NCCN乳腺癌临床指南
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.如不适合行前哨淋巴结活检： 直接Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋巴结清扫。 2.如适合行前哨淋巴结活检： ① 临床腋窝淋巴结阳性：Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋巴结清扫。 ② 临床腋窝淋巴结阴性 ③ 临床腋窝淋巴结阳性 前哨淋巴结定位并活检 但细针穿刺或空芯针 活检阴性。 如前哨淋巴结活检阴性，不需再行腋窝淋巴结清扫。 如前哨淋巴结活检阳性或未检出，则Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋 巴结清扫。
靶向治疗
双磷酸盐类
治疗指南的临床应用
病 例1
女，52岁，左乳外上象限1cm肿物 ，腋窝未及肿大淋巴结，行左乳肿物 切除术。 术后病理：导管原位癌。
①进一步该选择何种手术方式？ ②术后是否需要化疗？
治疗指南的临床应用
病 例2
女，40岁，左乳外上2cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 检查未见远处转移
乳腺癌临床实践指
孝感市中心医院 甲乳科 沈浩元
目录｜Contents
1
单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的局部治疗指南
浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南 Ⅳ期及复发乳腺癌的治疗指南 特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南
2
3
4
5
外科手术
化疗
放疗
乳腺癌
内分泌治疗
3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗 (如局部治疗有治愈可能)。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅区域复发或局部和区域复发 1.腋窝复发 2.锁骨上复发 手术切除+放疗。 放疗。 放疗。
3.内乳淋巴结复发
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
全身转移 1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身辅助治疗 （化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。
1.左锁骨上转移灶如何治疗？ 2.进一步该选用何种化疗方案？ 3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗？
乳腺癌的术前检查
小叶原位癌（LCIS)的治疗指南
1.对于诊断为单纯LCIS的患者，在完成病史采集、体格检 查、诊断性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检）之后， 首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的 风险很低（15年内约为21%）。 2.在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族 史的妇女，可考虑行双侧全乳切除±乳房重建。 （LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。
2.无骨转移 全身辅助治疗（化疗/内分泌治疗 /靶向治疗）。
骨转移的支持治疗—双磷酸盐治疗
有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预计生存期≥3个 月且肌酐＜3mg/dl，可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷 酸联合枸橼酸钙和维生素D治疗（1类）。 双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生（骨 折、需要接受治疗的骨痛、脊髓压迫和高钙血症）。 在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及 血镁水平。
针吸活检提示：浸润性导管癌
选择何种手术方式？
治疗指南的临床应用 病 例3
女，40岁，左乳浸润性导管癌Ⅲ级，ER（-）、PR（-）、 HER-2（-），腋窝淋巴结转移（3/22）。 行左乳癌改良根治术+CEF方案化疗6疗程，术后1年发现 左锁骨上淋巴结肿大，行穿刺病检示转移癌。 胸部CT、腹部彩超、骨扫描未见转移。
导管原位癌（DCIS)的治疗指南
对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下： 1.肿块切除+放疗（1类）； 2.全乳切除±乳房重建（2A类）； 3.单纯肿块切除，临床随访观察（2B类）。 目前没有证据表明上述3项选择间有生存差异。 不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫。
DCIS患者的随访： 1.每6-12个月一次的病史采集和体格检查，连续5 年，随后为每年一次。 2.每年接受一次诊断性的乳房X线摄片。
局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治疗
【ⅢA(T3N1M0除外）ⅢB或ⅢC】 1.术前化疗:
标准治疗为以基于蒽环类±紫杉类化疗作为术前初始治疗。 HER-2阳性患者初始化疗方案应包含曲妥珠单抗。
