NCCN乳腺癌临床指南
乳腺癌中文版NCCN指南(v.2版)
• 病理检查
初次活检为 手术活检
降低风险措施 监测
小叶原位癌 不伴其他癌
导管原位癌 （DCIS）
降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌 降低风险指南
根据 • NCCN乳腺癌降低
风险指南 以及 • NCCN乳腺癌筛查
和诊断指南进行 监测
见NCCN DCIS指南 （DCIS-1）
浸润性 乳腺癌
检查
• 病史和体检 • 全血细胞计数，血小板计数 • 肝功能检查和碱性磷酸酶 • 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 • 病理检查 • 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 • 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 • 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 • 必要时进行生育咨询 • 心理评估（见NCCN 忧伤管理指南）
IIIC期： 任何T、N3、M0
IV期： 任何T、任何N、 M1
M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
NCCN对证据和共识的分类
1类
基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。
2A类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2类
关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的 不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。
• 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） • 小于1 mm的切缘被认为不足够 • 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润
乳腺癌的临床病例分期判定标准及其治疗
乳腺癌的临床病例分期判定标准及其治疗可能很多乳腺癌患者不知道乳腺癌的临床病理分期是以什么标准来判定的，怎么就可以判定为乳腺癌的早中晚期。
对此疑问，重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心专家就2011年NCCN指南上乳腺癌的临床病理分期判定标准做一介绍，以方便大家了解，指导乳腺癌的不同分期的治疗。
乳腺癌的临床病理分期在新桥医院肿瘤研究所肿瘤生物治疗中心对于乳腺癌的临床病理分期判定标准是以国际上的TNM来进行分期的，且乳腺癌的不同分期其治疗方法也不一样，因人而异，因肿瘤而异。
TNM中的T是指原发肿瘤大小，N是指淋巴结是否有转移，M是指是否有远处转移。
再接着细分的话可包括如下：T--原发癌肿分期T1：肿瘤最大直径<2cm;T2：肿瘤最大直径在2-5cm;T3：肿瘤最大直径超过5cm;T4：肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤;N--区域淋巴结分期N0：区域淋巴结未能扪及;N1：同侧腋窝淋巴结有肿大，可以活动;N2：同侧腋窝淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连;N3：同侧内乳淋巴结有转移。
近期将同侧锁骨上淋巴结转移亦归为N3;M：远处转移分期M0：无远处转移;M1：有远处转移;临床上乳腺癌分期主要分为I期、II期、III期、IV期，或者也可以说是我们俗称的乳腺癌早中晚期。
其中乳腺癌I期包括T1N0M0;乳腺癌II期包括T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0、T3N0MO等无远处脏器转移的乳腺癌;乳腺癌III期包括T3N1M0、T3N2M0、T2N2MO 等;乳腺癌IV期包括AnyTNM1，患者可以对照这些分期来对自己的病情进行一个大概的了解。
乳腺癌不同分期的治疗临床而言，乳腺癌I期是指癌细胞局限于原发部位，这类分期的乳腺癌患者治疗主要是以外科根治性手术切除为主，手术后病理检查确定无腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结转移者，可不做放射治疗。
乳腺癌II期患者癌细胞已经有明显的局部浸润，并有少数区域淋巴结转移。
此类分期的乳腺癌患者以根治性手术切除为主，术后应辅以放疗或联合癌症生物治疗，尽可能防止癌细胞继续扩散转移，加重病情。
2015年NCCN指南解读
乳腺癌
非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌
侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV
辅助治疗
局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）
新辅助
化疗、内分泌、靶向等
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B 类）。
I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋 窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳 腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。
