护理部业务查房记录
护理业务查房记录表
九.护理部主任总结
增强基本护理,如洗头.擦浴.改更衣服.
记载人:xxxx
4.心理护理:实时发明病人的心理问题,有针对性地进行心理护理,随时向病人传递疾病好转的新闻,勉励病人做本身力所能及的工作,削减病人的依附性.指点家眷充分懂得病人,赐与各方面的支撑,从而改正病人的心理障碍,建立克服疾病的信念.
5.生涯护理:协助知足患者生涯须要,勉励患者进行力所能及的生涯自理;清除病人的泄气情感,勉励患者克服疾病的信念.
3.安然指点:(1)情形舒适安然,室内无安全物品,物品放置以便利患者行为为宜.(2)在小我运动中必须有人照看,以免产生不测.在患者进行日常生涯摒挡时,要有耐烦,赐与充足的时光,切忌催促浮躁.(3)给患者穿宽松简便.防滑.合脚的软底鞋,保持地面湿润.防滑,防止行走摔倒造成骨折.
4.生涯护理指点:(1)勉励患者进行力所能及的生涯自理;家眷可依据患者自理才能,关怀督促和帮忙其进行小我卫生摒挡.如:洗脸.刷牙.更衣.进餐.修指甲等.(2)家眷应倾泻于耐烦和爱心,知足其心理需求,清除病人的泄气情感,勉励患者克服疾病的信念.
xxx人平易近病院护理营业查房记载表
科室:xx科查房日期:xx年x月x日 15:00
介入人员:xxxxxxxxxxxx及练习同窗
病人姓名:xxxx 性别:女 年纪:50岁 床号:23床
诊断:1.重症肺炎;2.心功效Ⅲ级;3.液气胸;4.糖尿病;5.乙型脑炎后遗症.
记载内容(病情摘要.护理问题.护理措施等)
2.xx:严厉掌握输液速度.
3.xx:按时开窗通风.
八.各科护士长填补
1.xxx:(1)指点患者多饮水,有利于痰液的清除.(2)积极预防上呼吸道沾染,如防止受凉.过度劳顿.
三级护理查房记录1
病人姓名:
床号:
住院号:
性别:
年龄:
诊断:
病人诊疗护理信息及指导意见:
主查人:责任护士:年 月 日
病人诊疗护理信息及指导意见:
主查人:责任护士:年 月 日
病人诊疗护理信息及指导意见:
主查人:责任护士:年 月பைடு நூலகம்日
续打
病人诊疗护理信息及指导意见:
主查人:责任护士:年 月 日
病人诊疗护理信息及指导意见:
主查人:责任护士:年 月 日
病人诊疗护理信息及指导意见:
主查人:责任护士:年 月 日
病人诊疗护理信息及指导意见:
主查人:责任护士:年 月 日
续打
护理业务查房记录范文
一、护理查房记录范文您好!我来说上几句.一、护理业务查房:1、临床临床护理查房:是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房,目的是检查、指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房:是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房:根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房:1、院级护理行政查房:院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房;科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房:护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录,供您参考:护理查房记录时间:2008.3.27参加人员:10人主查人:王**病人床号:15床病人姓名:孙**诊断:高血压脑出血主要内容:1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身(两人实际操作)。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示)。
7、健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作)。
就这样了希望能够帮助到你!二、护理查房记录范文一般护理将病人安置于重病室,检查病人的口腔有无活动义齿,如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜,防止跌到致外伤。
加强巡视,癫痫突然发作时做到及时发现。
采取必要的措施,避免诱发因素。
诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒,便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。
关于做好护理部业务查房记录的说明
关于做好护理部业务查房记录的说明:
一、护理部业务查房记录用于有护理部主任或总护士长参加的业务
查房,科室组织的业务查房用护士长工作手册中的查房记录;
二、业务查房记录应重点突出,文字精练,不要泛泛的记录所有的
内容,以免造成记录的负担;
三、护理部查房记录重点强调记录好以下几个方面的内容:
1、听(病例介绍):
病人简要病史、采取的特殊治疗用药、特殊护理措施、现存护理问题、责任护士需要解决的问题及病人要求等。