2.如术前化疗缓解：
① 全乳切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 ② 肿块切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 （如术前未完成完整的化疗，术后应按计划接受完整的化 疗和/或内分泌治疗、靶向治疗）。
体积较大的临床Ⅱ、T3N1M0期肿瘤的术前化疗
对于肿瘤较大的临床Ⅱ和ⅢA（仅T3N1M0)的肿瘤患者，如果除 了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳手术标准，且患者希望进行保 乳，可考虑术前化疗。 化疗前活检仅限于空芯针活检或FNA细胞学检查。 建议在化疗前进行前哨淋巴结活检。 鼓励化疗前在乳腺X线、超声或其他方法引导下经皮穿刺在乳腺中 植入定位夹，标记肿瘤位置，有助于化疗后手术时切除最初的肿瘤 区域。 术前AC T方案（4周期）优于AC方案（4周期）
保乳手术+放疗的禁忌症
绝对禁忌症:
既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘 阴性且不致影响美观 阳性病例切缘
相对禁忌症：
累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）
复发高危因素：
肿瘤＞5cm 灶状阳性切缘 已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女 ≤35岁的妇女
临床分期为Ⅰ、Ⅱ、T3N1M0期的局部治疗 一、肿块切除+外科腋窝分期+放疗
本指南允许对≥70岁、临床淋巴结阴性、ER阳性、T1期的 乳腺癌患者实行保乳手术+他莫西芬（1类）或芳香化酶抑 制剂（2A类）治疗，而无需放疗。
二、全乳切除+外科腋窝分期±乳房重建
数项随机试验证实，作为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的初始 治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、 腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（1类）。
3.如术前化疗未缓解，考虑进一步化疗和/或放疗，仍
未缓解，则个体化治疗。
*凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗，
如使用内分泌治疗，绝经后受体阳性患者优先考 虑芳香化酶抑制剂。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅局部复发 1.初次治疗为肿块切除+放疗, 则行全乳切除+腋窝清 扫。
2.初次治疗为全乳切除+腋窝清扫+放疗, 则可先行手 术切除(如局部治疗有治愈可能)。
保乳 VS 根治
早期病人保乳手术和根治术疗效相当
但患者和家人的生活质量大不一样
指南并不强调一定要保乳 医生应该提供患者和家人选择机会
全乳切除+外科腋窝分期后的放疗指南
争议【肿瘤大于5cm或切缘阳性者应当放疗】
对于切缘阴性、肿瘤≤5cm以及腋窝淋巴结阴性的患者，在全乳切除术后不推荐放疗
外科腋窝分期——Ⅰ、ⅡA和ⅡB期乳腺癌
靶向治疗
双磷酸盐类
治疗指南的临床应用
病 例1
女，52岁，左乳外上象限1cm肿物 ，腋窝未及肿大淋巴结，行左乳肿物 切除术。 术后病理：导管原位癌。
①进一步该选择何种手术方式？ ②术后是否需要化疗？
治疗指南的临床应用
病 例2
女，40岁，左乳外上2cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 检查未见远处转移
乳腺癌临床实践指
孝感市中心医院 甲乳科 沈浩元
目录｜Contents
1
单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的局部治疗指南
浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南 Ⅳ期及复发乳腺癌的治疗指南 特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南
2
3
4
5
外科手术
化疗
放疗
乳腺癌
内分泌治疗
3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗 (如局部治疗有治愈可能)。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅区域复发或局部和区域复发 1.腋窝复发 2.锁骨上复发 手术切除+放疗。 放疗。 放疗。
3.内乳淋巴结复发
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
全身转移 1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身辅助治疗 （化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。
1.左锁骨上转移灶如何治疗？ 2.进一步该选用何种化疗方案？ 3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗？
乳腺癌的术前检查
小叶原位癌（LCIS)的治疗指南