J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）全乳切除术 ≥4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放 疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强 烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径>5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上 下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤<1mm（切缘不足）： 胸壁放疗。
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
2020NCCN乳腺癌中文版指南2020V1修订
NCCN 指南——乳腺癌 2020.V1
乳腺癌
2020 V1—2020.01.15
译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！
版权所有，禁止用作任何商业用途
更新Leabharlann NCCN 指南——乳腺癌 2020.V1
2020.v1 版乳腺癌较 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
新增下列的流程：仅有有限的数据支持局部治疗联合全身治疗/靶向治疗，而且仅在淋巴结阳性的患者身上考虑 2.新增脚注 tt：没有相关的常规浸润的包裹性乳头状癌(EPC)被分期为 pTis，因为其行为类似于 DCIS(根据 AJCC)。实体乳头状癌(SPC)应该根据 WTO 标准被 指定为原位或侵袭性的，但这两种形式的肿瘤预后都较为良好。
NCCN 指南——乳腺癌 2020.V1
六、BINV-4 1.组织学进行修改。 七、BINV-5 1.移除脚注： 小叶和导管混合型癌以及化生型癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。对于化生性癌，组织学分级对预后的影响是不确定 。 但是，化生性癌明确的组织亚型要求肿瘤中＞10％的该组织，且亚型是一个独立的影响预后变量 八、BINV-6 1.修改脚注 kk： 其他预后基因被认为可用来帮助评估再复发的风险，但未证实可预测化疗的疗效 2.修改脚注 II：组织学级别较低且无淋巴血管侵犯的 T1b 肿瘤患者应接受单一内分泌治疗，因为 TAILORx 试验不包括此类肿瘤患者。 3.修改脚注 mm：TAILORx 的一项探索性分析显示，在复发评分在 16-25 分的 50 岁或以下的女性中，年轻患者接受化疗有潜在的好处。 九、BINV-9 1.新增脚注 ss：在少数有高风险特征的病人中（如：年轻女性组织学分级高级），可以考虑辅助化疗（2B 类）。见 BINV-L 十、BINV-10 1.下方的流程修改
NCCN+临床实践指南关于Ⅳ期转移复发乳腺癌部分解读(共32张PPT)
手术应在保证肿瘤局部完全获得清除，而其他转移灶不会立即威胁生命的情况下进行。 新版指南建议对于激素受体阴性而仅限于局部骨或软组织转移，或无症状内脏转移的病人，无论其HER-2 受体状态； 新版指南指出Ⅳ期、转移复发乳腺癌的综合治疗可以延长生存期，提高生存质量，但不可治愈。 新版指南指出Ⅳ期、转移复发乳腺癌的综合治疗可以延长生存期，提高生存质量，但不可治愈。 既往行保乳手术的局部复发的病人应该实施乳房切除术加Ⅰ、Ⅱ水平的腋窝淋巴结清扫术（如果以前没有实施腋窝清扫）。 既往行乳房切除术的病人：应进行局部复发病灶手术切除（如果可以在非高创伤的状况下完成手术）和区域胸壁及锁骨上区的放射治疗（
• 对于既往曾接受保乳手术和前哨淋巴结活检，有限的数据支持 80%可进行再次前哨淋巴结活检。然而，专家组的共识是：既 往保乳治疗和前哨淋巴结活检的局部复发的大多数病人首选的 手术方法是乳房切除术和Ⅰ、Ⅱ水平的腋窝淋巴结清扫术，但可 以考虑行再次前哨淋巴结活检术代替腋窝清扫术。
1.3远处转移病灶的局部处理： 新版指南建议如果出现下列临床状况如脑转移、软脑膜及脉络膜转移、胸腔积液、心包积液
双膦酸盐类药物、地诺塞麦与颌骨坏死（osteonecrosisof the jaw，ONJ）的发生有关。 同时处理高钙血症等骨骼相关事件。
• 既往行保乳手术的局部复发的病人应该实施乳房 （2）含曲妥珠单抗治疗而进展的HER-2 阳性病人，卡培他滨联合拉帕替尼治疗也是一个选择。
Ⅳ期、转移复发乳腺癌是晚期乳腺癌，属于不可治愈的疾病。 既往行单纯乳房切除术 共有808 例病人参加了这项试验。
不良的口腔卫生习惯以及牙周病和牙脓肿。
2.2 内分泌治疗： 新版指南建议雌激素受体（ER）或孕激素受体
（PR）阳性病人是初始内分泌治疗的适宜人群； 二线内分泌治疗后，没有高水平的证据来帮助选 择内分泌治疗的最佳顺序。
乳腺癌内分泌治疗药物药学服务指南-2023标准
乳腺癌内分泌治疗药物药学服务指南1范围本文件涵盖了截至2023年6月1日国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）已批准49个乳腺癌内分泌治疗相关药物（含通过一致性评价的仿制药）的全程化药学服务的内容。
本文适用于所有开展乳腺癌内分泌治疗药物药学服务的医疗机构。
2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Breast Cancer（Version4.2023）CSCO乳腺癌诊疗指南（2023）《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(2021年版)3术语和定义下列术语和定义适用于本文件：质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）是一种用于衡量医疗干预对患者生命质量的经济学评价指标。
成本效益（cost-effectiveness）通过将治疗或干预的成本与其所带来的效果进行比较，可以评估其相对效益和经济效果。