2、查(护士长查体):
根据病情与护理记录记载的情况进行护理查体,并向患者进行询问,了解责任护士对患者阳性体征的判断是否正确,分析问题的准确性,护理措施及特殊用药是否得当有效。
3、问(互动式提问):
针对护理问题有导向性的进行提问和讨论;结合病情进行专业知识提问、解答、分析;护士长介绍该疾病国内外护理新进展及动态并进行小结。
4、评(讲评与评价):
护理部主任或总护士长对查房效果进行讲评,指出查房中的优点和不足;评价病人现阶段解决护理问题的效果;对查房中责任护士希望解决的问题和需要改进的做法予以指导。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文日期:2023年9月15日时间:上午8:00-9:00地点:XX医院护理站查房人:护士长张琳被查房护士:王婷患者姓名:李先生年龄:58岁诊断:冠心病入院时间:2023年9月10日1. 今日患者精神状态良好,表情稳定,与家属交流积极,对治疗配合度高。
患者表示饮食情况良好,无不适感。
2. 查房时观察到患者生活自理能力较强,能够自行洗漱、进食,无需过多的帮助。
建议适当提供一些心理护理,加强患者的信心,帮助其更好地应对疾病。
3. 今日患者体温36.5℃,血压120/80mmHg,心率78次/分,呼吸20次/分,生命体征平稳。
各项生命体征指标正常,无明显异常。
4. 患者昨日夜间睡眠情况良好,无夜间呼吸困难、胸痛等不适症状。
建议继续监测患者的睡眠情况,确保患者能够获得充足的休息。
5. 患者近期心电图检查显示ST段改变,需继续观察。
已安排心内科医生进行进一步诊疗,随时关注患者心电图变化,确保患者的安全。
6. 患者近期饮食情况良好,无食欲不振、恶心、呕吐等症状。
建议继续提供清淡易消化的饮食,避免油腻食物,保证患者的营养摄入。
7. 患者近期排便正常,无便秘或腹泻情况。
建议继续关注患者排便情况,保持大便通畅,避免便秘对患者身体造成不适。
8. 患者近期情绪较为稳定,无明显抑郁情绪。
建议护理人员多与患者交流,关心患者的心理状态,帮助患者调整情绪,保持乐观心态。
9. 患者近期家属探视情况良好,家属对患者的护理工作十分满意。
建议继续与家属保持良好的沟通,及时向家属反馈患者的最新情况。
10. 总结:患者生命体征稳定,生活自理能力强,饮食、睡眠、排便等生活功能正常。
需要继续关注患者的心电图变化,加强心理护理,保持良好的护理效果。
以上为今日查房记录,如有遗漏或不足之处,欢迎指正。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文护理业务查房记录。
日期,______ 时间,______ 地点,______。
主治医生,______ 护士长,______ 护士,______。
患者姓名,______ 年龄,______ 性别,______ 床号,______。
主要诊断,______ 入院时间,______ 入院情况,______。
1. 生命体征观察:血压,______mmHg 脉搏,______次/分呼吸,______次/分体温,______℃。
2. 疼痛观察:疼痛部位,______ 疼痛程度,______(0-10分)疼痛特点,______。
3. 意识状态观察:神志清楚/嗜睡/昏迷意识状态,______ 瞳孔,______mm 瞳孔对光反射,______。
4. 饮食及排泄情况:饮食摄入情况,______ 排泄情况(大小便),______ 排便次数,______。
5. 睡眠情况:睡眠时间,______ 睡眠质量,______ 睡眠中是否出现异常情况,______。
6. 活动能力:自理/卧床/轮椅/辅助行走活动范围,______ 活动能力评估,______。
7. 病情变化及护理措施:(1)病情变化,______ (2)护理措施,______ (3)医嘱执行情况,______。
8. 专科医生查房情况:专科医生,______ 查房时间,______ 查房意见,______。
9. 患者及家属需求及意见:(1)患者需求,______ (2)家属意见,______ (3)护理措施调整情况,______。
10. 其他事项:(1)医疗器械使用情况,______ (2)药品使用情况,______ (3)护理记录完整性,______。
查房护理记录员,______ 时间,______。
医生签名,______ 时间,______。
护士签名,______ 时间,______。
护士长签名,______ 时间,______。
以上是护理业务查房记录的范文,记录了患者的生命体征、疼痛观察、意识状态观察、饮食及排泄情况、睡眠情况、活动能力、病情变化及护理措施、专科医生查房情况、患者及家属需求及意见、其他事项等内容。
护理业务查房记录
护理业务查房记录日期:2024年10月1日查看对象:患者张,男性,70岁,住院时间7天入院诊断:冠心病、肺炎早上7点30分,我按照工作计划提前到达病房,开始进行患者张查房工作。
首先,我进入病房,与护士长和其他同事交接班,核对患者基本信息,确定医嘱执行情况和患者病情变化。
随后,我走到张床前,向他问候并确认他的身体感受。
