动脉血气分析简便判断方法

动脉血气分析判断

对动脉血气分析结果的正确理解有助于多种疾病的快速识别和处理，然而，许多内科和急诊科医师面对这些结果常感到困惑。因此，本文提供一个简单易记的三步血气分析法，使临床医师能快速地评价其临床意义并协助正确处理急症病人。

一、血气分析的三步法

简单地讲，三步法：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？

具体方法如下：

第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。

第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。

第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。

如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。

二、实例

例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。

第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。

第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，

与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。

分析：

第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。

第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。

第三步，PCO2增加30mmHg，PH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。

结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。

第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。

第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。

结论:此病人为代谢性碱中毒。

例4：病人的PH值为7.25，PCO2为25mmHg，PO2为90mmHg。

分析：

第一步,PH值小于7.35，提示为酸中毒。

第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。

第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。

结论：此病人为代谢性酸中毒。

例5：病人的PH值为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为75mmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。

第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。

第三步，PCO2增加20mmHg,pH值应降低2×0.08（±0.02），即为7.24±0.02，但病人实际pH 值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。

结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。

三、需要考虑的其他问题

全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因，往往需要动脉血气分析结合基础代谢情况综合考虑。

1、呼吸性酸中毒

对于一个酸中毒病人，首先要看PCO2是否升高或不像预计的那样低。如果是，则应考虑下列原因：气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、中枢神经系统肿瘤或神经肌肉疾病。

注意：呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐（HCO-3)的代偿，肾脏在12~16小时内即开始潴留HCO-3,然而，最大程度的代偿需要1周或更长的时间。呼吸性酸中毒的HCO-3代偿如下：

急性呼吸性酸中毒：1mmol的HCO-3代偿10mmHg的PCO2增加。

慢性呼吸性酸中毒：3~4mmol的HCO-3代偿10mmHg的PCO2增加。

呼吸性酸中毒病人，如果HCO-3太高（超过30mmol),应考虑慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌营养不良）或同时存在原发性代谢性碱中毒（呕吐、脱水、胃管引流）。

2、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是人体惟一能完全代偿的酸碱平衡失调，也就是说，只有呼吸性碱中毒病人的PH值仍科维持在正常范围内。

急性呼吸性碱中毒：PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO-3降低2mmol.

慢性呼吸性碱中毒：pH值开始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO-3降低5mmol。

一般情况尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因：焦虑（应为排除性诊断）、阿司匹林过量、败血症，发热、肺栓塞和缺氧。

3、代谢性酸中毒代谢性酸中毒通常分为两型。

第一种类型：未测定阴离子间隙（anion gap,AG）增高性酸中毒。其原因

有：甲醇；尿毒症；糖尿病酮症酸中毒和酒精性酮症酸中毒；三聚乙醛；异烟肼和铁；乳酸性酸中毒；乙二醇和水杨酸。

第二种类型：未测定阴离子间隙正常性酸中毒。这是由于酸中毒引起HCO-3降低，血氯反应性增加，因此，称为高氯性代谢性酸中毒。此型酸中毒的原因有：换气过度；输酸性液体、碳酸酐酶抑制剂及艾迪生病、；肾小管性酸中毒；腹泻；输尿管乙状结肠吻合术和胰腺瘘或引流。

4、代谢性碱中毒通常分为氯反应性和非氯反应性两型。氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来纠正，其最常见的原因包括呕吐、脱水、使用HCO-3及利尿剂；而非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌原因，单纯补液（容量和电解质）不能纠正，其最常见的原因有库欣综合征、使用糖皮质激素和高醛固酮血症。

5、混合性酸碱平衡失调常见的有以下几种：

（1）原发性阴离子间隙增高的代谢酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒这种情况应立即想到阿司匹林过量和败血症，水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高，而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接刺激作用又引起原发性呼吸性碱中毒。如果排除了这两种疾病，则可能为低血压（乳酸酸中毒）伴有疼痛（换气过度），或为戒酒期（换气过度）的酗酒（酒精性酮症酸中毒）者。

（2）阴离子间隙增高的代谢酸中毒合并呼吸性酸中毒通常见于同时存在有通气不足的乳酸酸中毒病人，例如心脏骤停病人未进行心肺复苏或低血压病人同时存在肺水肿。

（3）代谢性酸中毒（酸中毒间隙增高或正常）合并代谢性碱中毒：见于合并呕吐的代谢性酸中毒者。

（4）原发性呼吸性碱中毒伴代偿性代谢性酸中毒见于长时间的换气过度病人，例如妊娠、肝硬化或焦虑的病人，这种情况不会出现阴离子间隙的增高。