4缩略语下列缩略语适用于本文件：缩率语全称AI芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor）BMD骨密度(bone mineral density)CDBC乳腺癌伴随疾病(Concomitant Disease of Breast Cancer)CDK周期蛋白依赖性激酶(cyclin—dependent kinases)ER雌激素受体(Estrogen Receptor)FDA美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）HC加拿大卫生部（Health Canada）HDAC组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase）HER-2人类表皮生长因子受体-2(Human Epidermal Growth Factor Receptor-2)HR激素受体(Hormone Receptor)NMPA国家药品监督管理局（National Medical Products Administration）PI3K磷脂酰肌醇3-激酶抑制剂（phosphatidylinositide3-kinase）PKB蛋白激酶B抑制剂（protein kinase B）PR孕激素受体(Progesterone Receptor)Tdp尖端扭转型室性心动过速(Torsade de Pointes)WHO世界卫生组织(World Health Organization)5概述目前，国内上市的乳腺癌内分泌治疗相关药物按照作用机制可分为雌激素受体调节剂、芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitor,AI）、黄体生成素释放激素（luteinizing hormone releasing hormone,LHRH）类似物、孕激素类药以及靶向治疗药；靶向治疗药又包括哺乳动物雷帕霉素靶标蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）抑制剂、组蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）抑制剂和CDK4/6抑制剂类药物。
nccn乳腺癌中文版指南乳腺癌指南
临床研究
中国乳腺癌的临床研究逐渐增多，涉及早期诊断、新辅助治疗、辅 助治疗等方面，为患者提供了更多的治疗选择和希望。
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CATALOGUE
nccn乳腺癌指南在中国的应用和实施
nccn乳腺癌指南在中国的推广和应用
乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤 之一，nccn乳腺癌指南的推广和应用 对于提高乳腺癌的诊断和治疗水平具 有重要意义。
肿瘤生长。
放疗
对于某些特定情况，如 保乳手术后，需要进行 放疗以降低复发风险。
靶向治疗
针对特定基因突变或受 体，采用靶向药物进行 治疗，以提高疗效和降
低副作用。
乳腺癌的随访和监测
随访频率
建议术后定期随访，一般前2年 每3-6个月一次，之后每年一次
。
随访内容
包括体检、乳腺X线检查、B超等 ，以及必要的实验室检查和影像
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指导临床实践
nccn乳腺癌指南为临床医生提供了关于乳腺癌的 诊断、治疗和管理的详细指导，确保了治疗的标 准化和规范化。
提高诊疗水平
通过遵循nccn乳腺癌指南，医疗机构可以确保乳 腺癌患者得到最佳的诊疗服务，从而提高诊疗效 果和患者的生存率。
推动研究进展
nccn乳腺癌指南的更新和改进是基于最新的医学 研究和临床试验结果，因此它也推动了乳腺癌领 域的研究进展。
复发和转移风险高
中国乳腺癌患者的复发和转移风险较 高，需要更加关注患者的长期生存和 康复。
心理和社会支持不足
乳腺癌患者需要更多的心理和社会支 持，但目前这方面的服务相对较少。
中国乳腺癌的研究进展
基础研究进展
中国乳腺癌的基础研究取得了一定的进展，涉及基因突变、表观 遗传学、肿瘤微环境等方面。
乳腺癌化放疗精准治疗指南
乳腺癌化放疗精准治疗指南乳腺癌化放疗精准治疗指南中日友好医院精准医学中心首都医科大学附属北京妇产医院精准医学中心2021年3月8日本指南，结合《NCCN 2021乳腺癌治疗指南》、PharmGKB及其他资料制定。
综合考虑了如何精准地增加辅助内分泌治疗、辅助化疗和辅助放疗的疗效，及如何尽量避免和干预治疗中的毒副作用。
乳腺癌精准治疗基因检测内容，分为：辅助内分泌治疗基因检测组套、辅助化疗基因检测、辅助放疗基因组套。
在实际应用中，尚可从这些组套中，选测拟用药物对应的基因，以降低患者费用负担。
一、乳腺癌辅助内分泌治疗，基因检测组套：6、8、10、33、243、244、245 药物基因 06CYP2D6(2850C>T) 基因中文名细胞色素氧化酶2D6 细胞色素氧化酶2D6 编码 6 8 10 乳腺癌，AA基因型的患者，代谢药物活性只有GG型的15%，药物易蓄积，代33 谢活性成分4-OH-他莫西芬的活性下降，患者总体生存率较GG型高。
GA基因型也比GG型高。
GG 基因型者总体生存率最低。
244 245 243 绝经后乳腺癌患者，使用来曲唑和阿那曲唑时，出现疼痛（including joint pain, muscle pain, bone pain, arthritis, diminished joint function, or other musculoskeletal problems），244位点的CC和245位点的AA为风险基因型。
当244/245为(TT/AA, CT/AA, CC/GG, CC/AG and CC/AA)时，OR为3.151 ER或PR阳性的乳腺癌患者，243的T碱基者、242的T碱基者，，使用芳香化乳腺癌，PM者，抗雌激素效果最差，预后差；IM者，抗雌激素效果较差，预后也较差。
