心律失常的诊断及治疗进展.ppt

（三）心电图检查：是诊断心律失常最重要 的，最简单的无创性检查技术。
（四）动态心电图：长时间24/72小时记 录患者心电图，检出心律失常的阳性率 高；便于了解心悸与晕厥是否与心律失常 有关；明确心律失常发作与日常活动的关 系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失 常药物疗效；起搏器功能等。埋藏式循环 监测器（事件记录器）。
心律失常的诊断及治疗进展
概述
心律失常：是心脏病的一种常见和主要的临 床 表现，多数情况下不是一种独立的疾病。
心律失常的发生率：随着我国心血管疾病的 发 病率日益增长，其发生率也相应增多。
心律失常对人体的影响：
一些严重的室性心律失常（室速/室 颤）和严重的缓慢性心律失常，本身可以威 胁生命，此时针对心律失常的治疗可以挽救 生命。
（六）运动试验：
★有器质性心脏病的患者，运动诱发复杂性室 性期前收缩或非持续性室速应视为发生恶性 心律失常的危险因素。
★运动诱发心律失常的因素十分复杂，生理性 的及病理性的可交错存在，应认真评价。
★健康人运动试验时，有少数出现单源性室性 期前收缩，不具有诊断及预后判断的价值。
★由于运动引起心律失常的重复性很差， 不能作为评价抗心律失常药效的指标。
快速性心律失常 缓慢性心律失常
二、心律失常的病因
生理性：健康人在吸烟、饮酒、咖啡、激动等 病理性：循环系统疾病：心脏疾病
各系统疾病源自文库发热、贫血、甲亢、胆囊炎
▪ 心律失常的病因
——心肌缺氧 ——自主平衡系统的改变 ——电解质紊乱 ——药物 ——代谢物的影响
——心脏疾病
三、心律失常的电生理机制
——自律性异常： 窦房结自律性的改变或异位性激动 —— 触发活动(早期后除极和延迟后除极) ——传导异常： 传导障碍或阻滞 ——折返现象
65 yo man with syncope accompanied with brief retrograde amnesia. VT and VF: ICD and meds
*Medtronic data on file
（五）心电监护（中心监护系统）
对于心律失常的高危病人（ASC、AMI、 CHF等），可以随时捕捉到严重的心律失常， 立即处理（药物、除颤、起搏等），挽救患者 生命。
★运动试验引起持续性室速及室颤者极为 少见，对冠心病患者而言，此种情况常表 明为严重的三支冠状动脉病变。
★此外，少见的对儿茶酚胺敏感性特发性 室速或非典型长QT间期综合征，运动试 验诱发室速的比率很高，有特殊的诊断价 值。
（七）心室晚电位：
★心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致 电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。
触发活动
早期后除极示意图
延迟后电位示意图
●折返：是所有快速性心律失常中最常见的发 生机制。产生折返的基本条件是
▲心脏两个或多个部位的传导性与不应性 各不相同，相互连结行成一个闭合环；
▲其中一条通道发生单向传导阻滞； ▲另一条通道有足够时间恢复兴奋性； ▲原先阻滞的通道再次激动，从而完成一
次折返激动。
折返现象
单向传导阻滞
B A 蒲氏纤维 心室肌
室性早搏的反复机制
四、心律失常的临床表现
轻者 无任何症状，体检发现；
常见 症状有心悸、胸闷、气短、乏力等；
重者 有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝 死等。
五、心律失常的诊断
（一）病史：通常可以提供诊断的有用的线 索。心律失常存在的及其类型；诱发因素；起 止方式及频繁程度；对患者的影响。 （二）体格检查：心率/心律/心音/杂音等有助 于心律失常的诊断。颈动脉窦按摩对某些心律 失常的诊断可提供帮助。
★特发性室速的患者心室晚电位大多为阴 性，如心室晚电位阳性往往提示有心肌 病变的基础，应进行进一步检查。
（八）心率变异性分析：
★心率变异性分析作为定量检测自主神经 功能的指标，已公认为预测心源性猝死 的一个独立的因素。
★Circulation2000年元月发表的一篇述评 再一次肯定了这一结论；但同时也指出， 经大量临床研究严格按敏感性、特异性 统计，其猝死阳性预测值尚不足30%。
★除了因市售的仪器没有达到所要求的技 术指标，其结果不可靠之外。
★这在心肌梗死后的患者及动物模型的心外膜或心内膜 面直接标测已充分得到证实，但从体表记录所得的结 果，其敏感性及特异性与直接心表标测者判别甚远。
★临床各家报告心肌梗死后心室晚电位阳性率在 7.7%~42.4%之间，其中假阴性率和假阳性率均占有 较大比例。
★因此，对心肌梗死患者心室晚电位阳性 者应加强随访，不能单独作为采取某种 治疗措施的根据，对心室晚电位阴性者 也不能认为是“安全”的。
● 自律性异常
自主神经系统兴奋性改变或其内在病变均可 导致不适当的冲动发放。此外，原无自律性的心 肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态 下出现异常自律性，如：心肌缺血、药物、电解 质纹乱、儿茶酚胺增多等均可导致异自律性的形 成。
异常自律性增高
●触发活动：
局部儿茶分胺浓度增高、低血钾、高 血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏 束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动， 被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达 阈值，即可引起反复激动。
Reveal® Plus Insertable Loop
Recorder
Patient Activator
Reveal® Plus ILR
9790 Programmer
Value of Event
Recorder in
Syncope
ILR Recordings*
56 yo woman with syncope accompanied with seizures. Infra-Hisian AV Block: Dual chamber pacemaker
多数情况下，心律失常的存在不致影 响生命。但可以使患者感到不适，治疗心律 失常是为了改进生活质量。
一、心律失常的分类
★心律失常（cardiac arrhythmia) ：
是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，分 为冲动形成异常和冲动传导异常。
临床可按心律失常发作时心（室）率的快慢， 将其简单分为：