张神情较好,主动向我反馈了过去24小时的情况。
我听取了他的诉说,并留意到他的呼吸较为平稳,没有明显的胸闷、咳嗽等症状。
通过观察他的面色和皮肤湿润程度,判断他的氧合情况良好。
接着,我询问了张进食情况和饮水量,了解他是否有食欲不振或口渴等情况。
张告诉我,他的饮食和排便都正常。
我再次检查了他的饮食摄入情况,发现他的饭量适中,没有剩菜。
我教他注意饮食卫生,适量进食,避免大鱼大肉和辛辣食物。
在查房过程中,我注意观察了张活动能力。
他能够在床上自主变换体位,并能完成轻度活动如自己洗漱等。
我提醒他在床上做一些肢体活动,避免长时间久躺,以防深静脉血栓形成。
随后,我检查了张各种导管和管路,包括导尿管、氧气管等,确认其通畅无堵塞情况,并做好相应的护理措施。
同时,我也检查了他的留置针和引流管的穿刺部位,发现无明显红肿、渗血或渗液情况,排除感染的可能性。
我进行了相关消毒护理措施,以预防感染的发生。
过程中,我不断向张解释自己的操作和护理原因,并鼓励他配合并坚持治疗。
我告知他需要继续服用医嘱中的药物,并强调定时、定量的重要性。
张表示会积极配合,自觉服药。
在查房的最后,我询问了张是否有其他身体不适或需关注的情况。
张表示目前没有其他明显不适。
我再次交代了他的护理措施,嘱咐他注意卫生,保持室内空气流通,并提醒他及家属听从医嘱,配合治疗。
总结:通过本次查房,我了解到患者张病情相对稳定,生活自理能力良好,各项护理措施也得到有效执行。
我将继续密切关注张病情变化,采取相应的护理措施,确保他能够快速康复、早日出院。
护理部业务查房记录
2013、01。
25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01—25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长***。
责任护士****各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。
今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士**汇报简要病史。
二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。
于1月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7cm弧线裂口,左上唇有lcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。
左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。
0℃、P: 100次/分、R:20次/分、BP: 111/77mmHg。
业务查房记录
业务查房记录1. 引言业务查房是指医疗机构中的医生或者护士对病人进行巡诊、观察、询问等一系列操作,以了解病人的健康状况及治疗效果。
业务查房记录是医疗工作中的一项重要工作,不仅有助于医生对病情的了解和判断,还可以提供参考依据,以便更好地调整治疗方案和优化医疗服务。
本文档将介绍业务查房记录的内容、编写要点和注意事项,以帮助医护人员准确记录并合理利用查房记录。
2. 业务查房记录的内容业务查房记录通常包括以下内容:1.查房时间和地点:记录查房的具体时间和地点,以便追溯病情和医疗行为。
2.查房人员:记录参与查房的医生、护士和其他医护人员的姓名和职称,以便追溯责任和交流信息。
3.病历摘要:简要概述病人的基本信息、主要症状、体征和治疗方案,以便快速了解病情。
4.病人观察信息:详细记录病人的体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态等关键观察指标,以便评估病情和治疗效果。
5.医疗行为记录:记录对病人进行的医疗操作,如给药、换药、护理措施等,以便追溯治疗过程和效果。
6.病情评估:根据观察和医疗行为记录,对病人的病情进行评估,如改善、稳定或恶化等,以便调整治疗方案。
7.问题和建议:记录医生或护士对于病情和治疗方案的问题和建议,以便提供参考和改进医疗服务。
3. 业务查房记录的编写要点在编写业务查房记录时,需要注意以下要点:3.1 清晰、准确记录应该清晰明了,不含有歧义或模糊用语。
各项观察指标、医疗行为和病情评估应该尽量准确,避免主观判断和猜测。
3.2 客观、客户隐私保护记录内容应客观反映病情和医疗行为,避免个人偏见和不实描述。
同时,应尊重病人隐私,不泄露病人的敏感信息。
3.3 确保连贯性和完整性记录应当按照时间顺序编写,并保持连贯性和完整性。
避免漏写重要观察指标或医疗操作。
3.4 及时性业务查房记录应当尽量及时完成和提交,以确保记录的有效性和实用性。
延迟记录可能会导致信息遗漏和误解。
4. 业务查房记录的注意事项在编写业务查房记录时,需要注意以下事项:4.1 格式规范使用Markdown文本格式可以提高记录的可读性和整洁度。
护理业务查房记录表