EM者，抗雌激素效果好，预后好。
临床意义他莫昔芬 08CYP2D6(100C>T) 10CYP2D6(1758G>A) 细胞色素氧化酶2D6 33SULT1A1(638G>A) 磺基转移酶1A1的638位点，代谢酶244ESR1(454-397T > 阿那曲唑、来曲唑 C) 245ESR1(453-351A > G) 阿那曲唑243MAP4K4 (T>C) 雌激素受体基因雌激素受体基因有丝分裂原激活蛋白依西美坦激酶4 酶抑制剂阿那曲唑或依西美坦，骨质疏松和骨折风险增加。
中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南(2022版)
3 推荐意见5：常见并发症预防和处理
➢ 穿刺过程中发生少量气胸，首选临床观察，定期复查 X线胸片，大量气胸可行胸 腔闭式引流。
➢ • 出现血胸后应立即停止穿刺置管，监测生命体征，同时行胸腔穿刺引流。误穿 动脉后局部压迫穿刺点 直至出血停止。
➢ • 静脉港输液植入前预防性应用抗生素以降低相关血流感染并发症这一做法缺少 证据支持，专家组不推荐常规使用抗生素预防感染。
3
输液港相关推荐意见
3 推荐意见1：适证
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
➢ 颈内静脉置管到胸壁港体的距离较远，穿刺点导管经 皮下隧道连接注射座易形成锐角导致输液不畅，将置 港囊袋定位于穿刺点皮肤切口外侧可减少其发生。
➢ 隧道针穿刺时起点取置港皮肤切口最外侧点，并与穿 刺点皮肤切口最外侧连接建立皮下隧道（图1）。
中国乳腺癌中心静脉血管通路 临床实践指南（2022版）
目 录
证据等级及推荐强度 中心静脉通路的选择 输液港相关推荐意见
1
证据等级及推荐强度
1 证据等级及推荐强度
➢ 证据等级 参考GRADE系统，结合中国临床研究特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ 4类， 专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系
➢ 手臂港相比胸壁港可降低动脉误穿、气胸、夹闭综合 征等并发症。
➢ 手臂港因置港部位隐蔽，不存在改变乳腺癌病人穿衣 习惯、暴露植入港体部位等问题，病人感受相比胸壁 港更佳。
3 推荐意见3：导管尖端位置
3 推荐意见4：导管尖端定位方法
专家组推荐中心静脉通路建立应采用术中透视或术后胸片检查明确导管尖端位置。前瞻性对照 研究结果表明应用 ECG 定位能显著降低中心静脉导管尖端异位风险，且不延长操作时间，高效 经济。
2014NCCN乳腺癌中文
NCCN
®
NCCN 指导方针 版本1.2014 乳腺癌专家组成员
Sharon Hermes Giordano, MD, MPH † The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Lori J. Goldstein, MD † Fox Chase Cancer Center Daniel F. Hayes, MD † University of Michigan Comprehensive Cancer Center Clifford A. Hudis, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Mark Pegram, MD † Stanford Cancer Institute
Lori J. Pierce, MD § University of Michigan Comprehensive Cancer Center Elizabeth C. Reed, MD † x Fred & Pamela Buffet Cancer Center at The Nebraska Medical Center Lee S. Schwartzberg, MD, FACP St. Jude Children`s Research Hospital/ The University of Tennessee Health Science Center Mary Lou Smith, JD, MBA ¥ Research Advocacy Network Hatem Soliman, MD † Moffitt Cancer Center George Somlo, MD ‡ x City of Hope Comprehensive Cancer Center John H. Ward, MD ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Antonio C. Wolff, MD † The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Richard Zellars, MD § The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins NCCN Staff Rashmi Kumar, PhD Dorothy A. Shead, MS
2020年中国进展期乳腺癌共识指南 (最全版)
2020年中国进展期乳腺癌共识指南（最全版）摘要：在2015年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》（CABC2）的基础上，本指南进一步更新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则、相关定义、疗效评估、治疗原则、用药策略及不良反应管理等内容；专家组系统阅读国内外多项关于进展期乳腺癌的临床研究（包括回顾性的资料分析），整理并总结了现有最新的乳腺癌相关指南，召开会议组织专家进行了多次讨论，将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文，为从事乳腺癌专业的医生，尤其是在治疗进展期乳腺癌方面，提供参考。
