难治性肝硬化腹水
难治性腹水的名词解释
难治性腹水的名词解释腹水，也被称为腹腔积液，是指在腹腔内异常积聚液体的情况。
正常情况下，腹腔内只存在少量的液体，类似于一种润滑剂，帮助内脏器官的正常运动。
但当积聚的液体量超过正常范围，且持续时间较长，则称为腹水。
腹水的成因复杂多样，可以是各种疾病的结果，如肝硬化、心力衰竭、肾脏疾病等。
难治性腹水则是一种特殊类型的腹水，指的是无论经过常规治疗或手术措施，腹水无法得到有效控制，并且容易反复发作的情况。
这类腹水一般是严重疾病或器质性病变所致，病情复杂，治疗难度较大。
对于患有难治性腹水的患者来说，腹水不仅给身体带来不适，还严重影响生活质量，甚至威胁生命安全。
难治性腹水治疗的困难主要源于以下几个方面：1. 疾病本身的复杂性：难治性腹水常常是由一系列的疾病引起的，如肝硬化、恶性肿瘤等。
这些疾病不仅会导致液体在腹腔中的积聚，还可能伴随有器官功能障碍、血管通透性增加等问题。
因此，在治疗难治性腹水时，要考虑到疾病本身的复杂性，采用综合治疗方案，针对性地解决不同病因所导致的问题。
2. 治疗手段的有限性：目前，治疗难治性腹水的手段较为有限，传统的药物治疗效果并不理想。
常规的利尿剂可以帮助促进液体排出，但对于顽固性腹水并不能获得良好效果。
此外，其他治疗手段如经皮穿刺引流、腹腔灌洗等也可能无法彻底根除腹水。
需进一步研究开发新的治疗方法。
3. 复发率高：难治性腹水的特点之一就是反复发作。
即使在一段时间内通过治疗有效地去除了腹水，但往往不久后又会再度积聚，给患者带来痛苦和困扰。
这主要是由于疾病本身的进展和复杂性所致，需要更加深入地寻找病因并制定针对性的治疗方案，以减少腹水的复发。
针对难治性腹水的治疗，需要制定个体化的方案，深入了解患者的具体情况和病因，尽可能找到病因所在，以达到有效的治疗效果。
对于部分患者来说，外科手术可能是治疗难治性腹水的最佳选择。
手术方法可以是经腹或腰部手术，如腹腔造瘘术或TIPS术等，以帮助减少腹水积聚、恢复机体平衡。
大量排放腹水治疗肝硬化难治性腹水20例临床分析
杂 志 ，０ ９２ （ ）９ —４ ２０ ，９ ２ ：３ ９ ．
ｉ ａｒ ｄ ｇ ｔｉ ｕｎ ｔｏ ｄ ｎ ｔｉ ｏ ｌ ｎａ ｅ ｉ ａ ｔｅ ｔｗｉ ｉ— ｍｐ ｉｅ ａ ｒｃｆ ｃｉｎ ａ ｕｒｔ ｎａ ｉ ｔｋ ｎ ｐ ｉｎ ｓ ｔ ｅｒ ｓ ｎ ｉ ｈ
１０ ｇ ） 少 反应 ｆ ６ｍ ／ 缺 ｄ 无体 萤下 降 ） 在小 剂 量 利 尿剂 时 就 发 生 肝 【］ ｑ ｌ Ａ Ｓｏａ ｉ ， ｃ ｓｎＲ ， ｔ １Ｃ ｎｒ ｕ ｏ ｆ ｓｉ ｔｓ ｏ 或 ４Ａ ｅ ， ｃｌｐｏＪ Ｄｉｋｏ Ｃ ｅ ． ｏ ｔｂ ｔ ｎｏ ｃ— ｅ Ｂ Ｓ ａ ｉ ｉ ａ ｔ
等 化验 检查 确诊 ， 准 内科 治疗 反 应 不佳 ， 符合 肝硬 化 难治 少 ， 对标 均 简单 易行 ， 治疗 效果 明 显 。
性腹 水定 义 。
该 疗 法 的临床 意 义 主要是 缓 解患 者 症状 ， 降低 腹 腔 压 力 ， 改
减 ３ １ 究发现 ： ） 。研 （ １ １ ． 疗方 法 ： ２治 采用 大量 排 放腹 水加 输 注 白蛋 白方法 。病 人 取半 善肝 脏 血液 供 应 ， 少 自发性 腹 膜 炎 的发 生 等 ［ 卧位 或卧 位 ，％利 多 卡 因局麻 下经 脐 与左 侧髂 前 上棘 连 线 中外 肝硬 化 患者 胃容 量 和扩 张性 明显 降低 ，大量 排 放 腹水 后 可 增 加 ２ １ ／ ３处穿 刺排 放 腹水 。速度 以 自然 流 出或缓 慢抽 出为 宜， 每次 于 空腹 胃容 量 ， 高 胃扩张 性 ， 提 并减 轻早 饱 感 ， 增加 能 量 吸 收 ， 正 纠
４ ２
内蒙 古 中医药
大量 排 放 腹 水治 疗 肝硬 化 难 治 性 腹 水 ２ ０例 临 床 分析
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
肝硬化难治性腹水的临床特点及诊治体会
水患者 ３ 例 ， ８ 腹水呈现黄色或是黄绿色。经过检测 ， 患者 的蛋
白含量 ２０ ２５ｇ Ｌ 白细胞数 ５ ～ ０ ／ ， ．～ ． ， ， ｄ ０ １０ Ｌ 中性粒细胞 ＜ ５ ２ ％，
女３ ， Ｏ例 年龄 ３ ４岁 ～ ８ 。漏 出性腹水患者 ３ 例 ， 出性腹 ６岁 １ 渗
者身体组织的血 浆胶体渗 透压 降低 、 血容量减少 、 肾血管收缩 、 肾功能性衰竭 ， 内分泌系统 的检测 当中其远 曲小管 和集合 管 而 基本都对钠离子重吸收 ，其 Ａ Ｈ增 多也会造成排水功 能障碍 Ｄ 及稀 释性 低钠血症 、 心钠素减少 ， 导致 在治疗过程 中 出现心 钠
葡萄 糖 ＜ ４ Ｌ 淀 粉酶 ＜ １ＵＬ， 酸浓 度低 于 ３ Ｌ １０ｍ ， ７ ／ 乳 ３ｍ
（ 平均约 １． ｍｇ Ｌ ，Ｈ为 （ ． ４２ ， ）ｐ ｄ ７４ ４±００ ） ． ，血 一腹水 ｐ ６ Ｈ梯度
（．１ ． ） ０ ±００ 。 ０ ６
１ 治疗方 法 ． ２