3、xx:按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx:(1)指导患者多饮水,有利于痰液的排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。
2、xxx:(1)监测血糖。(2)指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx:急性期绝对卧床休息。
4、xxx:指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项,观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要:患者于2014年2月7日16:48新入,入院查T:36.00C、P:120次/分、R:21次/分、BP:100/60mmHg,神志清楚,全身情况及精神差,急性喘息性病容,颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查:胸部CT示:①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10%,左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转,遵医嘱停I级护理,给II级护理。
2、病情观察:密切观察生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于30ml/h)等早期休克征象,立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理:①嘱患者遵医嘱服药,不可随意增加或减量。②如果发生低血糖,应立即采取措施,并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室:xx科查房日期:xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人:xxxx 性别:女 年龄:50岁 床号:23床
诊断:1、重症肺炎;2、心功能Ⅲ级;3、液气胸;4、糖尿病;5、乙型脑炎后遗症。
护理业务查房记录表【范本模板】
7、有便秘的危险:与长期卧床,活动量减少有关。
8、潜在并发症:感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理:(1)休息与体位:抬高床头,有利于患者呼吸.病室保持安静,严格限制探视.各项护理操作集中,动作轻柔。(2)基础护理:a。口腔护理每天2次,以增进食欲,保持口腔清洁,预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次,并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁,修剪指甲。d。保持床单元的清洁、干燥、平整,每2—3h协助患者翻身并进行拍背护理,以利于痰液的排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天2次。(3)饮食护理:以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物,限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入,蛋白质适量,增加膳食纤维的摄入,少量多餐,按时就餐,并且要保证进食安全。(4)保持大便通畅,为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
一、病情介绍
病情摘要:患者于2014年2月7日16:48新入,入院查T:36.00C、P:120次/分、R:21次/分、BP:100/60mmHg,神志清楚,全身情况及精神差,急性喘息性病容,颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查:胸部CT示:①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10%,左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大.入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转,遵医嘱停I级护理,给II级护理。
2、xx:严格控制输液速度.
3、xx:按时开窗通风.
八、各科护士长补充
1、xxx:(1)指导患者多饮水,有利于痰液的排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。
护理业务查房记录
(一)视诊:腹部平坦,可见妊娠纹,未见胃肠蠕动波,未见其他异常。
(二)触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,腹部无肿块,肝脾未触及
(三)叩诊:肝浊音界正常,移动性浊音阴性,叩击痛阴性
(四)听诊:肠鸣音4次/分
姚海欣和患者沟通,询问患者近况。患者诉现在感觉
姚海欣问患者:本次是因为哪里不舒服来就诊?