同时也希望为患者了解乳腺癌提供帮助。
前言目前乳腺癌相关指南日益完善，本指南集合了乳腺癌领域知名专家多年学习和丰富的临床经验，在2015 年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》的基础上[1]，从2016 年5 月到2020 年7月，由中国女医师协会乳腺疾病研究中心和北京大学肿瘤医院共同在北京召开的复发转移乳腺癌年度专题讨论会上形成和完善，是国内外专家的集体智慧结晶。
乳腺癌的发病率逐年升高，其治疗越来越受到医生的重视，在全国肿瘤登记地区每年新发乳腺癌病例545.29/10 万，城市地区高于农村，在新发乳腺癌患者中，6%~7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌[2]，而最初诊断为早期乳腺癌的患者在接受辅助治疗后，其中30%的患者最终会出现复发转移[3-4]，这就意味着在今后的几年内，中国进展期乳腺癌的比例也会增加，并会出现一个较大的群体。
乳腺癌的治疗领域，早期诊断技术和新药研发都出现了蓬勃发展的态势，尤其是一系列新药的出现，更让乳腺癌的治疗得到了前所未有的进步，即便是进展期乳腺癌包括的原发局部晚期乳腺癌（即诊断时不能R0切除）、局部复发乳腺癌和转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）仍然有很多方法可以治疗。
目前进展期乳腺癌患者的中位生存时间为3~5 年[5]，但不同亚型和不同转移部位的结果完全不同[6]。
NCCN乳腺癌临床实践指南(第3版)更新与回顾(最全版)
NCCN乳腺癌临床实践指南(第3版)更新与回顾（最全版）2017年年末，美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践指南(第3版)以中文版形式华丽登场。
再次受到中国临床肿瘤专业医生的关注。
回顾NCCN临床实践指南进入中国的10余年历程，国内专家参照最新的循证医学证据，及时更新指南推荐意见，已经成为指导和规范中国癌症临床诊治最为重要的理论依据。
一、NCCN指南历史沿革NCCN是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。
自1995年起，NCCN开始制定肿瘤临床实践指南。
目前，由不同专业专家组编制的临床实践指导意见，已经覆盖了人类97%以上的癌症，为全世界癌症治疗、康复领域的医生提供了先进和规范的综合治疗方案。
由于患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，直接引进并在中国应用该指南存在实际困难。
2006年，在孙燕院士的倡导与组织下，NCCN指南专家组与中国肿瘤学专家密切合作，经过充分讨论达成共识，由不同肿瘤专业的中国医生组成专家组，以原版NCCN指南为依据，结合中国国情和临床实践经验提出加以标注的中国专家意见，并逐步出版不同专业的中文NCCN 指南(中国版)以规范中国肿瘤临床实践。
同年，首先由江泽飞教授和石远凯教授执笔，分别出台了《2006年NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》和《2006年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》。
截至2011年，共推出了包括非霍奇金淋巴瘤、胃癌、结肠癌、直肠癌、卵巢癌、肾癌、胰腺癌等10余个NCCN指南(中国版)。
同时，每年参照当年最新版NCCN指南原文对中国版指南内容加以更新，为中国不同肿瘤专业医生规范临床实践提供了不可或缺的权威理念。
二、2006至2016年NCCN乳腺癌临床实践指南更新重点NCCN临床实践指南自诞生之日起，都会根据最新的循证医学证据推出年度更新。
进入21世纪以来，伴随肿瘤分子生物学认识的进步，以乳腺癌为代表的肿瘤临床实践突出体现了从局部到全身、从群体到分类，宏观诊治理念日渐精准的时代变迁(表1)。
第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南
2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。
2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。
另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。
过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。
二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。
如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。
2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。
3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。
4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。
三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。
2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。
3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。
4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。
5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。
6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。