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肝 硬化 难 治 性腹 水 的 临床 特 点及 诊治 体 会
常 丽
（ 阳县人 民医院， 濮 河南 濮阳 ４ ７ ０ ５ ０ ０）
【 要】 目的 总结肝硬化难治性腹 水的临床特 点及诊 治 摘
效果 。方法 回顾性分析我 院 ２ ０ ０ ８年 ３月一２ １ 年 ４月间收 Ｏ１
低钠血症等 ， 临床治疗较为 困难 ， 且病死率较高 ， 治疗 的过程 在
中需要针对患者的不 同情况选择不同的治疗方法 。 本文对我 院
肝硬化顽固性腹水的研究进展
肝硬化顽固性腹水的研究进展肝硬化顽固性腹水是指在行过量盐水排液后腹水复发或每日排液量超过1升的腹水。
这种疾病会给患者带来痛苦，会使患者的生活质量受到极大的影响，也很难治疗。
因此，医学界一直在寻找有效的治疗方法。
最近几年，对肝硬化顽固性腹水的研究不断深入，一些新的治疗方法也不断涌现，进展十分迅速。
一种比较常见的治疗方法是药物治疗。
当前，被广泛采用的治疗药物主要是曲普利（an ACE inhibitor）和扎普利龙（an angiotensin-II receptor blocker），这两种药物都是用于降血压的药物，但研究证明它们对顽固性腹水的治疗效果也很好。
曲普利的作用机制是拮抗ACE，使血管扩张，促进尿钠排泄；扎普利龙主要是拮抗血管紧张素II的受体，在降低肝阻力的同时也可降低胃肠道静脉压力和抑制肾素-血管紧张素系统的过度激活。
这两种药物不仅可以有效地控制腹水增加的速度，而且还可以减少腹水的生成。
还有一种比较新的治疗方法是经皮肝内胆管造影和胆道支架置入。
该方法是先在肝内造一条通道，然后通过该通道将胆管支架置入到胆管中，以改善患者的胆汁淤积，从而减少肝内压力，进而减少腹水。
与传统的治疗方法相比，这种治疗方法优势明显，因为它不仅可以减少腹水的生成，还可以同时改善患者的肝功和减轻其肝病的症状。
此外，还有一种新的治疗方法是经皮肝内门体系统切开术。
该方法是通过肝皮切口将针导在扩张并可触及的肝门静脉、肝动脉和肝静脉上方和下方，将导管在动脉和静脉交界处植入，然后将一定量物质注射入动脉和静脉的交界处，以缩窄静脉并增加动脉血流，并可以通过第二个导管进行压力传感器置入，从而实现可持续的血流调节，从而达到缓解胃肠道静脉高压症及减少腹水的目的。
虽然这种方法的疗效和安全性需要进一步的观察和研究，但是它提供了一种新的方法，可以对腹水患者进行有效的治疗。
总结来看，通过上述几种不同的治疗方法，肝硬化顽固性腹水的疗效进一步得到了提高，并且出现了一些新的、有效的治疗方案。
调肝方治疗难治性肝硬化腹水38例
表 ２ ２组治疗前后肝功能变化
２１ 治疗方法 ．
２组 根 据病 情 ， 可予 能量 合 剂 、 生 维
素 ｃ等保肝 药 ， 尿 、 充 白蛋 白等 基 础 治 疗 。治 疗 利 补 组加 服调 肝 方 ， 成 为 茯 苓 ２ ｇ 泽 泻 、 皮 、 组 ０， 青 当归 各 ９ ， 陈 、 金 、 参 各 １ｇ 生 白术 、 手 、 鳖 甲 （ ｇ茵 郁 丹 ２， 佛 炙 先 煎 ） 败酱 草各 １ｇ生薏 苡 仁 ３ｇ 日 １ ， 火 水 煎 ２ 、 ５， ０， 剂 文 次 ， 次 ４ ｒｉ， 取 汁 ４０ ｌ分早 晚 ２次温 服 。均 ２ 每 ０ ｎ共 ａ ０ｍ ， 周为 １ 疗程 。 个 ２２ 观察 指标 ． ２组 治疗 前后 分 别 观察 临床 症状 、 腹
（ 坍 ） 总 胆 红 素 （ ＢＩ 、 蛋 白 （ Ｌ 、 蛋 白 Ａ 、 Ｔ ｉ） 白 Ａ Ｂ） 球
（Ｌ ） Ｇ Ｂ 的变化 情况 。
３５ 组治疗前后腹水变化情况 治疗前 ２ ． ２ 组均为大量 腹水 ， 治疗后治疗组 ２ ４例腹水消失 ， 中量腹水 １ 例 ， １ 无变 化者 ３例 ； 对照组 ８例腹水 消失 ， 中量腹 水 １ ， 变化 ０例 无
．
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州
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，
一
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对照组 如
５１ ３＿ ０ ２ ３ ＋４ ２
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８ ． ＿２ ０ ３ ． ７ ＿３ １ ４ ２ ＋５ １ ８ ７ ＋ ０ ０ １ ＋ ． ３ ４ ． ６－ ６ ５ ９
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圳
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一
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两种不同方法治疗肝硬化难治性腹水临床疗效比较