现仍存在的护理问题有:营养失调,低于机体需要量,预感性悲哀。潜在并发症:上消化道出血、癌变。
(2)二查:全体来到病房,由护师***携带用物到患者床旁进行体检
一:检查的准备工作1.用物准备2.环境准备2.病人准备
二:一般状态检查:
1.生命体征的检查:体温:36.5。C脉搏:80次/分呼吸:19次/分血压:110/60mmHg
7.淋巴结检查:方法:用指腹紧贴被查部位,由浅入深进行触诊,顺序:从耳后开始,顺序检查颌下,颈部,锁骨上窝,腋下,腹股沟。
8.气管触诊:用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处,中指触摸其气管,如中指距食指与无名指的距离不等,则表示气管有偏移。
三:心肺听诊肺听诊:肺尖,肺门,肺底
心脏听诊:由心尖部起逆时针方向依次听诊,即:二尖瓣区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区
患者回答:我的责任护士是***
姚海欣问患者:你知道你所用药物的作用及注意事项吗?
患者回答:目前用的是制酸药及促进消化的药物,应该饭前半小时口服
姚海欣问患者:你平时饮食休息上应该注意些什么?
患者回答:吃饭不易过饱,饭后应该坐一会,或者走走,防止返流,夜间休息时应该取半卧位。
接着返回示教室,由护士**利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题,并采取相应的护理措施,积极实施,及时评价。
急诊科护理业务查房[1]
高血压病三级慢性支气管炎
住院号
患者资料
床号
13
姓名
董米柱
性别
女
年龄
66
护士长王咏梅:各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加急诊科组织的业务查房。今天我们选择的是一例高血压病三级、慢性支气管炎病例,高血压病三级、慢性支气管炎是我科的常见病。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,及早发现提高治愈率,降低死亡率。今天我们使用三级查房体系,由副主任护师、主管护师--护师—护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士鄂雪松报告简要病史。
3、使用降血压的药物一定要注意测量血压变化,根据血压情况调节速度,使用硝普钠时要注意避光,配好的药物12小时内使用,定时更换。
查房到此结束
记录人:ⅹⅹ
2、遵医嘱运用降血压药物,测量血压的变化以判断疗效,观察药物不良反应。
3、连接心电、血压、血氧饱和度仪监护,定时测量病人血压和监测病情变化并及时记录。
ⅹⅹ护士:1.常用的降压药物有5类:利尿剂,β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素‖受体拮抗剂。
2.常用的降压药物有:①硝普钠:为首选药物能同时扩张动脉和静脉,降低心脏前,后负荷。②硝酸甘油:扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。
鄂雪松:
简介病史:患者于1天前无明显诱因下出现右侧肢体乏力,口齿不清,无肢体麻木,无头晕头痛,稍有咳嗽,咯少量白色粘痰,无胸闷,心悸,血压:198/90mmhg,予吸氧,建立静脉通道按医嘱用药
二.发言与提问
ⅹⅹ护理组长:高血压的分为那几级?血压分别是多少?
