伤口评估与记录

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MEASURE原则
一、伤口分类： 1.按颜色分类(三色法RYB) 作为伤口分类的一种方法，可直接评 估开放伤口的表面状况,形容伤口时可使用单一的颜色或是同时
合并有两种或三种颜色。
• 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织且鲜亮、坚实、
呈圆卵石外观。
• 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，由渗液中堆 积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，在慢性伤口中常见。
• 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂。焦痂：黑色坏死 组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
2.以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口 • 急性伤口 ①指愈合过程符合经典的创伤修复时间
②能自愈的伤口
③能快速正常的愈合
④愈合起于止血阶段
⑤主要是手术切口、创伤后的清洁伤口
• 慢性伤口 ①愈合时限延长的伤口 ②需借助外力才能愈合的伤口
伤口评估与记录
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
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伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
• 再评估的频率为1-2周/次
7、E:Edge(伤口边缘）
• 提供愈合的生长信息 • 伤口边缘不能附着于伤口床提示有窦道或者潜行 • 伤口边缘红肿提示伤口处于感染或炎症期 • 伤口边缘皮肤发白提示伤口渗液管理欠佳
伤口的记录
潜行 或 窦道 渗液
部位
面积
渗
颜色
气味
疼痛
再次衷心感谢您的聆听
1.M:Measure测量（五种常用测量方法） • 最大长宽法 • 钟表法
• 复合法
• 照片法
• 循迹法
最大长宽法
面积计算：长X宽X深
深度：用探针或棉签插入伤口最深处获得
单位：厘米（cm）
钟表法 方法：头部为12点，脚部为6点，测量12点 到6点的最大长度为长，测量9点到3点最大
长度为宽
面积计算:长X宽X深
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
复合法 方法：最大长宽法和钟表法相结合，测量伤口的最大长宽同时记录 相应的钟位，下次测量可以再同一钟表方向进行。
特点：增强了两次评估之间的可比性，最大长宽法和钟表Байду номын сангаас均为线
性测量，仅能作为伤口面积的估算。
+
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色
组织、25%的黑色坏死。
三、瘘管、潜行及窦道的区别 • 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的 通道称瘘管。用顺时针方向表示所在伤口的位置。
• 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙
的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。
特点：在伤口评估中比较变得直观、简便，
描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误
差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于
科研。
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？
一致性是关键
2、E:Exudate(渗出物) 观察渗出液： • 质的形态
• 量的评估
• 颜色的划分
质的形态 浆液性的：清澈或淡黄色
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
→
血清及血性的：淡红色
→
血状的：血红色 →
浆液性及脓性的：白色或者乳白色
量的评估 Falange于2000年提出一套计分方式 0分=无渗出物
1分=少量渗出物（敷料可一周才换一次)
2分=中量渗出物（敷料2-3天才换一次）
3分=大量渗出物（敷料每天更换一次）
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质
• 第二期伤口：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第一期伤口
第二期伤口
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口
呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可
能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口