两种不同方法治疗肝硬化难治性腹水临床疗效比较摘要目的比较中心静脉导管腹水引流与腹腔穿刺抽水治疗肝硬化腹水的疗效。
方法69例肝硬化腹水患者，随机分为引流组（41例，使用中心静脉导管腹水引流）和抽水组（28例，进行腹腔穿刺抽水）。
对比两组疗效。
结果引流组腹水消失时间为（4.8±1.6）d，抽水组腹水消失时间为（8.4±3.0）d，引流组腹水消失时间明显短于抽水组，差异具有统计学意义（t=-6.467，P＜0.05）。
引流组并发症发生率为9.8%，低于抽水组的32.1%，差异具有统计学意义（χ2=5.453，P＜0.05）。
结论使用中心静脉导管腹水引流疗效显著，腹水消失快，病程缩短，并发症少，值得临床广泛推广使用。
关键词腹水引流；腹腔穿刺；肝硬化；腹水肝硬化失代偿期出现门脉高压症后可引起腹水。
失代偿期患者75%以上有腹水出现，腹水是肝硬化患者最突出的临床表现。
针对腹水患者除利尿、补充白蛋白等治疗方法外，还有腹腔穿刺术间断抽水治疗。
近年来采用中心静脉导管进行持续腹水引流的临床应用逐渐增多，该项技术对胸水治疗的报道较多，但对腹水治疗的报道相对较少。
本研究比较中心静脉导管腹水引流与腹腔穿刺抽水治疗肝硬化腹水的疗效，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择本院2011年1月～2016年1月69例肝硬化腹水患者，随机分为引流组（41例）和抽水组（28例）。
其中引流组男31例、女10例，平均年龄（55.5±10.2）岁，乙肝肝硬化32例、丙肝肝硬化9例。
抽水组男20例、女8例，平均年龄（56.3±9.4 ）岁，乙肝肝硬化23例、丙肝肝硬化5例。
两组患者腹水量均为中至大量。
排除因肾功能异常、心力衰竭、营养不良、结核病等易导致腹水的疾病的患者。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1. 2 方法引流组：使用中心静脉导管腹水引流。
无菌情况下将一次性中心静脉导管置入腹腔，接一次性引流袋即可。
肝硬化难治性腹水治疗现状
肝硬 化鼹 水 系 由于 门静 脉 系统 两端 毛纽血 管床 内 、 外静 水 压梯度 与膨 胀 压 梯度 不 平衡 ， 驱使 淋 巴液漏八 腹腔 所致 ， 这是 腹 水形 成 的基本 原 囡 ， 即局 部 因素 ； 硬化 门 脉 高 压 所致 的全 身 血 流动 力 肝 学 变化 ， 激括 交感 神经 系统 、 肾素 一血管 紧张索 一醛 固酮 系统 引起 肾功 能 异 常 ， 终 导 致 钠 、 最 水漕 留与 高动 力循环 ， 是促进 、 这 维持 及 加重 腹 水 的因 素 ． 垒身 因素 。随 着 肝 病进 展 局 部 因 素 与 全 身 即 因素相互 联 系 、 互作 用 ， 相 形成 恶性循 环 ， 成为 难 治 性膜 水 。Ｒ 虽 占肝 硬 化 腹 水 的 ５—１ ％ ． 而 Ａ ０ 但 其预后 极差 。据报 道 ， 个月 内病 死率 为 ５ ％， ２ 月达 ７ ％， 六 ０ １个 ５ 如果 对 Ｒ 积 极 进 行 综台 防 浩 ， Ａ 能 够 明显 延长 患者生 存期 并 提高其 生 括质 量 。有 关 Ｒ 治疗 可从 以下几 个方 面 考 虑 。 Ａ
进 行治 疗。
三 利尿 剂 治 疗
（ ）安体舒 通 和 速尿 ： 者为 临床 上 常 用 的利 尿 剂 。 目前 认 为 联 台 使 用 可 相互 增 加 利尿 作 一 两
用， 减少 电解 质 紊乱 的发生 。用 法 ： 始 速 尿 ４ ｍｇ／ 开 ０ ｄ和 安 体 舒 通 １ ０ ／ ， ０ ｍｇ ｄ ４—５天 后 如疗 效 欠 佳， 可按 上述 比例分 别逐 渐增至 １ ０ ／ ６ ｍｇ ｄ和 ４ ０ ／ （ 种 比例 可保 持 血钾 水 平 正 常 ） ０ ｍｇ ｄ 这 。对 此 疗 法 仍无反 应者 应 视为 利尿 剂抵抗性 腹 水 需改 用其 它 方法 治 疗 。 ， （ ）丁 尿胺 和托 拉噻 眯 ： 属撵 利 尿 剂 。前 者 排 钠 与 速 尿 相 似 ， 副 作用 相对 较 少 。后 者 半 二 均 但
难治性肝硬化腹水治疗
浅议难治性肝硬化腹水的治疗[摘要]肝硬化失代偿期顽固件腹水是常见的严重并发症，发生机制较复杂，影响患者预后，正确有效的腹水治疗很重要，本文对目前治疗现状作一概述。
[关键词]肝硬化；腹水；内科治疗；利尿药；扩容疗法难治性肝硬化腹水（refraetory ascites，ra）是肝硬化晚期的并发症，一旦发生，约50％患者1年内死亡。
1难治性腹水的定义难治性腹水是指限制钠摄入和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）治疗无效的腹水，或行腹腔穿刺术放腹水后，很快复发。
难治性肝硬化腹水分两个亚型。
（1）利尿剂抵抗性腹水：限钠和足量利尿剂治疗无效（食用氯化钠小于3g/d，足量利尿剂是指安体舒通400mg/d和呋塞米160mg/d）。