ⅹⅹ护师:高血压分为三级:140—159/90—99mmHg为高血压Ⅰ期;160—179/100—109mmHg为高血压Ⅱ期
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文一、患者基本信息•姓名:XXX•性别:男•年龄:XX岁•住院号:XXXXX•病区:XX病区•入院日期:XXXX年X月XX日二、查房记录1. 一般情况•病情变化:患者病情稳定,无明显不适。
•精神状态:患者神志清楚,合作积极,情绪稳定。
•体温:X.X℃,体温正常。
•脉搏:XX次/分,心率平稳。
•呼吸:XX次/分,呼吸平稳。
•血压:XX/XXmmHg,血压稳定。
2. 生命体征•心肺听诊:心音有力,无明显异常杂音;肺部呼吸音清晰,无干、湿啰音。
•腹部触诊:腹软无压痛,肠鸣音正常。
•皮肤黏膜:皮肤温暖湿润,无皮肤瘙痒、异常红肿。
•口唇舌腭:口唇湿润,舌无异常苔膜,口腔清洁。
3. 饮食与排泄•饮食:患者饮食正常,饭量适中,无厌食、反胃。
•排尿:小便正常,无尿频、尿急、尿痛等症状。
•排便:大便正常,无便秘或腹泻。
4. 导管与伤口•引流管:引流管通畅,无渗血、渗液。
•造瘘管:造瘘管引流通畅,无异常渗出、污染。
•伤口:伤口愈合良好,无感染迹象。
三、医嘱与护理措施•根据医嘱及时给予药物,保持患者体内药物浓度稳定。
•定时进行生命体征监测,及时发现异常情况并记录报告医生。
•保持患者环境整洁、通风,促进患者康复。
•鼓励患者多饮水、合理膳食,维持水电解质平衡。
•定时更换体位,预防压疮及静脉血栓。
四、医患沟通•对患者进行耐心细致的讲解和咨询,使其了解自身病情及护理措施。
•积极倾听患者的需求和意见,尊重患者的选择。
•注意观察患者情绪变化,及时关注患者心理健康。
以上为患者XXX的查房记录,各项指标正常稳定。
下次查房时间为XXXX年X 月XX日。
护理业务查房记录范文(热门5篇)
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护理业务查房记录【范本模板】
陆美娟:术后应鼓励患者多喝水,以促进造影剂的排出,应加强指导,讲清喝水的重要性,注意患者的排尿情况尿的色量。
护士长:我们来复习一下室缺的相关知识。
卢霞你来回答一下室缺分几型?卢霞:按照缺损所处的部位,一般将其分为下列四种类型:①室上嵴上缺损:缺损邻近肺动脉瓣环或主动脉瓣环。
面积较大的主动脉瓣环下缺损,由于右冠瓣缺乏足够的支持,舒张期时该瓣可向缺损处脱垂,产生主动脉瓣关闭不全。
②室上嵴下缺损:高位膜部室间隔缺损,又称膜周部缺损,是最常见的一种类型。
如缺损较大,可因位于其上方的无冠瓣失去支持而脱垂,产生主动脉瓣关闭不全。
③隔瓣后缺损:又称房室管型缺损,为低位膜部缺损,其特点是缺损面积一般较大,其右后缘为三尖瓣隔瓣其部及瓣环,房室传导束即沿缺损左右、后、下缘通过,修补手术时应防止误诊。
极少数病例缺损位于隔瓣的心房侧(解剖学上,三尖瓣隔瓣位置较二尖瓣隔瓣略低),形成左心室与右心房之间相沟通.④肌部间隔缺损:缺损位于右室流入道或近心尖部的肌性室间隔处,常是多发的。
是较少见的一种类型。
护士长:请朱寿云讲一讲室缺的心脏听诊部位朱寿云:心脏听诊:在胸骨左缘第3、4肋间(依缺损所处位置的高低而异)可闻及Ⅲ~Ⅳ级全收缩期喷射性杂音,同一部位可扪及震颤。
护士长:请凌小丽讲一讲室缺的临床表现?凌小丽:室缺缺损口径较小、分流量较少者,一般无明显症状。
缺损较大、分流量较多者,可有发育障碍,活动后心悸、气急,反复出现肺部感染,严重时可出现呼吸窘迫和左心衰竭等症状。
当产生轻度至中度肺动脉高压、左至右分流量相应减少时,肺部感染等情况见减轻,但心悸、气急和活动受限等症状仍存在,或更形明显。
重度肺动脉高压、产生双向或反向(右至左)分流时,出现紫绀,即所谓艾森曼格综合征,体力活动和肺部感染时紫绀加重。
最终发生右心衰竭.体检时,缺损口径较大者,一般发育较差,较瘦小。
晚期病例,可见唇、指紫绀,严重时可有仟状指(趾),以及肝脏肿大、下肢浮肿等右心衰竭表现.分流量较大的病人,可见心前区搏动增强,该处胸壁前隆,叩诊时心浊音界扩大.护士长:顾君梅你来讲一讲出院指导的内容?顾君梅:嘱患者3个月内禁止做剧烈运动,继续服用小剂量阿司匹林,连续服用3到6个月,出院后3个月、6个月、1年随访.护士长:大家回答得都比较好,最近我科开展先心介入手术较前明显增加,大家一定要加强观察,做好护理工作,感谢大家的参与!•。
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护理措施:
1安置舒适的体位,患肢保持功能位。
2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导进行患肢被动及主动功能锻炼。
3运动方法是从小到大,循序渐进。
效果评价:现患者肢体功能明显改善
4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染
当时存在护理问题有:1疼痛,与损伤,牵引有关,2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染,5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识,6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量,8排尿异常-留置导尿,9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床,限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化,监测生命体征,双胫骨结节牵引,保持牵引有效,患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动,头抱美唑抗炎治疗,鼻导管给氧,做好口腔护理和会阴护理等基础护理,软食,指导病员间断饮水,协助翻身拍背咳痰,指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清,生命体征稳定,患肢抬高肢端循环感觉运动可。