7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。
四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。
如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。
NCCN乳腺癌中文版指南2019v1
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2.更新临床分期来包括所有适合术前全身治疗的患者 3.修改链接对于可能切除的肿瘤：见术前系统治疗：乳腺和腋窝评估（BINV-12） 4.新增链接对不可切除的肿瘤:见术前系统治疗（BINV-15） 5.移除下列的栏目：如果保乳手术没有可能且患者仍需要化疗时，术前全身治疗仍是可选择则的。这对于 ALND 抵抗的患者可能会有较好疗
效 （T2,N0,M0;T3,N0,M0;T3,N1,M0） 十、BINV-12 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗前的乳房和腋窝评估 十一、BINV-13 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗和对手术Байду номын сангаас疗的反应 2.任何时候确认的疾病进展，增加肿块切除术不可行。 十二、BINV-14 3.修改页面标题：有机会手术者：术前全身治疗后的系统治疗 4.乳房切除术后：乳房切除术后推荐进行全乳腺的辅助照射伴或不伴瘤床的推量照射 十三、BINV-15 5.修改：缓解改成：术前全身治疗后缓解且肿瘤可手术 6.修改：未缓解改成：术前全身治疗后不缓解且肿瘤仍不可切 除 十四、BINV-16 1.修改页面标题:不可手术者或局部晚期乳腺癌（非炎性）：术前全身治疗后的辅助治疗 十四、BINV-17 1.监测/随访推荐按照下列的顺序排列
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
乳腺癌
2019 V1—2019.03.14
译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！
更新
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2019.v1 版乳腺癌较 2018.v4 版的更新要点 一、移除 LCIS-1（小叶原位癌）的页面，具体见 NCCN 乳腺癌的筛查和诊断指南 二、DCIS-1 1.修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-3，-11，-18 同样修改） 2.新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI） 3.脚注 j 修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约 50％的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局 部 复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于 50 岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方 案患者 生存率无明显差别。对于部分低风险的 DCIS 的患者，如果满足 RTOG 9804 临床试验中所有低风险 DCIS 的定义，可以考虑对患者使用 APBI。RTOG 9804对 低风险 DCIS 的定义包括：筛查出的 DCIS，细胞核等级低到中级，肿瘤大小≤2.5cm 以及手术阴性切缘＞3mm。 三、BINV-1 1.重新组织临床分期和检查 2.新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。 3.修改脚注 a:对老年患者的评估和管理见 NCCN 老年患者肿瘤指南 四、BINV-2 1.腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗±瘤床增量照射 。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm 时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。 五、BINV-3 1.新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J）（BINV-5 到-10 以及 BINV-22 同样修改） 六、BINV-4 1.组织学类型新增：乳头状 七、BINV-5 1.肿瘤≤0.5cm，移除微浸润。（BINV-8，-9 同样修改） 2.修改脚注 ff：ER 阴性改为激素受体阴性，ER 阳性改为激素受体阳性 八、BINV-6 1.建议考虑 21-基因 RT-PCR 检测（1 类）。 九、BINV-11 1.将标题从“可手术的疾病”改为“术前全身治疗前的检查”
肿瘤诊断与治疗指南
RT
原发灶切除 转移灶切除
化疗
5-FU/RT
T1-2NoM1
T3-4Ny TyN1-2
远处转移灶（M1）不可以切除
直肠姑息切除 或 造瘘或支架 或 放化疗 或 化疗
原发灶切除 转移灶切除
联合化疗 ± 分子靶向治疗 ± 其它专科治疗 支持治疗
直肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT) 肠内超声
美国国家综合癌症中心联盟(NCCN)公布的临床指南。 美国临床肿瘤学会（ASCO）推荐的临床指南。 德国St.Georg医院实行的肿瘤临床指南。 美国2004版《肿瘤学》。 我国医疗制度的现行状况。
《指南》以循证医学为基本依据撰写而成，是肿瘤临床诊断与 常规治疗的基本依据。由于肿瘤医学发展很快，《指南》需要 每隔1年修订一次。 《指南》不压制有充分依据的、有组织的临床试验与验证。