（2）利尿剂难治性腹水：利尿剂应用中引起肝性脑病、肾功能衰竭（血清肌酐>170µmol/l），电解质紊乱（血钾>6.0mmol/l或血钠小于120mmol/l）从而限制有效剂量的应用，使腹水难以控制。
2难治性腹水的形成机制难治性肝硬化腹水的发生机制较为复杂，目前多数学者认为与下列因素有关：肝脏灭活作用减弱、肾素一血管紧张素一醛固酮系统（raas）活性增加，肾血管收缩，肾脏血流灌注不足，抗利尿激素（adh）和雌激素增多，激肽释放酶一激肽系统释放的胰激肽（赖氨酰缓激肽、血管舒张素）减少、前列腺素（pg）、心房利钠多肽（anp）减少等体液性物质的形成和灭活异常有关。
内毒素血症亦是助长腹水漏出和顽固不消的原因之一。
3难治性腹水的治疗3.1一般治疗（1）休息和补充热量。
难治性肝硬化腹水应以卧床休息为主，卧位时raas系统活性较低，有利于腹水消退。
饮食应进食高热量易消化食物，严格限钠、限水，保证日热量在8370kj以上，以碳水化合物为主，对于低蛋白血症者应补充蛋白质和维生素。
（2）限制钠盐和水。
限制钠盐标准以钠摄入与尿钠排出平衡为宜。
入水量1000ml/d以内为宜，一般情况下应控制在500ml以内。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
肝硬化难治性腹水的规范化治疗
多学科综合治疗
针对患者的具体情况，采取多学科综 合治疗的方法，有助于提高治疗效果 和生活质量。
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分类
根据病因和病理生理机制，肝硬化难治性腹水可分为门静脉高压型、低钠血症 型、肾功能不全型和混合型。
病因与病理生理
病因
肝硬化难治性腹水的主要病因是肝功能减退和门静脉高压，导致体液潴留和腹水 形成。其他病因包括感染、药物、酒精等。
病理生理
肝硬化时，肝脏对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，导致钠水潴留。同时， 门静脉高压使内脏血管扩张，血浆渗透压降低，促使水分从血管内渗透至腹腔。
患者年龄越大，基础疾病越多，预后越差 。
治疗进展与新药研发
利尿剂
目前临床上仍以利尿剂为主要 治疗药物，但长期使用利尿剂 容易导致电解质紊乱和肾功能
损害。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水患者，腹腔穿刺 引流是快速缓解症状的方法， 但需注意并发症的发生。
药物治疗
近年来，针对肝硬化难治性腹 水的药物治疗研究不断取得进 展，如新型利尿剂、血管活性 药物等。
足够的蛋白质和Βιβλιοθήκη 生素。避免过度劳累肝硬化患者应避免过度劳累， 注意休息，以免加重肝脏负担
。
预防感染
肝硬化患者应加强免疫力，预 防感染，以免引起腹水。
护理要点
观察病情
调整饮食
保持良好心态
密切观察患者的病情变 化，如出现腹水症状应
及时就医。
根据患者的病情和医生 的建议，调整饮食结构，
保证营养摄入。
肝硬化患者应保持积极 乐观的心态，增强战胜
疾病的信心。
配合治疗
肝硬化患者应积极配合 医生的治疗方案，按时
服药，定期复查。
肝硬化难治性腹水临床特点预后论文
肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析【摘要】目的探讨肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析。
方法 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，常规对症处理基础上，给予大量放腹水，静脉滴注白蛋白、右旋糖酐等治疗，对其临床资料进行回顾性分析。
结果 38例患者中，32例显效、5例有效、1例无效，总有效率为97.4%。
结论对于肝硬化难治性腹水患者，需要根据具体病情，选取合适的治疗方法，同时做好并发症的防治工作，才能降低死亡率。
【关键词】肝硬化；难治性腹水；临床特点；并发症肝硬化难治性腹水属于肝硬化失代偿向晚期转化的临床症状，患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感，甚至应用利尿剂时，还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。
所以，对于肝硬化难治性腹水的治疗过程中，需要针对患者的不同情况，选择相应的治疗方法，才可以提高临床疗效，降低死亡率[2]。
本研究中，2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，根据患者的具体情况，给予相应的处理，确定了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，其中男22例，女16例，年龄33.5～66.5岁，其中包括17例漏出性腹水患者和21例渗出性腹水患者。