车涛护师和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意等。患者很满意。
参加者向患者提问:
内科护士长付主任护师**问:护士有没有为病您做基础护理
患者回答道:有。
内科护士长付主任护师**问:如何为您做基础护理
患者回答道:口腔护理每日2次,会阴护理每日1次,定时翻身拍背,每周剪指甲,并指导家属如何为病人擦洗身体,更换衣裤,每周为我洗头。
全体回示教室后由责任护士**提出该患者相关的护理问题及措施
1疼痛,与损伤,牵引有关
预期目标:患者疼痛缓解或减轻,舒适感增加
护理措施:
1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间,鼓励患者说出自己的感受,给其精神上的安慰。
2.给予患者正确体位。
3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。
4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。
(3).后期宜补益肝肾、气血。后期(5周以上),骨折部淤肿基本吸收,已经开始合骨痴生长,此时治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痴生成,以及舒筋活络,佼骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复泞日的功能。饮食上可以解除禁忌,食谱对再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、烧水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨水瓜酒等。
性骨折
一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病,但是其并发症多,死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨治疗该病的措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢
效果评价:患者主诉疼痛较前缓解。
2自理缺陷:与骨折后活动限制有关
预期目标协助,逐渐恢复自理
护理措施:
1.各床头铃在床边,常用物品放置在患者容易拿取的地方。
2.协助患者做好生活护理,洗漱、更衣,床上擦浴等。
3.鼓励患者做力所能及的自理活动。
效果评价患者对日常护理表示满意。
3躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关,
现在我还有一个问题比较困惑:患者入院来予以气垫床使用,协助q2h翻身拍背。
及时更换潮湿的衣物床单被套,保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了
1*1cm破损,可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析:
主管护师吕小娟说道:通过护理体检,患者存在左侧胸部有压痛,左肩脚区压痛,切口敷料清洁干燥,左肩活动受限,左上肢远端循环感觉可,右髓部切口敷料无渗湿,有压痛,远端循环感觉可,左大腿远端切口敷料无渗湿,闷有压痛,左膝活动受限,臀部见有受压部分表皮破损。
科别:骨伤科
日期2013-01-25
主持人:
责任护士:
主查人员:
考核人员:护理部主任陈俊主任护师
患者姓名:
床号:9床
查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折
参加人员:护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任
业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎
5)每周做好尿培养。
6)定时开放导尿管,训练膀肤括约肌的控制力。
效果评价:患者已取除尿管,能自解小便,无尿路感染
9便秘与长期卧床、手术后活动受限有关
预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次
护理措施:
(1).指导并协助患者使用床上便器。
(2).给予开塞露纳肛。
(3).指导患者进行腹部按摩。
(4).指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。
(5)鼓励病人养成定时排便习惯。
效果评价:现患者每天排便一次。
10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床,限制活动有关
预期目标:患者未出现压疮
护理措施
(1).评估压疮的危险因素,受压皮肤的局部情况如范围、部位等。
(2).予以气垫床使用,协助q2h翻身拍背。
(3).及时更换潮湿的衣物床单被套,保持皮肤及床单元的清洁干燥。