随访
随访
5-FU/ RT
化疗
化疗
5-FU/ RT
直肠癌（初诊）
肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年—1次/6月*3年。 随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。
诊断与检查
远处转移灶（M1）可以切除
发现远处器官转移（M1）
5-FU/RT
原发灶切除 转移灶切除
肝
可切除
不可切除
切除： 原发灶 淋巴结 转移灶
切除： 原发灶
化疗
切除： 转移灶
肠梗 阻可 能大 者肠 切除
考虑 微 创 治 疗
化 疗 + 分子靶向治疗+ 其它专科治疗 支持治疗
乳腺癌中医诊疗方案
乳腺癌中医诊疗方案一、诊断1.疾病诊断：参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版)》，参见/cn，病理学诊断为必须条件。
2.病期诊断根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版癌症分期标准作出分期诊断。
3.证候诊断（1）气滞痰凝证乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。
或口苦咽干，头晕目眩。
舌象：舌苔薄白或薄黄。
脉象：脉弦滑。
分析：本型多见于进展期乳腺癌患者。
辨证属肝郁不舒，气滞痰凝。
（2）冲任失调证乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。
或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。
舌象：苔少有龟裂，舌质红。
脉象：细数无力分析：多见于进展期乳腺癌，辨证属肝肾阴虚，冲任失调。
（3）毒热蕴结证乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。
或发热，心烦，口干，便秘。
舌象：舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻，脉象：弦数或滑数分析：本型已属乳癌局部晚期，多见于炎性乳腺癌，或胸壁多发卫星结节乳腺癌患者，局部分期多为T4c或T4d，病情进展呈现邪实或正虚邪实情况。
（4）气血两虚证疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。
舌象：舌淡，苔薄白。
脉象：脉沉细弱。
分析：多见于化疗后患者以及晚期乳腺癌患者。
（5）气阴两虚证乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五心烦热。
舌象：舌质干红，少苔或薄苔。
脉象：脉细数或弦细。
分析：多见于放疗后患者以及晚期乳腺癌患者。
（6）瘀毒互结证肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。
或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。
舌象：舌淡或淡暗，苔白脉象：脉细数或弦细。
分析：此型患者多见于晚期肿瘤出现远处转移以及乳腺局部肿瘤进展迅速。
二、中医综合治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.气滞痰凝证治法：舒肝理气，化痰散结。
推荐方药：海藻玉壶汤加减。
海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。
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靶向治疗
双磷酸盐类
治疗指南的临床应用
病 例1
女，52岁，左乳外上象限1cm肿物 ，腋窝未及肿大淋巴结，行左乳肿物 切除术。 术后病理：导管原位癌。
①进一步该选择何种手术方式？ ②术后是否需要化疗？
治疗指南的临床应用
病 例2
女，40岁，左乳外上2cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 检查未见远处转移
乳腺癌临床实践指
孝感市中心医院 甲乳科 沈浩元
目录｜Contents
1
单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的局部治疗指南
浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南 Ⅳ期及复发乳腺癌的治疗指南 特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南
2
3
4
5
外科手术
化疗
放疗
乳腺癌
内分泌治疗
3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗 (如局部治疗有治愈可能)。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅区域复发或局部和区域复发 1.腋窝复发 2.锁骨上复发 手术切除+放疗。 放疗。 放疗。
3.内乳淋巴结复发
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
全身转移 1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身辅助治疗 （化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。
1.左锁骨上转移灶如何治疗？ 2.进一步该选用何种化疗方案？ 3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗？
乳腺癌的术前检查
小叶原位癌（LCIS)的治疗指南