所有患者入院时均有不同程度的消化道出血、肝性脑病、心肺功能障碍等，根据child-pugh分级标准，b级25例，c级13例，符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[3]，均确诊为肝硬化难治性腹水。
1.2 肝硬化难治性腹水诊断标准对利尿剂产生抵抗作用，即使使用最高剂量利尿剂，体重没有明显变化，每天尿钠排出量50%。
③无效：24 h尿量≤600 ml，b超显示腹水没有减少，甚至增加。
总有效率=显效+有效。
2 结果38例患者中，32例显效，5例有效，1例无效，总有效率为97.4%。
肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理
肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理摘要】目的探讨腹腔置管引流肝硬化难治性腹水的护理体会。
方法应用深静脉穿刺针进行腹腔置管引流腹水。
结果经过对31例肝硬化难治性腹水患者治疗的观察，疗效良好，感染机会及并发症少。
结论此方法操作简便，避免反复穿刺，患者痛苦小，值得在临床上推广。
【关键词】腹腔置管；引流；难治性腹水；护理[中图分类号] R714.22+3 [文献标识码] A [文章编号]1672-5018（2016）04-080-01 肝硬化（hepatic cirrhosis）是临床常见的慢性、进行性肝病，由一种或多种病因长期、反复作用而导致的弥漫性肝损害。
病理上有肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、假小叶形成等特点。
腹水是肝硬化最常见的并发症，肝硬化患者初次诊断后10年内腹水发生率超过50 %，腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功能不全，并发腹水的患者，其3年生存率不足5 0 %，难治性腹水1年病死率超过50 %【1】。
根据美国肝病学会（AASLD）公布的第4版成人肝硬化腹水诊疗指南【2】，其中难治性腹水又称顽固性腹水，是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg /d，呋噻米160 mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。
并且指南推荐系列的治疗性腹腔放液是难治性腹水患者的一个治疗选择。
但反复腹腔穿刺不仅增加穿刺风险，而且加重病人的痛苦，而且易造成腹腔感染，水电解质紊乱，从而诱发自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症。
我科应用单腔中心静脉导管行腹腔置管引流治疗31例肝硬化顽固性腹水患者，患者无明显不适感，操作方便，感染机会及并发症少，现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组肝硬化难治性腹水31 例，其中男22例，女9例，年龄35岁～77岁，平均年龄64岁，病程2～7年。
25例置管持续引流前均有明显呼吸困难或腹胀等不适。
1.2物品准备消毒用2%碘酊、75%酒精、棉签、无菌手套、收集标本的试管、中心静脉导管1套、肝素帽、无菌透明敷贴、一次性引流袋以及利多卡因、肾上腺素、阿托品、氧气等抢救药品和物品。
难治性腹水的管理
难治性腹水的管理措施腹水是肝硬化的常见并发症，其形成原因复杂，主要系肝硬化门静脉高压致高动力循环使动脉有效血容量下降，随后激活了某些神经体液因素，造成功能性肾脏异常和水钠潴留，引起腹水。
难治性腹水（Refractory Ascite）约占肝硬化腹水的5%-10%，是临床治疗棘手的问题之一，易出现各种并发症，预后极差。
难治性腹水的定义难治性腹水定义为“腹水治疗后不能消退或治疗后早期复发而不能通过药物治疗有效预防”。
它分为利尿剂抵抗性腹水(Diuretic Resistant Ascites)和利尿剂不耐受性腹水(Diuretic Intolerant Ascites)两种亚型。
利尿剂抵抗性腹水：因为对限钠和利尿剂无应答，腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗有效预防；强化利尿剂治疗(螺内酯400 mg／d和呋塞米1 60 mg／d)至少1周，同时限钠<90mmol／d，平均体重下降<0．8 kg超过4天，并且尿钠<摄钠；首次治疗后腹水消退，但4周内再次出现2或3级腹水。
利尿剂不耐受性腹水：因为利尿剂诱导并发症发生，限制了有效的利尿剂剂量使用，腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗有效预防。
利尿剂诱导的并发症包括肝性脑病、肾损害、低钠血症、低钾血症、高钾血症。
