癌 症 筛 查 中 的 一 些 基 本 问 题

癌症筛查中的一些基本问题陆建邦孙喜斌摘要：癌症筛查就是在“健康”人群中发现可疑者或癌症病人，通过早期发现、早期诊断和早期治疗，以期得到较好的预后。

目前，对于多数肿瘤来说，筛查被认为是研究实验性的，尚不能推荐为公共卫生政策。

本文从论理学、社会经济效益以及筛查方法评价等诸多方面进行探讨，分析癌症筛查的利与弊及其一般指导原则，希望引起关注并推动癌症筛查工作科学的健康发展。

关键词：筛查，肿瘤，预防与控制，效益评价中图分类号：R730.1 文章标识码：C 文章编号：1004-0242（2004）06-0347-04理论上讲，癌症控制是可以达到的，或是防止其发病，或是在发病后能够采取适当有效的治疗措施而得以治愈。

然而，目前看来还没有那一种方法可获得完全成功，因此还必须相辅相成、互相弥补不足之处。

对于某些癌症来说，通过筛查早期发现，早期诊断和早期治疗，降低发病率、死亡率，从而有效的控制癌症。

所谓筛查就是在“健康”人群中发现可疑者或癌症病人，通过早期发现、早期诊断和早期治疗，以期得到较好的预后。

1 癌症筛查的论理学在一般的临床实践中，鉴于病人与医生之间关系的特殊性质，需要建立一种伦理原则以主导这种关系。

例如，当一名患者为解除某种症状或治疗某种已经存在的疾病时，医生只需要根据现代医学知识，发挥其专长并提供各种帮助，医师只是尽力服务好，无需向病人许下他一定能治好的诺言。

但是，接受筛查者并不都是病人，而且其中的大多数人也不会成为病人。

因此，接受检查者有时不仅没有得到好处，还会遭受一些损失。

所以，癌症筛查的论理学问题不得不引起重视。

在推行一项癌症筛查计划时，至少应保证对整个社会有益处，而应尽可能减少对某些个人造成损失。

筛查应关心对整个社会的责任，应考虑如何把有限的人力、物力公平地分配给整个社会以取得最大效益，而不是针对某一个人。

这可能是发展中国家把有限的人力、物力从一个领域转移到另一个领域的特殊问题，可能会使人们的注意力从常规的医疗保护方面转移到筛查方面，甚至在技术先进的国家也注意到了这个问题。