1.对于诊断为单纯LCIS的患者，在完成病史采集、体格检 查、诊断性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检）之后， 首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的 风险很低（15年内约为21%）。 2.在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族 史的妇女，可考虑行双侧全乳切除±乳房重建。 （LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。
2.无骨转移 全身辅助治疗（化疗/内分泌治疗 /靶向治疗）。
骨转移的支持治疗—双磷酸盐治疗
有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预计生存期≥3个 月且肌酐＜3mg/dl，可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷 酸联合枸橼酸钙和维生素D治疗（1类）。 双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生（骨 折、需要接受治疗的骨痛、脊髓压迫和高钙血症）。 在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及 血镁水平。
针吸活检提示：浸润性导管癌
选择何种手术方式？
治疗指南的临床应用 病 例3
女，40岁，左乳浸润性导管癌Ⅲ级，ER（-）、PR（-）、 HER-2（-），腋窝淋巴结转移（3/22）。 行左乳癌改良根治术+CEF方案化疗6疗程，术后1年发现 左锁骨上淋巴结肿大，行穿刺病检示转移癌。 胸部CT、腹部彩超、骨扫描未见转移。
导管原位癌（DCIS)的治疗指南
对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下： 1.肿块切除+放疗（1类）； 2.全乳切除±乳房重建（2A类）； 3.单纯肿块切除，临床随访观察（2B类）。 目前没有证据表明上述3项选择间有生存差异。 不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫。
DCIS患者的随访： 1.每6-12个月一次的病史采集和体格检查，连续5 年，随后为每年一次。 2.每年接受一次诊断性的乳房X线摄片。
局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治疗
【ⅢA(T3N1M0除外）ⅢB或ⅢC】 1.术前化疗:
标准治疗为以基于蒽环类±紫杉类化疗作为术前初始治疗。 HER-2阳性患者初始化疗方案应包含曲妥珠单抗。
2.如术前化疗缓解：
① 全乳切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 ② 肿块切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 （如术前未完成完整的化疗，术后应按计划接受完整的化 疗和/或内分泌治疗、靶向治疗）。
体积较大的临床Ⅱ、T3N1M0期肿瘤的术前化疗
对于肿瘤较大的临床Ⅱ和ⅢA（仅T3N1M0)的肿瘤患者，如果除 了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳手术标准，且患者希望进行保 乳，可考虑术前化疗。 化疗前活检仅限于空芯针活检或FNA细胞学检查。 建议在化疗前进行前哨淋巴结活检。 鼓励化疗前在乳腺X线、超声或其他方法引导下经皮穿刺在乳腺中 植入定位夹，标记肿瘤位置，有助于化疗后手术时切除最初的肿瘤 区域。 术前AC T方案（4周期）优于AC方案（4周期）
保乳手术+放疗的禁忌症
绝对禁忌症:
既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘 阴性且不致影响美观 阳性病例切缘
相对禁忌症：
累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）
复发高危因素：
肿瘤＞5cm 灶状阳性切缘 已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女 ≤35岁的妇女
临床分期为Ⅰ、Ⅱ、T3N1M0期的局部治疗 一、肿块切除+外科腋窝分期+放疗
本指南允许对≥70岁、临床淋巴结阴性、ER阳性、T1期的 乳腺癌患者实行保乳手术+他莫西芬（1类）或芳香化酶抑 制剂（2A类）治疗，而无需放疗。
二、全乳切除+外科腋窝分期±乳房重建
数项随机试验证实，作为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的初始 治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、 腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（1类）。
3.如术前化疗未缓解，考虑进一步化疗和/或放疗，仍
未缓解，则个体化治疗。
*凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗，
如使用内分泌治疗，绝经后受体阳性患者优先考 虑芳香化酶抑制剂。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅局部复发 1.初次治疗为肿块切除+放疗, 则行全乳切除+腋窝清 扫。
2.初次治疗为全乳切除+腋窝清扫+放疗, 则可先行手 术切除(如局部治疗有治愈可能)。
保乳 VS 根治
早期病人保乳手术和根治术疗效相当
但患者和家人的生活质量大不一样
指南并不强调一定要保乳 医生应该提供患者和家人选择机会
全乳切除+外科腋窝分期后的放疗指南
争议【肿瘤大于5cm或切缘阳性者应当放疗】
对于切缘阴性、肿瘤≤5cm以及腋窝淋巴结阴性的患者，在全乳切除术后不推荐放疗
外科腋窝分期——Ⅰ、ⅡA和ⅡB期乳腺癌