利尿剂诱导的肝性脑病是指在排除其他诱因下出现的脑病；肾损害是指对治疗应答的腹水患者血肌酐升高>1 00％至血肌酐>2 mg／dL(177 mmol／L)；低钠血症是指血清钠下降>1 0 mmol／L至血清钠<1 25 mmol／L：低钾或高钾血症是指相应措施下，血钾<3 mmol／L或>6 mmol／L。
1、大量穿刺放液大量数据表明，重复大量腹腔穿刺放腹水（Large-volume Paracentesis LVP）是治疗顽固性腹水的一种安全有效的方法。
Gine等研究指出，与单纯使用利尿剂相比，虽然LVP有穿刺后继发感染风险，但是其发生低钠血症、肝性脑病和肾功能不全的风险明显降低。
一例肝硬化难治性腹水患者的护理
腹水借蠕动泵 的动力经导管 循环，腹水超 滤浓缩的部分 经另一侧输回 腹腔，而水及 小分子物质通 过导管排入废 弃液容器内。
腹水超滤浓缩回输治疗
6结束治疗：关闭泵Ⅰ和泵Ⅱ，拔除腹腔穿刺针，穿 刺部位覆盖消毒纱布并给予腹带包裹。
腹水超滤浓缩回输治疗
优点：
➢ 减轻大量腹水对肾血管的压迫，提高肾小球滤过 率，增加对利尿剂的敏感性。
给予氧气吸入，安慰患者减轻心理负担 密切观察病情变化，监测生命体征，准确记 录出入量，判断患者的出血流量
遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔二囊管压迫止血。冰盐水洗胃等
做好记录，加强巡视和交接班
“体液过多”护理措 施归纳
体液过多的护理措施
①卧床休息。②告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便、避免腹内压骤增。③限制钠的摄入。④ 遵医嘱使用利尿药。⑤密切观察腹水消长的情况， 准确记录出入量。监测血电解质的变化，防止肝性 脑病和功能性肾衰竭的发生。⑥预防感染。⑦协助 医生做好腹腔穿刺放腹水的护理。
代偿期 —— 症状轻，缺乏特异性
乏力、食欲减退、消化不良、腹胀、上腹部不 适、右上腹隐痛等。症状呈间歇性。
肝硬化的临床表现
失代偿期 ——症状显著
1.肝功能减退 全身症状：消瘦、乏力、肝病面 容、不规则发热 消化道症状;食欲不振、恶心、 厌油 黄疸 贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻 出血、皮肤瘀斑 内分泌紊乱:女性月经失调、男 性乳房发育。蜘蛛痣、肝掌。
双上肢颤抖，双下肢肿，尿少，舌红，苔 白，脉弦。
病例回顾
➢ 病史：
患者5年前出现腹胀乏力，查腹部超声显示“肝硬化”， 当时未系统诊治。后因腹胀症状加重住院治疗，查病毒、免 疫学相关化验，均未发现明显异常，因患者治疗银屑病口服 多种药物，考虑药物性肝硬化。3年前因上消化道出血，先 后两次行胃镜套扎治疗。2年前患者因腹胀、尿少在我院住 院治疗。入院前2周患者腹胀加重，伴有乏力、尿少，自服 利尿药未见明显效果，门诊以肝硬化收入院。
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肝硬化腹水的治疗--酒精性
• 酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关， 应戒酒
• 戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的 明显改善
• 酒精性肝病腹水的患者，治疗后腹水可 以明显消退或对药物反应更敏感
腹水的治疗-非酒精性
• 非酒精性肝病的腹水不易逆转 • 当有腹水出现时，这类患者最好列入等
待肝移植的名单中
• 可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大 出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,预后极差 • 1年内的死亡率超过50%
• 90%的腹水患者对治疗有良好反应,另约10%的 腹水患者,对利尿剂治疗无反应,需进行大量腹 腔穿剌抽腹水及肝移植
肝硬化腹水的发生机制-1
• 肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚 • 充盈不足学说(underfill theory)认为门 静脉高压时，门脉淤血，有效循环血容 量下降，继而激活肾素—血管紧张素— 醛固酮系统(RAAS)，导致肾钠和水潴留， 出现腹水。但肝硬化患者为高动力循环 状态，并非血容量减少
• 指南提到可用静脉注射速尿80 mg,通过测 定尿钠来区分对利尿剂抵抗还是对利尿剂 敏感 • 8 h尿钠< 50 mmol：对利尿剂抵抗 • 8 h尿钠> 50 mmol：对利尿剂敏感 • 该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间 • 门诊腹水病人应1周随访1次
难治性腹水的特点
• 常常腹水量大 • 症状明显 • 常伴有稀释性低钠血症 • 肾功能不全 • 对多种利尿剂不敏感
Hepatology, 2004,9(3):841-856
肝硬化腹水