例如，北美洲对50岁以上的妇女不进行常规乳腺癌筛查，其原因之一就是如果扩大到全社会普查，其费用太高。

2 指导筛查计划的总原则从疾病角度看，所查疾病应该是重要的健康问题。

筛查应针对那些对群众健康危害严重、威胁生命的常见癌症，应是当前重大的公共卫生问题；应针对临床前期长、现患率高、1自然史明确的癌症。

从癌症诊断和治疗的角度看,筛查发现的搞症应能迅速确诊，并能进行有效的治疗。

从试验方法看，筛查方法要敏感、特异，简单易行，方法安全，易为群众所接受。

从卫生经济学观点看，筛查的成本要低，效益要高，供方、需方都能长期投资，而不是一查了事。

3 癌症筛查效益的假说癌症筛查是希望患者在出现临床症状前，或者在肿瘤发生侵润前，能借助于各种检查手段将其查出。

由于某些患者在自然发病前即被诊断，从而有可能得到及时的治疗而彻底治愈，籍此改变肿瘤的预后而达到降低发病率死亡率的目的。

4 筛查方法的评价4.1 比较方法当某一人群接受筛查后，其结果可以是阳性a+b 或阴性c+d(见表1），在这两组之间。

筛查诊断的正确性或误差的大小如何，通过判定矩阵(Decision Matrix) 统计学方法处理后进行综合评价，对所使用的方法与标准诊断方法〔金标准，应包含I 年期随访结果）进行比较，依据所得数值计算评价指标，方法如下：表1 筛查方法与标准诊断方法真实性的资料归纳表筛查方法标准诊断方法合计有癌（+）无癌（-）有癌（+）真阳性 a 假阳性 b a＋b无癌（-）假阴性 c 真阴性 d c＋d合计 a ＋c B ＋d a＋b＋c＋d = N敏感性 = a/a+cx100%特异性= a/ b+d x 100 %误检率〔假阳性率）= b/b+d x 100 %漏检率（假阴性率）= c/a+c x 100 %粗符合率= a+d/ N x 100 %校正符合率 =1/4（a/a+b+a/a+c+d/c+d+d/b+d)100%约登指数(Youden Index ，即正确指数）= ata+c+d/b+d = 1阳性预报值= a/a+b x 100%阴性预报值= d/c+d x 100 %4.2 评价指标24.2.1 反映筛查方法正确性的指标任何诊断技术的价值都是基于它的正确性和效益。

当评价一项筛查方法时，首先要考虑的是它的正确性，即所得结果与实际符合程度。

反映正确性的四项基本指标是：敏感性、特异性、误诊率和漏诊率。

敏感性是指某一检查方法在被检人群中检出所有癌症病人的能力; 特异性是指某一种检查方法在被检人群中准确认识不是癌症人群的能力; 粗符合率、校正符合率及约登指数是综合性的。

正确指数是反映敏感性和特异性的一项综合指标，用敏感性加特异性减去l00 来表示。

其值若等于或小于50, 则筛查试验方法本身并不必随机好多少。

4.2.2反映筛查试验方法效力的指标阳性预报值与阴性预报值是衡量筛查试验效力的指标，反映筛查阳性者中和阴性者中患癌与未患癌所占的比例数。

它属于队列评定，不仅受敏感性与特异性的影响，而且也受人群患病率的影响。

如人群现患率很低，筛查试脸的效力也会降低，即使使用特异性很高的试验方法也会出现相当多的假阳性。

阳性预报值越高，所需费用亦越高，反之，阳性预报值低，筛查浪费较大，可能有假阳性。

阳性预报值随着人群患病率和特异性的增加而增加，和试验方法的敏感性关系不大。

阴性预报值接近I，表示没有筛查的必要。

如果在低预报值的情况下筛查，不仅正确识别假阳性结果花费大，而且潜在的风险也大。

低预报值的筛查很快就会失去信誉。

4.2.3 筛查的可信度和有效度信度和效度都好的筛查方法最值得应用和推广；信度好、效度差的筛查方法仍然可以用；信度差、效度好的筛查方法较差，很难应用；信度和效度都差的筛查力法根本不能用。

5 筛查中应注意的问题癌症筛查是肿瘤控制过程中的一项重要措施，但是，由于对所查肿瘤、人群、间隔以及所采用的检测方法不当，往往事半功倍，劳民伤财得不赏失。

除了事先制定严格的筛查计划外，以下三种偏性在评价筛查效果时应引起高度重视。

5.1 提前时间偏性（Le ad T i me Bia s)在日常工作中，常以肿瘤患者的生存期长短来评价筛查的效益，认为筛查出来的肿瘤病人，只要其生存期较自然发病的长，就说明筛查有效，延长了生存期，这是一种常见的误差。

如不考虑筛查时间的领先因素，单纯的生存期延长，并不能说明筛查有效。

所谓提前时问是指肿瘤自然发病与经筛查被检出而被提前诊断的时间。

筛查虽可使这些肿瘤患者的生存期延长，但被延长的是被提前诊断的领先的时间，所以并不能延长患者的寿命，也不能改变其预后。

5.2 样本病程长度偏性(Le n gth Bi ased Sam plin g Di seas e di stance）在评价癌症筛查工作时，另一个容易出现的偏差就是常常以筛查检出的癌症数以及早期癌症病人的比例来说明筛查的效益，但这一结果也往往不可靠。

