使用无菌套管。

(?B类)12. 对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染(CLABSI)率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。

(?B类) 13. 尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。

(未明确)14. 更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外进行触诊。

若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。

(?B类) 七、患者清洁使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。

(?类)八、导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。

(?类)九、抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。

综合措施应包括至少有以下三个组成部分:培训导管置入和维护的工作人员、使用最高级别无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。

(?A类) 十、全身性抗生素预防不要在置管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。

(?B类)十一、抗生素/消毒剂软膏在置管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。

须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与软膏发生反应)。

(?B类)十二、抗菌药物封管、抗菌素导管冲洗和导管封管预防对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI 史，可用预防性抗菌药物溶液封管。

(?类)十三、抗凝剂一般患者人群不要常规使用抗凝治疗来减少导管相关感染。

(?类) 十四、更换外周及中线导管1. 对于成人，不需要短于72~96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。

(?B类)2. 在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。