• 在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因 • 所有的腹水患者中，约有85％为肝硬化所致 • 腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种 • 大约有50％的代偿期肝硬化患者10年之内会发 生腹水
• 腹水的发生是肝病进程中的一个重要里程碑， 因为有腹水者病死率明显升高
腹水的治疗-放腹水
• 腹水张力大者，可先进行治疗性腹腔穿刺术， 随后限钠和口服利尿药 • 单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后 补充胶体液 • 如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白 (每放腹水1L，补白蛋白8-10g) • 如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用 利尿剂和限钠 • 多次反复放腹水不作为一线治疗
难治性肝硬化腹水
肝硬化腹水
• 在正常情况下,腹腔内约有50 ml的液体, 对肠蠕动起润滑作用 • 若腹腔液体量超过200 ml时称为腹水,它
是肝硬化患者最突出的表现之一
肝硬化腹水生成的条件
• 门脉压力增高：门脉压超过300mmH2O,腹腔内脏静水压 高，组织液回吸收减少而漏入腹腔 • 低血清蛋白：血清白蛋白<30g/L时胶体渗透压降低，血 液成分外渗 • 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻，淋巴液生成可达711L(正常1-3Ｌ）超过胸导管的引流能力而渗出 • 继发性醛固酮增多及血管升压素增多：肾重吸收钠水↑ • 有效循环血量不足：致交感神经兴奋，前列腺素、心房
腹水的治疗-利尿剂剂量
• 利尿剂每3-5天增加一次（螺内酯100mg:呋噻 米40mg比例) • 最大量螺内酯400 mg／d，呋噻米160mg／d • 利尿速度不宜过快，若超过水肿或腹水回吸收 速度，则血浆容量将继续减少，以致出现肾前 性氮质血症和利尿剂引起的其他并发症 • 不伴水肿的腹水患者，体重减轻以＜0.5kg／d 为宜，而伴水肿者则可放宽至1kg／d
腹水实验室检查
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选用
检查项目
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肝硬化腹水的发生机制-2
• 泛溢学说(overfill theory)则认为腹水发 生之前已存在肾钠潴留，以致过多液体 “泛溢”形成腹水。实验还证明，在腹 水形成前已经存在RAAS激活，而以高 动力循环为基础的“泛溢”学说，理应 是抑制RAAS活性和交感神经的缩血管 反应 • 因此这两种学说似乎都难以圆满解释腹 水的发生机制
• 美国肝病学会收集1996-2002年 1867篇文章包括发表的 411篇文章写成指南要点，文章列出的参考文献110篇 • 本推荐意见所基于的证据分级 • I 级 随机对照临床试验 • II-1级 有对照但非随机临床试验 • II-2级 队列研究或病例对照研究 • II-3级 不同时间的病例系列分析，为非对照试验研究 • III 级 受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究
肝硬化腹水的发生机制-3
• 周围血管扩张学说认为:肝硬化早期血管 活性物质在肝内灭活减少或生成增加， 使周围血管扩张，以致“充盈不足”， 而随着病情发展，RAAS激活进而促使 肾钠潴留、血容量增加，以致“泛溢” • 但有关腹水的发生机制还有待深入研究
2004年美国肝病学会
关于肝硬化腹水的治疗指南要点
腹水的治疗-肝移植
• 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗 • 肝炎肝硬化肝移植的适应症： • 出现一个或多个门脉高压或肝功衰竭的并 发症 • 实验室白蛋白≤25g/L, PT超过正常对照5秒 以上，总胆红素≥50-100mg/L
难治性腹水的定义
• 难治性腹水亦称顽固性腹水 (refractoryascites)是指药物治疗后腹水 消退不满意,亦即限钠和大剂量利尿剂(螺内 脂400mg/d ,呋噻米160mg/d)治疗无效者 • 治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发
• 而不是仅依靠药物治疗
腹水的治疗_一般治疗
• 一线治疗：限钠和利尿 • 限钠标准：钠的摄入控制在88mmol/d或 2000mg/d • 限水标准：一般不限制水的摄入，限水的 标准是，血钠＜120-125mmol/L，且严格 限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者
中华肝脏病杂志2004，12（9）：572-573
腹水的诊断-病因