复。今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。
二、查房步骤
一、听:
首先全体参加者来到示教室,听取责任护士**汇报病史
简要病史:
患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7cm弧线裂口,左上唇有lcm皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可。T:℃、P: 100次/分、R:20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩,活动受限,既往10余年出现左腹股沟包块。
辩证分型:(骨折中期)营血不调证
现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍,潜在关节僵硬,潜在深静脉血栓。
二、查:
全体来到病房,由护士**,护师车涛携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士**向患者做好解释后,并测体温:℃,脉搏:84次/分,呼吸:22次/分,
(2)各类导管妥善固定,交待患者身上的各种导管,以及防脱管事项。
(3).饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙,易消化、营养丰富的的食物,鼓励多饮水,多食新鲜的蔬菜、水
6焦虑与担忧骨折预后有关
预期目标:患者焦虑程度减轻
护理措施
高龄患者的心理特点是感到孤独、怕痛、怕死、怕被人嫌弃。护士在治疗护理过程中应和蔼可亲,耐心倾听患者的诉说,手法轻柔、准确,尽量减少患者的疼痛,让患者感到护士真诚的关爱,建立起对医院的信任感和安全感,消除内心的孤独和恐惧。效果评价患者情绪稳定
病员于2013年01月07日,患者在年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。
中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证)
西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折
2、右股骨踝上骨折
3、左3、7肋骨骨折
4、左上颌窦、蝶窦积液
5、左侧腹股沟疝
预期目标:预防或及早发现及时处理
护理措施
(1)潜在脂肪栓塞的危险:对骨折部位进行妥善固定,减少断端对组织再损伤,搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔,严密观察呼吸频率,节律和血氧饱和度的变化,吸氧,观察病人意识状态:是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化,皮下出血的观察:观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血,多在前胸及肩颈部,维持有效循环血量,防止休克,向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性保持患肢外展。中立位,(2).预防下肢静脉血栓患肢保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。避免在患肢输液。功能锻炼,患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练,足踝关节背伸趾屈锻炼,20-30次/组,3-5次/d,并逐渐增加活动量。(4).预防肺部感染保持室内空气新鲜,定时开窗通风。教会患者掌握正确的排痰方法,鼓励咳嗽,协助翻身叩背;(5)鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量。(6).预防伤口感染保持伤口敷料清洁干燥,如有血液渗出,及时报告医生换药;患者术后3天内一般有伤口引流管,妥善固定引流管,保持通畅,观察引流液的量及颜色,翻身时防止拔出引流管;(7)密切观察患者的生命体征,特别是体温情况;(8)遵医嘱按时准确的应用抗生素。(9).预防泌尿系统感染:告知患者预防泌尿系统感染的重要性。鼓励患者多饮水,每日饮水至少1500ml。(10)会阴护理每日2次。
7营养失调-低于机体需要量
预期目标:患者营养良好
(1).早期宜以清淡饮食为主。早期(1-2周),受伤部位淤血肿胀,经络不道,气血阻滞,此期治疗以活血化淤,行气消散为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,督则淤血积滞,难以消散,会拖延病程,位骨痴生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。
(2).中期宜以高营养饮食为主。中期(2-4周),淤肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛、祛淤生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为补充向营养,以满足骨颁生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、出七堤鸦、动物肝脏之类,以补给更多的维生素A、维生素D,钙及蛋白质。
效果评价未出现并发症
5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识,
预期目标:患者了解功能锻炼知识