1.对于诊断为单纯LCIS的患者，在完成病史采集、体格检 查、诊断性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检）之后， 首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的 风险很低（15年内约为21%）。 2.在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族 史的妇女，可考虑行双侧全乳切除±乳房重建。 （LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。
2.无骨转移 全身辅助治疗（化疗/内分泌治疗 /靶向治疗）。
骨转移的支持治疗—双磷酸盐治疗
有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预计生存期≥3个 月且肌酐＜3mg/dl，可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷 酸联合枸橼酸钙和维生素D治疗（1类）。 双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生（骨 折、需要接受治疗的骨痛、脊髓压迫和高钙血症）。 在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及 血镁水平。
针吸活检提示：浸润性导管癌
选择何种手术方式？
治疗指南的临床应用 病 例3
女，40岁，左乳浸润性导管癌Ⅲ级，ER（-）、PR（-）、 HER-2（-），腋窝淋巴结转移（3/22）。 行左乳癌改良根治术+CEF方案化疗6疗程，术后1年发现 左锁骨上淋巴结肿大，行穿刺病检示转移癌。 胸部CT、腹部彩超、骨扫描未见转移。
导管原位癌（DCIS)的治疗指南
对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下： 1.肿块切除+放疗（1类）； 2.全乳切除±乳房重建（2A类）； 3.单纯肿块切除，临床随访观察（2B类）。 目前没有证据表明上述3项选择间有生存差异。 不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫。
DCIS患者的随访： 1.每6-12个月一次的病史采集和体格检查，连续5 年，随后为每年一次。 2.每年接受一次诊断性的乳房X线摄片。
局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治疗
【ⅢA(T3N1M0除外）ⅢB或ⅢC】 1.术前化疗:
标准治疗为以基于蒽环类±紫杉类化疗作为术前初始治疗。 HER-2阳性患者初始化疗方案应包含曲妥珠单抗。
2.如术前化疗缓解：
① 全乳切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 ② 肿块切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 （如术前未完成完整的化疗，术后应按计划接受完整的化 疗和/或内分泌治疗、靶向治疗）。
体积较大的临床Ⅱ、T3N1M0期肿瘤的术前化疗
对于肿瘤较大的临床Ⅱ和ⅢA（仅T3N1M0)的肿瘤患者，如果除 了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳手术标准，且患者希望进行保 乳，可考虑术前化疗。 化疗前活检仅限于空芯针活检或FNA细胞学检查。 建议在化疗前进行前哨淋巴结活检。 鼓励化疗前在乳腺X线、超声或其他方法引导下经皮穿刺在乳腺中 植入定位夹，标记肿瘤位置，有助于化疗后手术时切除最初的肿瘤 区域。 术前AC T方案（4周期）优于AC方案（4周期）
保乳手术+放疗的禁忌症
绝对禁忌症:
既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘 阴性且不致影响美观 阳性病例切缘
相对禁忌症：
累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）
复发高危因素：
肿瘤＞5cm 灶状阳性切缘 已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女 ≤35岁的妇女
临床分期为Ⅰ、Ⅱ、T3N1M0期的局部治疗 一、肿块切除+外科腋窝分期+放疗
本指南允许对≥70岁、临床淋巴结阴性、ER阳性、T1期的 乳腺癌患者实行保乳手术+他莫西芬（1类）或芳香化酶抑 制剂（2A类）治疗，而无需放疗。
二、全乳切除+外科腋窝分期±乳房重建
数项随机试验证实，作为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的初始 治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、 腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（1类）。
3.如术前化疗未缓解，考虑进一步化疗和/或放疗，仍
未缓解，则个体化治疗。
*凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗，
如使用内分泌治疗，绝经后受体阳性患者优先考 虑芳香化酶抑制剂。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅局部复发 1.初次治疗为肿块切除+放疗, 则行全乳切除+腋窝清 扫。
2.初次治疗为全乳切除+腋窝清扫+放疗, 则可先行手 术切除(如局部治疗有治愈可能)。
保乳 VS 根治
早期病人保乳手术和根治术疗效相当
但患者和家人的生活质量大不一样
指南并不强调一定要保乳 医生应该提供患者和家人选择机会
全乳切除+外科腋窝分期后的放疗指南
争议【肿瘤大于5cm或切缘阳性者应当放疗】
对于切缘阴性、肿瘤≤5cm以及腋窝淋巴结阴性的患者，在全乳切除术后不推荐放疗
外科腋窝分期——Ⅰ、ⅡA和ⅡB期乳腺癌