• 腹部超声--对确定腹水具有肯定价值 • 腹水病因诊断--可根据漏出性或渗出性加 以推断 • “中间型”腹水，对病因诊断有困难 • 中间型腹水常见于长期持续存在的腹水 或反复应用利尿剂的腹水
腹水的诊断-实验室
• 常规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白 • 血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascites albumin gradient，SAAG)-将腹水分为门脉 高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白 • SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白 (g/dl) • SAAG≥1.1g/dl- 门脉高压性 , 反之 - 非门脉高压 性腹水 • SAAG是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水 的最有效的化验检查，其准确率高达97％
常规
可选用 偶而应用
细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白
在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G 染色 细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素
没有用
pH、 乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖
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肝硬化腹水的病因
• • • • • • 慢性乙型或丙型肝炎 酒精性 寄生虫性（血吸虫、华枝睾吸虫等）肝前性 胆汁性（原发性和继发性） 心源性（淤血肝） 代谢和遗传性（Wilson’s病，a1抗胰蛋白酶缺陷等）
• 药物性
• 原因不明（特发性） • 布加综合征（Budd-Chiari syndrome,BCS） 肝后性门静脉高压
腹水的治疗-利尿剂选择
• • • • 轻度腹水：单用螺内酯100-150 mg／d， 中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米 联合用药疗效不理想者: 如尿钾高 ( ＞ 40 mmol ／ L) 而尿钠低，则增加 螺内酯剂量 • 如尿钾、尿钠低(＜20mmol／L)，则增加呋噻 米剂量 • 如尿钠高(＞80mmol／L)则不应继续低钠饮食
SAAG与 Child-pugh评分
• 患者入院当天采集空腹静脉血,腹腔诊断性穿刺 抽取腹水送检 • SAAG(g/L) = 血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g/L) • Child-Pugh 改良计分法进行A、B、C 分级, 各 有31例(47.69%)、22例(33.85%) 12例(18.46 %), 各组之间性别.年龄.病程无显著差异 • A、B、C 三组SAAG 分别为(14.86±0.25)g/L、 (18.47±1.32)g/L和(24.98±2.50)g/L • SAAG随Child-Pugh 肝功能评分的增加逐渐增 高,三组之间存在显著性差异,进一步分析各组间 均存在显著性差异, P < 0.05
利尿剂治疗失败的判断
• 利尿剂使用出现体重降低很少或无降低 • 尿钠的排出＜78mmol/d 或
• 伴发有意义的并发症，如肝性脑病，血
清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／DL）， 血钠＜120mmol/L或血钾＞6.0 mmol/L
难治性腹水的治疗-限钠
• 限制钠盐摄入 钠盐的摄入量应控制在 50mmol/d或500-800 mg/d(氯化钠1.2-2.0g) • 限钠饮食,可以使10%~15%的患者腹水消退 • 在肝硬化患者中,慢性低钠血症很常见, 但患者 很少因此而死亡 • 过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症 • 只有当血钠＜120-l25mmol/L时，才需要补充 高张钠
难治性腹水的治疗-2
• 经过严格限制钠盐和应用利尿剂后 • 体重仍不断增加者,应限制水摄入,每日在 1 000 ml之内为宜.每克钠能潴留200ml水， 所以限钠比限水更重要
难治性腹水的治疗- 限钠与否
• 主张不要限钠的理由: • (1)低钠会激活RAAS系统,纠正低钠可以抑制 RAAS; • (2)肝硬化腹水的低钠由于限钠和利尿所致,并非 稀释性; • (3)限钠可以导致血浆渗透压下降,不利于腹水吸 收,并可能加重电解质紊乱,肝性脑病等的发生. • 因此不必限钠，还可适当补充一些高张钠