肿瘤的预后与不同的生物学特性有关，因此，即使病理类型相同的同一病理组织类型的肿瘤，其预后也因人各不相问。

筛查期长可发现一些具有较长临床前期或终其一生根本就不会出现临床症状的肿瘤，即所谓过度诊断(Ove rdia gmsi s) 问题，如某些老年人的原位癌，筛查的方法愈灵敏，筛查间隔期愈长，此种肿瘤检出的机会愈多。

由于此种肿瘤本身发展缓慢，检出时期又较早，肿瘤具有较长的生存期，即使筛查时未查出，未于治疗，也不会3死于此种肿瘤，患者常因其他疾病而死亡。

因此，在这种情况下，筛查检出的是一些病程期长、生长较馒、预后较好的肿瘤，而生长较快的肿瘤常被遗漏。

5.3 选择偏性(S elec tion Bia s)由于筛查工作常在自愿的基础上进行，因此，接受筛查的人群往往不能代表自然人群，而往往是自我选择的结果(Se lf Select ed )。

这些自我选择的个体常常是有肿瘤家族史或是有某些癌前疾患的高危人群，其结果是筛查组的肿瘤检出率高于自然对照组的检出率也就不足为奇了。

有些源于某些癌前疾患的肿瘤预后相对较好，如源于萎缩性胃炎的肠型胃癌或源于乳腺增生的导管癌等，这类肿瘤即使自然发病也有相当一部分能够治愈，这就是由于选择偏性掩盖了筛查组的预后较对照组为好的真相。

6 癌症筛查的利与弊由于筛查需要在一定数量的大范围人群中进行，又要经历一个较长时期才能观察其结果，因此，涉及的问题甚多。

诸如，筛查对象的选择、筛查方法的确定、筛查问隔的考虑、筛查效果的评定以及最终能否降低某一种肿瘤的发病率死亡率，能否取得较大的社会经济效益等一系列问题。

所以，对于癌症筛查的利与弊，就存在着不同的意见，现归纳如下。

6.1 筛查可能带来的好处可改善检出肿瘤的预后；早期病例可做破坏性较小的手术，可得到早期治疗；检查后阴性者可感到放心等。

6.2 筛查可能带来的不利方面包括：筛查常可发现一部分临界性病变，对这类病变常施以不必要的过激治疗；检查后的假阴性患者，常因而放松了臀惕，反而延误了诊断；某些筛查中发现的假阳性患者，常因此而精神紧张而虚惊一场；某些检查方法本身有一定危险性，也有些会给接受检查者带来一定的痛苦，尤其对于健康人群是不适宜的；浪费人力、物力等卫生资源。

7 筛查肿瘤的选择7.1 筛查肯定有效的肿瘤一致公认对 20～70岁的妇女，每隔 3年进行一次宫颈检查和刮片检查，可降低宫颈癌的死亡率。

7.2 筛查效果尚不明确、还有争议的肿瘤目前一般将乳腺癌的筛查对象定在40岁以上的妇女，检查方法仍以局部体检及χ线摄片为主，乳腺自我检查的效果尚未被肯定，各国仍在探索乳腺癌筛查最佳方案及新的检侧手段。

表2 反映人群随机对照的研究结果，从数字可以看出，乳腺癌筛查效果仍无定论。

其他还有胃癌、大肠癌、肝癌等。

4表2 乳腺癌筛查随机对照研究结果比较地区随机检查人数死于乳腺癌人数相对危险度（95%CL）筛查组对照组筛查组筛查组瑞典，马尔默21 088 21 195 63 66 0.96（0.68-1.35）加拿大44 925 44 910 120 111 1.08（0.84-1.40）合计66 013 66 105 183 177 1.04（0.84-1.27）7.3 认为筛查毫无效果的肿瘤包括肺癌和食管癌等。

8 小结在考虑癌症筛查时，有许多基本问题需要解决。

首先，所筛查的肿瘤必须是危害最重要的疾病；其次，要了解疾病的自然史，还要考虑群众的接受程度；最后，对于检查出来的肿瘤要有较好的治疗措施，当然，还要考虑到社会经济效益。

总之，目前，对于多数肿瘤来说，筛查被认为是研究实验性的，尚不能推荐为公共卫生政策。

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